Revista Colombiana de Cirugía

¿Por qué los cirujanos no aplicamos las recomendaciones? El caso de los antibióticos

Chylous ascitis: Case presentation and review of pathophysiology

Se presenta un caso, manejado en la Clínica del Occidente de Bogotá, de un paciente masculino de 68 años con abdomen agudo, cuyos hallazgos en laparotomía exploratoria fueron ascitis quilosa. El sistema linfático está encargado de remover del cuerpo la pérdida de líquido del espacio intersticial, la absorción de triglicéridos en forma de quilomicrones y participa en el sistema inmune. La ascitis quilosa o quiloperitoneo, es una afección rara y poco reportada en la literatura, cuya incidencia ha aumentado por la mayor cantidad de cirugías para enfermedades neoplásicas en el tórax y abdomen que antes no se realizaban y la mayor longevidad de los pacientes en quienes se realizan. La ascitis quilosa se presenta por diferentes causas (postoperatoria, radioterapia, trauma, cáncer e idiopática, entre otras); tiene una mortalidad mayor del 20%, dada por los efectos deletéreos nutricionales e inmunológicos que produce. Su tratamiento se basa en nutrición parenteral y somatostatina.

We report the case of a 68 year old man who presented to the Clínica de Occidente, Bogotá, Colombia, with acute abdomen and in whom exploratory laparotomy revealed chylous ascitis. The lymphatic system performs the task of draining fluid from the interstitial space, the absorption of tryglicerides in the form of chylomicrons; it also is part of the immune system. Chylous ascitis is a rare clinical entity that is seldom reported in the literature. Its incidence has increased, associated with the large number of thoracic operations that are performed today for malignant lesions and also with the greater longevity of the population. Chylous ascitis results from different causes (postoperative radiotherapy, trauma, cancer, idiopathic, and other). The mortality rate in over 20%, resulting from the deleterious nutritional and immunologic effects. Treatment is based on nutritional support and the administration of somatostatin.

Surgery for damage control. Abdominal trauma score as predictive factor

El tratamiento del paciente severamente traumatizado con heridas en múltiples órganos constituye uno de los mayores y más complejos problemas a los que se enfrenta el cirujano; con el advenimiento de la cirugía de control de daños se ha mejorado la sobrevida en estos pacientes (del 34 al 52% en los últimos años) según algunos estudios. En nuestro estudio revisamos un período de siete años, entre el 1° de enero de 1996 y el 30 noviembre del 2002, donde encontramos un total de 1.795 laparotomías por trauma; por la severidad de las lesiones se realizó cirugía de control de daños a 149 pacientes (8,3%). Los mecanismos de trauma encontrados fueron: trauma cerrado 25 (17%), heridas por arma de fuego 83 (56%), heridas por arma cortopunzante 35 (23%) y heridas por arma de carga múltiple 6 (4%); fueron 124 hombres y 25 mujeres. En estado de shock prequirúrgico ingresó el 75% de los pacientes y presentó shock en cirugía el 91%. El 8% evidenció paro cardiorrespiratorio antes de la cirugía y durante el procedimiento quirúrgico el 28%. Toracotomía de reanimación se realizó en 54 (36%). Se practicó clampeo de la aorta en el 75%. El órgano más frecuentemente lesionado fue el hígado en un 77%. Encontramos que los pacientes que tenían índice de trauma abdominal >60 presentaron una mortalidad del 100%, aquellos que lo tenían entre 30-59 la mortalidad fue del 60% y en quienes era <30 y con sangrado <2.000 la sobrevida fue del 100%.

The treatment of the patient with severe trauma with lesions in multiple organs represents one of the most complex and serious challenges for the surgeon. The advent of damage control surgery has resulted in better survival (from 34% to 52% in the past years) as reported in the literature. We conducted a study over seven years, from January 1 1996 to November 30 2002, including 1975 laparotomies for trauma. Damage control surgery was performed in 149 patients (8.3%) with the most severe lesions. Mechanism of trauma was: blunt trauma (n: 25, 17%), gunshot wounds (n: 83, 56%), stab wounds (n: 35, 23%), and wounds by multiple charge arms (n: 6, 4%). There were 124 men and 25 women. 75% of the patients presented with preoperative shock and 91% developed shock during surgery; 8% developed cardiorespiratory arrest before surgery and 28% during surgery. Resuscitation thoracotomy was performed in 54 patients (36%); clamping of the aorta was necessary in 75% of the patients. The most frequently traumatized organ was the liver, 77% of cases. We found that patients with abdominal trauma score >60 exhibited a mortality rate of 60%; when the score was 30-59, the mortality rate was 60%; and when the score was <30 and bleeding <200 ml, the survival rate was 100%.

Dilatation percutaneous tracheostomy: institutional experience

En la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica San Pedro Claver se adoptó como técnica de elección, la traqueostomía percutánea por dilatación en los pacientes críticamente enfermos, sometidos a ventilación mecánica prolongada, debido a que ha demostrado seguridad, bajo costo y menor tasa de complicaciones. Se presenta la experiencia en el transcurso de dos años con su aplicación.

