Revista Colombiana de Cirugía

La desnutrición tiene una prevalencia alta en los pacientes quirúrgicos y un impacto negativo en el pronóstico, y se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad; también con estancias hospitalarias más prolongadas y costos más altos para el sistema de salud. Este artículo describe el impacto de las deficiencias nutricionales en la enfermedad quirúrgica y en la respuesta metabólica al trauma, enfatizando en la relación que existe entre el estado nutricional y metabólico, y el desenlace del paciente quirúrgico. También, presenta el conocimiento científico actual sobre los resultados de la intervención nutricional especializada y su impacto sobre las complicaciones y la mortalidad. En la parte final, describe la fuerte asociación que existe entre estilos de vida y desarrollo, y recaída de cáncer, y cómo la consejería nutricional debería formar parte del arsenal terapéutico del cirujano. Concluye el escrito con una recomendación perentoria para incluir la educación nutricional en las escuelas de medicina y en los posgrados de cirugía general.

Malnutrition is a common condition in surgical patients, and is associated with high morbidity and mortality rates. Malnutrition is also related to higher cost for the health system and longer hospital stay. The impact of malnutrition and the need for nutritional treatment in surgery has been widely demonstrated. This article describes the effects of malnutrition on surgical disease and the metabolic response to injury, focusing on the relationship between nutritional status and the outcome of surgery. The article also shows the scientific evidence supporting the modern specialized nutritional therapy and its impact on surgical morbidity and mortality A review of the evidence on the relationship between diet and cancer is presented as a reason for surgeons to assume the nutritional and dietary advice of their own patients. Finally, the author remarks the need for nutritional education in schools of medicine and surgical residence programs.

Introducción. Existe un amplio uso de la escala Injury Severity Score (ISS) como factor predictor de mortalidad en trauma. Algunos reportes han mostrado que es pobre factor predictor en pacientes con lesiones penetrantes graves. Recientemente, se ha usado el New Injury Severity Score (NISS) y se ha comparado con el ISS en trauma cerrado grave y trauma penetrante. Objetivo. Evaluar el comportamiento del NISS y del ISS en pacientes con trauma penetrante grave llevados a laparotomía de control de daños y en laparotomía convencional no de control de daños. Materiales y métodos. Se incluyeron pacientes adultos del Registro DAMACON. El NISS fue calculado retrospectivamente. Mediante un modelo de regresión logística se construyó la curva ROC (receiver operating characteristics) y el área bajo la curva (AUC) para comparar la capacidad discriminatoria de ambas escalas. Resultados. Se incluyeron 214 pacientes, 93 (43,4%) necesitaron laparotomía de control de daños. Entre los grupos, no hubo diferencias en la edad (32,3±10 años Vs. 30,3±10, p=0,12); ni en el sexo masculino (92,5% Vs. 90,1%, p=0,45). La gravedad del trauma por Revised Trauma Score (RTS) fue mayor en el grupo de laparotomía de control de daños comparado con el grupo de laparotomía convencional no de control de daños (6,21,9 Vs. 7,1±1,2, p=0,0022) al igual que la mortalidad a 30 días (35,5% Vs. 3,3%, p<0,0001). El área bajo la curva del NISS y del ISS para el grupo de laparotomía de control de daños fue 0,71 y 0,76 (p=0,226) mientras que para el grupo de laparotomía convencional no de control de daños fue 0,86 y 0,72, respectivamente (p=0,01). Conclusión. La escala NISS muestra mejor desempeño como factor predictor de mortalidad que el ISS sólo en el subgrupo de pacientes con laparotomía convencional no de control de daños en trauma penetrante. Ambas escalas tuvieron desempeño subóptimo en casos de laparotomía de control de daños. Deben hacerse mayores esfuerzos para identificar nuevos factores pronósticos en pacientes con trauma grave.

