Revista Colombiana de Cirugía

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Laparoscopic repair of inguinal hernia: a totally extraperitoneal technique with expanded visual surgical field

Este artículo describe una modificación a la técnica totalmente extraperitoneal, la cual mejora notablemente el espacio quirúrgico y facilita la ejecución del reparo endoscópico extraperitoneal de la hernia.

This article describes de progressive global acceptance of laparoscopic inguinal hernia repair and describes a totally extraperitoneal technique that we have labelled E-ETP because it provides an enhanced or expanded visual surgical field in comparison with the traditional TEP approach. The technique is particularly useful in the obese patients and in patients with large hernias.

Emergency laparoscopic cholecystectomy in the elderly

Introducción y objetivos. La colecistectomía de urgencia por laparoscopia en el adulto mayor con colecistitis aguda, ha aumentado en el mundo. En Colombia no existe información al respecto. En este estudio se evalúan los resultados del procedimiento, efectuando un análisis discriminado por subgrupos de edad. Métodos. Análisis descriptivo de los factores demográficos, clínicos, bioquímicos y de imágenes diagnósticas, en una población de adultos mayores sometidos a colecistectomía por laparoscopia de urgencia en comparación con la población general. Se evaluó la tasa de morbilidad, de mortalidad, conversión y estancia hospitalaria para cada grupo y en dos poblaciones de adultos mayores (mayores de 65 a 74 años y mayores de 75 años). Un valor p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Resultados. Se incluyeron 703 pacientes (18,3% adultos mayores). La hipertensión, la diabetes, la colangitis, la coledocolitiasis y la clasificación ASA III-IV fueron factores significativamente estadísticos en los adultos mayores. Las tasas de reintervención, de conversión y de hemorragia fueron estadísticamente significativas en los adultos mayores. La diabetes y la tasa de conversión fueron superiores en los adultos mayores de 75 años, comparados con los de 65 a 74 años. Las tasas de lesión de la vía biliar, infección y mortalidad, no mostraron diferencia en ninguno de los grupos. La estancia hospitalaria fue de 4,5 días en promedio en los adultos mayores, contra 1,8 días en promedio en la población general (p<0,001). Conclusiones. La colecistectomía de urgencia por laparoscopia continúa siendo un procedimiento relevante en adultos mayores con colecistitis aguda. Se debe tener precaución pues las tasas de hemorragia, reintervención y conversión, son ligeramente superiores en este grupo.

Introduction: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly is increasing worldwide. Most trials report different results; however, their performance in Colombia is unknown. This study evaluates their results conducting a discriminative analysis in different aging populations. Methods: Prospective analysis of patients >65 years old with acute cholecystitis submitted to urgent laparoscopic cholecystectomy in a fourth level, teaching and referral center in Bogotá, Colombia. We performed a univariate analysis of demographic, clinical, biochemical and imaging characteristics to identify significant variables in the elderly, in comparison with general population. Then we compared two different elderly populations (65-74years and >75years). We identified morbidity, mortality, conversions and LOS for every group. A p<0.05 was statistically significant. Results: 703 patients were included. 18.3% were elderly. Hypertension (p<0.001), diabetes (p<0.001), cholangitis (p<0.001), choledocholithiasis (p<0.007), ASA III-IV (p<0.001) were significant factors for elderly. Reoperations [elderly:4.3%; general population:1.2% (p<0.001)], conversions [elderly:32.6%; general population:9.2% (p<0.001)] and bleeding [elderly:2.1%; general population:0.3%](p<0.01) were significant factors for elderly. Diabetes and conversions were identified as significant factors for patients >75 years compared with patients between 65-74 years. Biliary tract injury, surgical site infection and mortality did not show statistical significance. LOS was 4.5 days for elderly against 1.8 days in the general population (p<0.001). Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy remains a valuable procedure for elderly patients with acute cholecystitis and could be recommended despite their epidemiologic profile. Precautions should be taken into account because bleeding, reoperation and conversion are slightly higher in these patients.

Prophylactic fasciotomy and compartment syndrome of the extremities: are there justifiable indications?

