Universitas Medica

Editorial

Cost-Effectiveness Analysis Applied to the Treatment of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms in a Middle-Income Country

Abstract Objective: Controversy exists regarding the best treatment option for unruptured anterior circulation aneurysms (UA); thus, we performed a long-term cost-effectiveness analysis comparing different treatment options from an economic standpoint. Methods: A decision-tree model was built based on a hypothetical cohort of 1,000 patients undergoing treatment for UA. Health outcomes and cost analysis were modeled over the projected lifetime. All treatment outcome probabilities and likelihood ratios were obtained from major natural history and outcome studies. Costs were assessed from the societal perspective of the general healthcare system in Colombia. A univariate sensitivity analysis was conducted to evaluate the impact and significance of the results. Results: Significant differences were shown in treatment cost and total effectiveness. SC had a mean treatment cost of US$2,322 and a cost-effectiveness ratio of US$2,735 (EC: US$4,650 and US$5,798). A univariate sensitivity analysis showed that the total cost-effectiveness of SC remained dominantly superior to EC. Conclusions: From an economic standpoint, results show that SC is the most cost-effective treatment alternative in a middle-income country. These results must be taken into account during the decision-making process for the treatment of intracranial aneurysms, especially in those countries where cost-effective measures are of vital importance. Nevertheless, further studies are warranted in different healthcare-system settings.

Resumen Introducción: Existe controversia alrededor del mejor tratamiento de aneurismas cerebrales no rotos. Por tanto, se realizó un análisis de costo-efectividad que comparó las alternativas de tratamiento desde un punto de vista económico. Métodos: Se construyó un modelo de árbol de decisiones basado en una cohorte hipotética. Los desenlaces y análisis de costo se modelaron con un horizonte temporal de fin de vida. Todas las probabilidades de desenlace se obtuvieron de grandes estudios previamente publicados. Los costos se evaluaron desde la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. Se realizó un análisis univariado para evaluar el impacto de los resultados. Resultados: Se encontraron diferencias significativas en el costo del tratamiento y la efectividad total. El clipaje tuvo un costo promedio de US$ 2322 y una relación de costo-efectividad de US$ 2735 (US$ 4650 y US$ 5798 para EC). El análisis univariado mostró que la costo-efectividad del clipaje fue dominantemente superior. Conclusiones: Desde un punto de vista económico, el clipaje es la alternativa más costo-efectiva en una economía de ingreso medio. Estos resultados deben ser tenidos en cuenta en el proceso de decisión, especialmente en países donde las medidas de costo-efectividad son críticas. Sin embargo, se requieren estudios adicionales en diferentes sistemas de salud mundial.

p16INK4a/ki-67 Dual Immunostaining in Liquid-Based Vaginal Citology. Pilot Proof of Diagnostic Complement

Resumen Objetivo: Introducir la prueba de desregulación del ciclo celular p16 y ki-67 como complemento en el estudio de la evolución de las lesiones reportadas con atipia escamosa (ASC-US, LSIL y HSIL) en extendidos citológicos, dada su capacidad como marcador de progresión de lesiones precancerosas a cáncer; se compara con patrón de referencia. Métodos: Se ejecutó un estudio observacional analítico de corte transversal en una población a la que se le realizó citología en base líquida. A las citologías positivas se les aplicó adicionalmente inmunocitoquímica, cepillado endocervical, colposcopia y biopsia. Resultados: De las 51 citologías estudiadas, 35 (68,6 %) se clasificaron como negativas y 16 (31,3 %) con atipia: ASCU-US (n = 8), LSIL (n = 7) y HSIL (n = 1). De estos 16 casos, la prueba de inmunocitoquímica fue positiva para 3 de los 7 LSIL y para el caso identificado como HSIL. Los 8 casos reportados como ASC-US fueron negativos para biomarcadores. Conclusión: El presente estudio piloto realizado a 51 muestras detectó 4 de ellas con un ciclo celular desregulado, mediante inmunorreactividad a la doble tinción de p16/ki-67; 3 citologías habían mostrado LSIL y una HSIL. Los biomarcadores son un complemento útil en el tamizaje para el control de cáncer de cuello uterino, específicos para lesiones en progresión a malignidad, que se deben promover en nuestro país.