Introduction. Despite the wide use of ISS as a mortality predictive score in trauma, several reports have shown that ISS is a poor predictor of outcome especially in patients with severe penetrating injuries. More recently, the use of New ISS (NISS) has been compared with ISS in blunt severe trauma and mild penetrating trauma. The purpose of this study was to evaluate the performance of NISS and ISS in patients with severe penetrating trauma, both in damage control (DC) and not damage control (no-DC) surgery. Methods. Consecutive adult patients with penetrating trauma and surgery were identified over a 6-years period (2003-2008) in our prospective trauma single center registry (DAMACON). NISS was estimated retrospectively. Logistic regression was used to construct ROC curves and areas under the curve (AUC) in order to compare the discriminative capacity among scores by type of surgical approach. Results. A total of 214 patients with penetrating trauma, 93 (%) needed DC surgery. Mean age for DC group was of 32.3±10 years old, RTS was 6.2±1.9, and 30 days mortality was of 35.5%. Compared with non-DC patients with mean age of 30.3±10.9 years old, RTS was 7.1±1.2 and 30 days mortality of 3.3%. NISS and ISS AUC were 0.86 and 0.72 respectively (P=0.01), for non-DC group; and 0.71 and 0.76 in DC group. Conclusion. NISS showed an improved performance for mortality prediction over ISS in the subgroup of patients with non-DC surgery for penetrating trauma, but not in DC setting. Furthermore, overall performance of the scores was sub-optimal in this setting. More efforts have to be made to identify new prognostic factors for this subgroup of very ill patients.

Las fístulas intestinales, sean secundarias a dehiscencias o a escapes de suturas, o secuelas del inadecuado manejo del abdomen abierto, son un problema médico muy difícil de manejar y, en general, requieren diversas medidas, como nuevas intervenciones quirúrgicas para su organización o exteriorización, nutrición, antibióticos y otras. Las infecciones de las heridas quirúrgicas o las heridas que son secuelas del abdomen abierto y que no se pueden cerrar tempranamente, constituyen otras entidades que demandan altos costos y requieren consideraciones especiales para su manejo. En 1993 se ideó un sistema basado en la presión negativa, con buenos resultados para manejar estas entidades. Pero aún así sigue teniendo un alto costo, por lo cual, y utilizando el mismo principio (presión negativa) y con elementos muy simples, entre ellos el estropajo o esponja vegetal de la planta Luffa cylindrical, los autores han ideado un sistema con excelentes resultados para manejar este tipo de pacientes a un muy bajo costo.

The management of intestinal fistulas, both those resulting from dehiscense or leakage of anastomoses or those caused by inadequate management of laparostomies (open abdomen), constitute a difficult medical problem and require repeated operations for their exteriorization or organization, nutritional support, antibiotics, and other measures. Infection in surgical wounds or in wounds that are sequelae of laparostomies that could not achieve early closure are also entities demanding high costs and special management considerations. Since 1993 we have developed and applied a method of negative pressure assisted closure with good results. But even so, it still implies high costs and therefore, utilizing the negative pressure principle and with very simple and inexpensive elements, among them the vegetal scourer estropajo (vegetal sponge from the plant Luffa cylindrical), the authors have developed an original method that is yielding excellent results in the management of patients with these conditions.

Introducción. Las lesiones operatorias de la vía biliar son alteraciones de baja frecuencia y alta complejidad, que requieren manejo interdisciplinario para lograr resultados adecuados y evitar complicaciones devastadoras en el futuro. Objetivo. Describir una serie de pacientes referidos por esta complicación y manejados en la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, los resultados y las complicaciones de su manejo. Pacientes y métodos. Se recolectó de manera prospectiva una serie de pacientes referidos entre el 1º de agosto de 2003 y el 30 de abril de 2008, con diagnóstico postoperatorio de lesión de vías biliares en un hospital de referencia. En total fueron 33 pacientes con lesión posquirúrgica de vías biliares, 73% fueron mujeres y 27% hombres, con una edad promedio de 42 años. Todos fueron remitidos de otras instituciones de la ciudad. Resultados. La cirugía inicial fue por laparoscopia en 48% y cirugía abierta en 52%. Las manifestaciones clínicas fueron ictericia (91%), dolor (70%) y colangitis (42%). El 52% de los pacientes presentó peritonitis biliar por la lesión. Se hizo colangiorresonancia en el 67%, seguida por colangiografía retrógrada endoscópica en el 61%. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: derivación bilio-digestiva, 27 pacientes (82%), trasplante hepático, 2 casos (6%) y sólo laparotomía exploradora en 2 pacientes (6%). El promedio de días de estancia fue de 6,8 días. Se presentaron complicaciones posquirúrgicas en 21% y no hubo casos de filtración biliar. El seguimiento promedio fue de 14,9 meses. 1 a 56 meses el 78% de los pacientes con derivación bilio-digestiva están asintomáticos, 14% presentaron colestasis y el 4%, estenosis. Sólo hubo un caso de mortalidad por sepsis. Conclusión. Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar son alteraciones complejas que requieren un centro de referencia y un manejo interdisciplinario experto para mejorar su pronóstico a largo plazo.