At the intensive care unit of San Pedro Claver Clinic in Bogotá, Colombia, we have adopted as the technique of choice the dilatation percutaneous tracheostomy in critically ill patients under prolonged mechanical ventilation. The technique has demonstrated to be secure, of low cost, and is associated with a minor rate of complications. We hereby report our experience over the past two years.

Epidural anesthesia in videolaparoscopic surgery

La anestesia general para la cirugía vídeo-laparoscópica constituye el método de elección; las técnicas regionales aún en estudio estimulan la investigación en este campo. Realizamos un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en 136 pacientes sometidos a cirugía vídeo-laparoscópica; en 68 de ellos se aplicó anestesia epidural (grupo I) y en los 68 restantes anestesia general (grupo II); se evaluaron los resultados de ambos grupos, observándose la viabilidad de la técnica anestésica regional epidural para la colecistectomía y otros procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. Mediante esta técnica se encontró menor variabilidad de los parámetros medidos: concentración de CO2 expirado, mínima inspiración de CO2, frecuencia respiratoria, tensión arterial media y frecuencia cardiaca, al compararlos con la técnica anestésica general antes, durante y después del neumoperitoneo, cuyas principales alteraciones aparecieron entre el inicio y a los 20 minutos del neumoperitoneo en relación con los valores basales; el dolor del hombro en el transoperatorio se incrementó de forma directamente proporcional a la presión del neumoperitoneo en el paciente despierto y fue tratado con éxito mediante pequeñas dosis de fentanilo.

General anesthesia is the preferred method for videolaparoscopic surgery; techniques of regional anesthesia are still under scrutiny and deserve further investigation. We concluded a descriptive, prospective and longitudinal study in 136 patients that underwent videolaparoscopic surgery; in 68 we utilized epidural anesthesia (group I) and in the 68 remaining patients general anesthesia (group II). Results were analyzed in both groups, demonstrating the viability of regional epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy and other laparoscopic surgical procedures. The use of this technique demonstrated lesser variations in the measured parameters: concentration of expired C02, minimal inspiration of C02, respiratory rate, mean blood pressure and cardiac rate, as compared with the general anesthesia technique before, during and after the creation of pneumoperitoneum; changes from basal values occurred between the onset and 20 minutes after induction of pneumoperitoneum. Shoulder pain during the procedure was incremented in a directly proportional manner to the pneumoperitoneum pressure in the awake patient and was successfully controlled with small doses of phentamil.

Laparoscopic appendectomy: Our original approach

Objetivo: Presentar la experiencia con apendicectomía laparoscópica. Determinar la limitación de la técnica en relación al tipo de abordaje. Pacientes y método: Entre enero de 1999 y septiembre de 2002 se revisó una serie personal de 100 pacientes en quienes se realizó apendicectomía laparoscópica en 98 casos y abierta en dos. El diagnóstico se apoyó en la ecografía abdominal para descartar apendicitis complicada. Técnica quirúrgica: Se utilizó el trocar de Hasson umbilical y dos puertos, uno de 5 mm púbico para exposición del apéndice y otro en fosa iliaca izquierda de 10 mm sustituido por uno de 5 mm, al disponer de una óptica de 5 mm y cero grados. La extracción del apéndice siempre fue con bolsa por el acceso umbilical. Resultados: El tiempo de cirugía fue de 55 minutos. Como complicaciones se presentaron una infección de herida quirúrgica y una eventración. La tasa de apendicectomía en blanco fue 8%. Conclusión: La apendicectomía laparoscópica es un tratamiento alternativo de la apendicitis aguda no complicada en nuestro medio; puede realizarse sin dificultades e independientemente de la disposición variable de los trocares de entrada.

Purpose: to report our experience with laparoscopic appendectomy and to determine the limitations of the technique in relation to the type of approach. Patients and method: in the period January 1999 to September 2002 we analyzed a series of 100 patients that underwent laparoscopic appendectomy, 98 patients, and open appendectomy, two patients. Diagnosis was supported by abdominal echography in order to rule out complicated appendicitis. Operative technique: we utilized a Hasson umbilical trocar and two portals, a 5 mm suprapubic for the extraction of the appendix, and a 10 mm over the left iliac fossa that was substituted for a 5 mm one, having a 5 mm optic. Extraction of the appendix was routinely a complished utilizing a bag through the umbilical portal. Results: average operating time was 55 minutes. Complications included and operative site infection and one wound hernia. The rate of negative explorations was 8%. Conclusion: laparoscopic appendectomy represents a valid treatment modality for uncomplicated appendicitis in our environment. It can be easily performed independently of the variable disposition of the portals.

Gastrointestinal stromal tumors: current management and report of six cases

Se presentan seis pacientes con diagnóstico inmuno-histoquímico de tumores estromales gastrointestinales y extragastrointestinales localizados en diferentes órganos del tracto digestivo y otras áreas, estudiados e intervenidos en nuestra institución a partir del año 2000, con seguimiento en su evolución clínica hasta la fecha por los servicios de hemato- oncología y cirugía; a excepción de una paciente. En su mayoría sin diagnóstico claro en su preoperatorio o con alta sospecha de presentar tumores mesenquimales complicados por masa compresiva, oclusión intestinal o sangrado. Se plantean de manera concreta los aspectos relevantes en su diagnóstico y clasificación patológica, manejo quirúrgico y tratamiento en relación a la literatura actual, exponiendo algunas de las controversias existentes. Además de fijar nuestra posición como grupo terapéutico frente a esta neoplasia, con base en la revisión realizada y nuestra limitada experiencia.