Abstract Objective: Apply in a pilot study tests that show the deregulation of the cell cycle and therefore the progression to cancer, as is the case of the studies with p16 and ki-67; as a complement in the study of the evolution of the lesions reported as squamous atypia (ASC-US, LSIL, and HSIL) in cytological outlines. Methods: An observational analytical study was carried out with liquid-based cytology, which was supplemented with immunocytochemistry, biopsy, endocervical brushing and colposcopy in positive cases. Results: Of the 51 Pap smears studied, 35 (68.6%) were classified as negative and 16 (31.3%) with atypia, which were classified as: ASCU-US (n=8); LSIL (n=7) and HSIL (n=1). Among those 16 positive cases, the immunocytochemical test was positive for 3 of the 7 LSIL and for the case reported as HSIL. The 8 cases reported as ASC-US were negative for biomarkers. Conclusion: In this study based on 51 patients, four were detected with deregulated cellular cycle by immunoreactivity to dual p16/ki67; 3 cases were classified as LSIL and one case as HSIL. Biomarkers are a useful complement in cervical cancer screening, mainly for lesions in progression to malignancy, which should be promoted in our country.

Characterization of Pediatric Patients Diagnosed with Post-Infectious Bronchiolitis Obliterans 2600 Meters above Sea Level

Resumen Objetivo: Caracterizar un grupo de pacientes pediátricos con diagnóstico de bronquiolitis obliterante postinfecciosa (BOPI) en un hospital universitario de Bogotá. Métodos: Se revisaron 2635 historias clínicas compatibles con BOPI, aplicando los criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Así se obtuvieron 19 casos con los cuales se desarrolló un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Resultados: La edad media de presentación de la infección respiratoria baja grave desencadenante fue de 18 meses, hospitalización promedio de 14,5 días, el 21,5 % requirió atención en la unidad de cuidado intensivo pediátrico, con ventilación mecánica en el 10 % de estos casos. El 30 % de los pacientes tuvo aislamiento microbiológico, el 10,5 % correspondió a virus sincitial respiratorio y aislamiento mixto en un 5 %. Todos los pacientes tuvieron tomografía de tórax a partir del cual se encontró un patrón en mosaico de atenuación en el 89,4 % de los casos. Conclusiones: La población de estudio fue semejante en cuanto a las características clínicas y radiológicas descritas en otras series de casos en el ámbito mundial.

Abstract Aim: To characterize a group of pediatric patients diagnosed with post-infectious bronchiolitis obliterans (PIBO) at a university hospital in Bogotá. Methods: A total of 2,635 PIBO-compatible clinical histories were reviewed. Pre-defined inclusion and exclusion criteria were applied, and 19 cases were retrieved and used to develop an observational, descriptive, and retrospective study. Results: The mean age for developing acute lower respiratory tract infection (ALRTI) was 18 months. The average hospitalization was 14.5 days, 21.5 % of patients required attention at a pediatric intensive care unit (PICU), and mechanical ventilation was applied for 10 % of these cases. A total of 30 % of the patients had microbiological isolation, 10.5 % corresponded to a respiratory syncytial virus (RSV), and 5 % corresponded to a mixed isolation (adenovirus and RSV). All patients had chest high-resolution computed tomography (HRCT) scans, which revealed a mosaic pattern of attenuation in 89.4 % of all cases. Conclusions: The sample showed clinical and radiological characteristics similar to those described in other case series worldwide.

Comparison of the Effectiveness, the Safety, and the Pharmacokinetic of Snakebites Antivenoms: Review