Introduction. Iatrogenic operative injuries of the biliary ducts constitute a surgical challenge; these lesions, though of low incidence, are highly complex, requiring interdisciplinary management to obtain suitable results and avoid devastating future complications. Objectives. To review a series of patients referred to the Hepatobiliary and Pancreatic Unit of Pablo Tobón Uribe Hospital (Medellín, Colombia), and to analyze results and complications during the hospital stay. Patients and methods. A series of 33 patients was collected covering the period January 1, 2003, to April 30, 2008, admitted for management at our reference hospital; 77% were women, 27% men, with an average age of 42 years. All were referred by other hospitals in the city. Results. Initial surgical intervention was by laparoscopy in 48% and open laparotomy in 52%. Clinical manifestations were jaundice (91%), pain (70%), and cholangitis (42%); 52% of the patients presented bile peritonitis. MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) was done in 67% of the patients, followed by ERCP in 61%. The surgical procedures performed were bilioenteric anastomosis in 27 patients (82%), liver transplantation in 2 (6%), and sole exploratory laparotomy in (6%). Average hospital stay was 6.8 days. Postoperative complications developed in 21%; there were no cases of biliary leak. Average postoperative follow-up was 14.9 months (1 to 56 months), 78% of patients with bilioenteric anastomoses are asymptomatic, 14% developed cholestasis, and 4% stricture. There was only one death due to sepsis. Conclusion. Iatrogenic bile ducts injuries are complex lesions that require interdisciplinary expert management at a reference center so as to achieve long term better prognoses.

Objetivo. Hacer un análisis de la experiencia recolectada por la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, de los pacientes con cáncer de vesícula y observar la evolución con el manejo brindado. Pacientes y métodos. Se evaluaron todos los pacientes con carcinoma de vesícula que ingresaron por la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática entre el 1º de enero de 2004 y el 30 de junio del 2008. Se determinó el método diagnóstico, el estadio de la enfermedad, el tipo de manejo quirúrgico y sus resultados medidos en estancia hospitalaria y mortalidad relacionada, además de la evolución en el tiempo del tratamiento realizado. Resultados. Se recolectaron 40 pacientes con carcinoma de vesícula, 55% mujeres y 45% hombres, con edad promedio de 60,4 años. El diagnóstico se hizo antes de la cirugía en 62,5% de los casos y, por hallazgo incidental luego de colecistectomía en 37,5%. El estudio de imagen más utilizado fue la TAC, tanto para diagnóstico (28%) como para estadificación (53,3%). La estadificación tumoral al momento de la presentación fue estadio IV en el 72,5%, seguido por IB en el 12,5%. Sólo el 22,5% de los pacientes fue susceptible de cirugía con intención curativa; de éstos, 77,8% tuvo diagnóstico después de la colecistectomía inicial. El procedimiento quirúrgico más frecuentemente utilizado fue la hepatectomía central (segmentos IVB/V) más vaciamiento ganglionar del primer nivel. Para estos pacientes, la estancia hospitalaria fue, en promedio, de 7,8 días, con estancia en la unidad de cuidados intensivos de 0,7 días. No se presentó mortalidad relacionada con el procedimiento. La supervivencia promedio general fue de 6,7 meses, con un porcentaje de supervivencia de 27,5% a un año. Conclusión. El carcinoma de vesícula continúa teniendo un mal pronóstico, a pesar de la mejoría en las técnicas de imagen y al manejo quirúrgico radical, debido a que en la mayor parte de los casos en el momento del diagnóstico hay enfermedad avanzada. Sin embargo, éste es el único potencialmente curable.

Objectives. To analyze the experience with patients with carcinoma of the gallbladder at the Hepatobiliary and Pancreatic Unit of Pablo Tobón Uribe Hospital (Medellín, Colombia), registering the clinical course and outcomes. Patients and methods. All patients with the diagnosis of carcinoma of the gallbladder admitted to the Hepatobiliary and Pancreatic Unit during the period January 1, 2004, to June 30, 2008 were analyzed. The diagnostic methods were studied, together with the stage of the disease, the type of surgery performed, and the results measured in terms of hospital stay and related mortality. Results. Forty patients were collected, 55% women and 45% men, with average age of 60.4 years. Preoperative diagnosis was established preoperatively in 62.5% of the patients, and as incidental finding at cholecystectomy in 37.5%. CT scan was the most common diagnostic method utilized, both for diagnosis (28%) and for staging (53.3%). Tumor stage at operation was: stage IV in 72.5% of cases, followed by stage IB in 12.5%. In only 22.5% of all patients resection with curative intention was possible, and of these patients, 77.8% had had the diagnosis established after the initial cholecystectomy. Central hepatectomy (segments IVB/V) with first level lymph node dissection was the most common procedure. These patients had an average hospital stay of 7.8 days, with ICU stay of 0.7 days. No mortality related to the procedure occurred. Average postoperative general survival was 6.7 months, with an average one year survival rate of 27.5%. Conclusion. Carcinoma of the gallbladder continues to exhibit an ominous prognosis in spite of the advent of improved diagnostic methods and radical surgical procedures, due mainly to the fact that the majority of cases present with an advanced stage of the disease. However this is still the only treatment modality potentially curable.