We hereby report six patients with inmunohistochemical diagnosis of GIST located in different organs of the gastrointestinal tract and other areas, who were managed at our institution, except one case, starting in 2000 and followed until now in the services of hemato-oncology and surgery. The majority of these patients did not have a clear preoperative diagnosis or presented with high suspicion of a mesenchyunal tumor, complicate by a compressing mass, intestinal obstruction, or bleeding. We describe the most relevant aspects pertinent to diagnosis and pathologic classification, surgical management in the context of current literature reports, with emphasis on the ongoing controversies. Furthermore, we define our policy as a group on the basis of the literature review and the careful analysis of our limited experience.

Errors in health care, pilot study for the design of more secure processes at san Ignacio University Hospital

Existe evidencia en la literatura que la incidencia de efectos adversos en hospitales sería de 3.7%, 27.6% de los cuales serían resultado de un error. 2.6% causaron invalidez permanente, y el 13% fueron mortales, el costo calculado es de aproximadamente 20 a 30 millardos de dólares al año. Diseñamos un estudio de cuatro fases, iniciando la búsqueda de errores y su prevención sistemática en nuestro departamento, presentamos los resultados finales de la primera fase. El 37% de las historias revisadas presentó uno o más errores. En total se identificaron 59 errores (promedio de 1.6 errores por Historia). En 65 historias en que no se identificaron errores, el diagnóstico más frecuente fue apendicitis aguda (35%). Los diagnósticos en las historias que presentan error son más variados, y corresponden a patologías de baja frecuencia. En cuanto a tipo de error, la mayoría correspondían a uno no clasificable: “Error de registro” (37%), seguidos de errores diagnósticos (29%: 17/59), errores terapéuticos (22%: 13/59), y errores preventivos (12%: 7/59). Existe una relación inversa entre la frecuencia y familiaridad del cuerpo médico con determinadas patologías, y los errores cometidos, existen errores con potencial desencadenante de errores ulteriores. Existen asociaciones específicas entre tipo de error y el lugar donde ocurre. Existen asociaciones específicas entre diferentes tipos de error, las cuales no habían sido descritas.

The literature indicates that the incidence of adverse effects occurring in hospitals is 3,7%, of which 27,6% would be the result of an error, 2,6% caused permanent incapacity and 13% were lethal, with an estimated annual cost 20 to 30 billions US dollars. We have designed a four-phase study, to initiate the search for errors and their systematic prevention in our department. and hereby present the final results of the firs phase. 37% of medical records presented one or more errors, with a total of 59 identified errors (average of 1.6 errors per chart). In 65 records (charts) in which there were no identifiable errors, the most frequent diagnosis was acute appendicitis (35%). Diagnosis in charts that exhibited errors were more varied and correspond to low-incidence entities. Regarding the type of error, the majority fell in the non-classifiable category: “registry error” (37%), followed by diagnostic errors (29%: 17/59), therapeutic errors (22%; 13/59) and preventive errors (12%: 7/59). There is an inverse relationship between the frequency and the familiarity of doctors with certain types of pathology and the occurrence of errors, and the committed error may lead to the occurrence of ulterior errors. There are specific associations between the type of error and the location where it occurs. There are specific associations among the different types of errors, which had not been described before.

Resection of the caudate lobe: Case report and review of surgical techniques

Los tumores que comprometen el lóbulo caudado casi siempre muestran un compromiso mayor por extensión desde uno de los lóbulos del hígado. Esta situación condiciona que la resección del lóbulo caudado en la mayoría de los casos se realice en conjunto con la resección del lóbulo hepático derecho o izquierdo para el tratamiento de lesiones primarias o metastásicas. El compromiso localizado del lóbulo caudado se presenta en un 10 a 17% de los casos de tumores hepáticos. La resección delimitada de este segmento requiere de una mayor destreza de los cirujanos que enfrentan el tratamiento quirúrgico. En este artículo se expone un caso de una lesión localizada en el lóbulo caudado, correspondiente a un tumor neuroendocrino y se revisan brevemente las técnicas quirúrgicas para la resección del lóbulo caudado.

Tumors affecting the caudate lobe regularly exhibit greater involvement because of extension originating in one of the hepatic lobes. This situation leads, in the majority of cases, to a combined resection of the caudate lobe and either the right or the left lobe for the treatment of primary or metastatic lesions. Involvement limited to the caudate lobe is seen in 10% to 17% of cases of hepatic tumors. Resection limited to this lobe demands greater surgical dexterity. We hereby report one case of a localized lesion in the caudate lobe corresponding to a neuroendocrine tumor and briefly review the current surgical techniques for resection of the caudate lobe.