Resumen Introducción: Anualmente, en Colombia se informan alrededor de 5000 casos de mordedura de serpiente, que producen un cuadro clínico de envenenamiento, cuya neutralización depende de inmunoglobulinas heterólogas. Comercialmente, en el país se pueden encontrar inmunoglobulinas completas de segunda generación y faboterápicos de tercera generación; sin embargo, muchos médicos tratantes desconocen sus diferencias. Objetivo: Dar a conocer las principales características farmacocinéticas entre las diferentes generaciones de antivenenos, así como la frecuencia de reacciones adversas. Materiales y métodos: Se buscó literatura sobre el tema en diversas bases de datos, utilizando combinaciones de los descriptores y términos MeSH, en inglés y español. Se cotejaron parámetros farmacocinéticos en estudios preclínicos y los efectos adversos en estudios clínicos. Resultados: Según los estudios analizados, se encontró que las principales diferencias farmacocinéticas son consecuencia del tamaño de la fracción de la inmunoglobulina; así, los faboterápicos tienen una mayor distribución a los tejidos y una vida media más corta comparada con las inmunoglobulinas completas. En el ámbito clínico se encontraron estudios que evidenciaron de mayor a menor presentación de reacciones adversas a las inmunoglobulinas completas, seguida de los antivenenos F(ab')2 y Fab, respectivamente. Conclusión: Existen grandes diferencias farmacológicas entre las generaciones de los antivenenos antiofídicos, las cuales se exponen en este artículo como una herramienta práctica para optimizar el adecuado tratamiento en la mordedura de serpiente.

Abstract Introduction: In Colombia, around 5000 cases of snakebites are reported annually, producing a clinical poisoning whose neutralization depends on heterologous immunoglobulins. Commercially, second-generation complete immunoglobulins and third-generation fabotherapies can be found; however, their differences are unknown to many physicians. Objective: To present the main pharmacokinetic characteristics by comparing the different generations of antivenoms, as well as the frequency of side effects. Materials and Methods: A literature search was conducted in databases using a combination of descriptors and Mesh terms, in English and Spanish. Pharmacokinetic parameters were compared in preclinical studies and side effects in clinical studies. Results: From the researchers analyzed, we found that the main pharmacokinetic differences are a consequence of the size of the immunoglobulin fraction, so the fabotherapic have a greater distribution to the tissues and a shorter half-life, compared with the complete immunoglobulins. At a clinical level, studies were found that showed higher to lower presentation of side effects to complete immunoglobulins, followed by antivenoms F(ab´)2 and Fab respectively. Conclusion: There are big pharmacological differences between the generations of antivenoms, which are exposed in this document as a practical tool to optimize the adequate pharmacological treatment in snakebite.

Epigenetic Control of Epithelial-Mesenchymal Transition

Resumen El proceso de transición epitelio-mesénquima (TEM) permite que una célula epitelial, de manera temporal, adquiera un fenotipo mesenquimal como respuesta a un estímulo interno o externo. Este proceso se caracteriza por la activación y represión de genes involucrados en diferentes vías de señalización asociadas con migración, invasión, apoptosis, entre otros. En este proceso, la epigenética cumple un papel fundamental, pues comprende cuatro mecanismos: metilación de ADN, modificación covalente de histonas, ARN no codificantes (ARNnc) y complejos remodeladores de la cromatina, que regulan la expresión de un gen sin alterar su secuencia. En esta revisión de tema los autores describen los principales mecanismos epigenéticos involucrados en la regulación de la expresión de genes que se activan y reprimen a lo largo del proceso TEM.

Abstract The mesenchymal epithelial transition (MET) process allows a temporary epithelial cell to acquire a mesenchymal phenotype in response to an internal or external stimulus. This process is characterized by the activation and repression of genes involved in different signaling pathways associated with migration, invasion and apoptosis, among others. In this process epigenetics plays a fundamental role. Epigenetics comprises four mechanisms: DNA methylation, covalent modification of histones, non-coding RNAs (RNACs) and chromatin remodeling complexes, which regulate the expression of a gene without altering its sequence. In this topic review, the authors describe the main epigenetic mechanisms involved in the regulation of the expression of genes that are activated and repressed throughout the TEM process.

Difficult Conversations in Medicine: Professionalism and Humanism in the Art of Breaking Bad News