El intestino delgado es responsable, no sólo de la digestión y la absorción de los nutrientes, sino también del metabolismo de varios aminoácidos, entre ellos, la glutamina, principal precursor de la citrulina plasmática. El metabolismo único de la citrulina ha atraído interés científico en la aplicación clínica como marcador de la función intestinal en algunas enfermedades y en procedimientos quirúrgicos como el trasplante de intestino delgado y en resecciones intestinales extensas, que desencadenan el síndrome de intestino corto. Se han propuesto diversos marcadores para la valoración de la función intestinal pero, ante la baja sensibilidad y especificidad, además de la difícil aplicación clínica, la citrulina viene mostrándose como una herramienta no invasiva de la valoración de la masa y funcionalidad de los enterocitos. El objetivo de esta revisión es describir la importancia de la citrulina en las principales enfermedades y procedimientos quirúrgicos del intestino delgado, destacando su metabolismo, aplicaciones en el trasplante de intestino y perspectivas de su aplicación clínica en otras enfermedades digestivas.

The small bowel is responsible not only of the digestion and absorption of nutrients, but also of the metabolism of certain aminoacids, among then glutamine, the principal precursor of circulating plasma citrulline. The unique metabolism of citrulline has attracted scientific interest in reference to the clinical application as marker of intestinal function, and in some surgical procedures such as small bowel transplantation and extensive small bowel resections that lead to the short bowel syndrome. Several markers of intestinal function have been proposed, but because their low sensitivity and specificity, besides their difficult clinical application, citrulline is showing as a good noninvasive tool for the evaluation of the mass and functionality of enterocytes. The aim of this review is to describe the importance of citrulline in the evaluation of certain digestive illnesses and surgical procedures, describing its metabolism, the applications in intestinal transplantation and the perspectives of clinical application in other digestive diseases.

La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune caracterizada por debilidad y fatiga muscular. Ha sido reconocida desde hace más de tres siglos, pero sólo hasta el siglo XX se desarrollaron intervenciones terapéuticas encaminadas a aliviar los síntomas y alterar el curso clínico de la enfermedad. En la fisiopatología, se destaca el papel del timo como órgano central que contiene todos los elementos necesarios para iniciar y montar una respuesta inmune contra antígenos propios, particularmente, el receptor de acetilcolina en la placa motora. Debido a esto, la timectomía extendida aparece como una alternativa terapéutica que logra la remisión completa de la enfermedad hasta en 75% de los pacientes y la mejoría hasta de 99%. Sin embargo, el abordaje abierto convencional (esternotomía) es bastante agresivo, por lo que, en los últimos años, la cirugía de tórax ha desarrollado técnicas quirúrgicas mediante toracoscopia asistida por video que permiten realizar el mismo procedimiento con menos complicaciones y mejores resultados cosméticos. Debido al beneficio hasta ahora mostrado, se debe ofrecer el tratamiento quirúrgico a todos los pacientes con miastenia gravis generalizada y a una buena proporción de los que padecen síntomas oculares.

Myasthenia gravis is an autoimmune neuromuscular disease characterized by weakness and fatigability of striated muscle. It was recognized three centuries ago, but therapeutic interventions that decrease symptoms and alter the clinical course of the disease have just been developed until the 20th century. The thymus plays a central role in the physiopathology since it has all the elements required to initiate and mount an immune response against self-antigens, especially the acetilcholine receptor at the motor plate. Because of this, extended thymectomy has arisen as a therapeutic alternative that accomplishes complete remission of the disease in as much as 75% of patients and improvement in 99%. However, conventional open surgical approach (sternotomy) is aggressive, hence in the last decade video-assisted thoracic surgery has developed surgical techniques capable of performing the same procedure but with fewer complications and better cosmetic results. Because of the beneficial effects shown, surgical treatment must be offered to all patients with generalized myasthenia gravis and to a large proportion of those with ocular symptoms alone.