Resumen El reconocimiento de que la calidad de la comunicación médico-paciente en situaciones críticas puede tener implicaciones a largo plazo para todos los involucrados ha suscitado una reconceptualización de esta competencia y la ha reposicionado como una habilidad clínica fundamental que se puede aprender, desarrollar y medir. La habilidad para comunicar malas noticias a pacientes y familiares no se considera hoy una competencia opcional; por el contrario, subestimar su importancia ha contribuido a la percepción creciente en los últimos años de una medicina deshumanizada. Cualquier trauma al escuchar malas noticias debe relacionarse con las noticias reales y no con la manera en que se imparten. Con el fin de apoyar a médicos, estudiantes y otros profesionales de la salud que manifiestan su inseguridad y angustia al momento de afrontar estas situaciones, se han desarrollado varias estrategias educativas y protocolos que permiten consolidar la competencia del médico en esta competencia, que más que una técnica, se debe considerar un arte. Aplicar las tácticas de comunicación efectiva en combinación con los pasos sugeridos en el modelo SPIKES facilita las conversaciones difíciles propias del quehacer médico e incrementa las competencias que a este respecto debe cultivar un buen profesional, preocupado no solamente por el conocimiento, las habilidades técnicas, las decisiones oportunas, sino también interesado en humanizar el ejercicio de una profesión que guarda en sus entrañas el arte de transmitir compasión y respeto profundo por quien sufre.

Abstract The idea of medical communications were related to having “good manners” or the ability to write a medical history, however there has been a re conceptualization of this skill, and it is now considered a fundamental clinical skill that can be developed and measured. The ability to break bad news to patients and relatives is no longer considered an optional skill, on the contrary, undermining its relevance has generated a growing perception of a dehumanized medical care. In order to support doctors, students or other health professionals who undergo anguish or lack of confidence during these situations; new pedagogical strategies and protocols have been developed to strengthen the skills in this matter. Applying effective communication skills together with SPIKES protocol, can facilitate difficult conversations that are inherent to the health practice and improve abilities that all professionals must cultivate, together with knowledge, technical abilities, decision making, but also its concern to provide humanized care practices, which embody the art of compassion and respect for those who suffer.

Acute B-cell Lymphoblastic Leukemia in a Pediatric Patient: Case Report in the Pediatric Oncopediatrics Service of Hospital Universitario San Ignacio

Resumen El caso corresponde a un paciente pediátrico diagnosticado con una leucemia linfoblástica aguda (LLA) de precursores B con dos poblaciones de blastos diferentes caracterizadas mediante citometría de flujo (una población tiene un inmunofenotipo asociado a células pre-B y otra población corresponde a LLA-B común). El análisis genético en la médula ósea evidenció la presencia de t(9;22) (q34;q11) con BCR-ABL, hiperdiploidia de ADN (> 50 cromosomas) y trisomía del cromosoma 5. Dada la complejidad genética, el paciente fue monitorizado semanalmente mediante citometría de flujo con persistencia de la población tumoral correspondiente a LLA-B común hasta su eventual remisión.

Abstract This is a paediatric patient diagnosed with acute lymphoblastic leukaemia (ALL) of B precursors, with two populations of different blasts characterized by flow cytometry (one population has an immunophenotype associated with Pre-B cells and another population corresponds to B-ALL). The genetic analysis in the bone marrow reported the presence of t (9; 22) (q34; q11) with BCR-ABL, DNA hyperdiploidy (> 50 chromosomes) and trisomy of chromosome 5. Given the genetic complexity, the patient was controlled weekly by flow cytometry with persistence of the tumor population corresponding to the common ALL-B, until its final remission.

Endobronchial Cryptococcosis: Case Report and Review of the Literature

Resumen La criptococosis pulmonar con afectación endobronquial es una entidad rara tanto en pacientes inmunocompetentes como en aquellos inmunocomprometidos. Comúnmente, se manifiesta como una lesión endobronquial y los hallazgos radiológicos pueden ser confundidos con tuberculosis o neoplasias. El artículo describe un caso de criptococosis endobronquial con afectación del bronquio intermediario en un paciente inmunocompetente que consultó por disnea y hemoptisis. En la literatura sobre el tema se han documentado 28 casos adicionales de criptococosis pulmonar con afectación endobronquial.

Abstract Pulmonary cryptococcosis with endobronchial involvement is a rare entity, both in immunocompetent and immunocompromised patients. This entity most commonly manifests as an endobronchial mass lesion and radiological findings can be confused with tuberculosis or neoplasia. Herein, we report a case of endobronchial cryptococcosis involving the bronchus intermedius, in an immunocompetent patient that presented with dyspnea and hemoptysis. Review of the literature revealed 28 additional cases of pulmonary cryptococcosis with endobronchial involvement.