Introducción. La fasciotomía es la principal intervención para tratar el síndrome "compartimental"; no obstante, sería ideal prevenir su aparición. El mismo procedimiento quirúrgico, pero profiláctico, se plantea como la mejor opción, aunque para algunos autores su uso puede no ser justificable, debido a que no es un procedimiento inocuo. Se estudió la información disponible para determinar las posibles indicaciones de la fasciotomía profiláctica. Materiales y métodos. Se hizo una búsqueda en la literatura científica, según la metodología BestBETs, para identificar los estudios que determinaran el impacto de la fasciotomía profiláctica o los factores predictores de riesgo. Los artículos se revisaron con la guía STROBE y se extrajeron los datos, previa evaluación de la validez. Resultados. Se identificaron cuatro estudios observacionales retrospectivos; tres de ellos hacen referencia a la predicción de la necesidad de fasciotomías y uno, a la determinación de los factores de riesgo. La localización más frecuente fue la pierna (68,4%) y los factores de mayor riesgo para el síndrome "compartimental" y, por ende, predictores de la necesidad de fasciotomías fueron, en su orden: el trauma vascular combinado (41,8%, OR=3,0; IC95% 1,4-6,1), el trauma vascular no combinado (arterial, 27,2%, OR=10,4; IC95% 7,1-15,4; venoso, 23,4%, OR=7,4%; IC95% 4,5-12,4), la fractura asociada a trauma vascular (44% vs. 19%) y la luxación asociada a trauma vascular (10,4%, OR=3,5; IC95% 1,8-6,8). El riesgo aumenta significativamente cuando el trauma vascular es poplíteo, cuando la fractura es abierta o en tibia proximal, y cuando la luxación es de rodilla. No hay hallazgos concluyentes para catalogar el tiempo de isquemia, la hemorragia o la necesidad de transfusión de hemoderivados como factores predictores de la necesidad de fasciotomías. Conclusión. Es difícil tomar la decisión de realizar una fasciotomía profiláctica, pero en algunos casos de trauma con un riesgo alto de síndrome "compartimental", como una lesión vascular combinada -principalmente, de vasos poplíteos-, con fractura o sin ella -principalmente, de tibia proximal- o luxación -principalmente, de rodilla-, hacen pensar que dicha intervención es recomendable. Las consecuencias de un síndrome "compartimental" en curso son más graves que las de una fasciotomía profiláctica innecesaria.

Background. Fasciotomy is the core intervention to treat established compartment syndrome, however the ideal intervention would be one able to prevent is occurrence. Fasciotomy can also be performed as a prophylactic procedure for compartment syndrome, considered by some to be the best option; but other authors consider it unjustifiable because it is not void of complications. We studied and analyzed the available evidence for the possible indications for prophylactic fasciotomy. Materials and Methods. We performed a literature search following the BestBET methodology, identifying studies that could determine the impact of prophylactic fasciotomy and risk factors for possible complications. The articles were reviewed according to the STROBE critical appraisal criteria. Results. Four retrospective observational studies were identified, three of them identified risk factors for prophylactic fasciotomy and its impact, while the other related to the identification of risk factors. The most common localization was the leg (68.4%), the clinical scenarios with the highest risk for compartment syndrome were combined arterial and venous vascular trauma (41.8%, OR 3.0, IC 1,4-6.1), vascular trauma (arterial 27.2% OR 10.4 IC 7.1-15.4, venous 23.4% OR 7.4 IC 4.5-12.4), Bone fracture with associated with vascular trauma (44% vs. 19%) and dislocation associated to vascular trauma (10.4% OR 3,5 IC 1.8-6.8). The risk increases significantly with popliteal vascular trauma, open fractures, proximal tibial fractures, and if knee dislocation occurs. There is no solid evidence to determine that ischemia time, hemorrrhage or the need for blood transfusion act as predictors for the need of fasciotomies. Conclusion. The decision to perform prophylactic fasciotomy is difficult, but in some cases of trauma with high risk of a compartment syndrome as: combined or simple vascular injury (mainly popliteal vessels), with or without fracture (mainly proximal tibia) or dislocation (especially knee dislocation), prophylactic fasciotomies may be recommendable. The consequences of a compartment syndrome are more significant than the possible complications of an unnecessary prophylactic fasciotomy.

Gastric cancer: an infectious disease

El cáncer gástrico representa la primera causa de mortalidad por cáncer en Colombia. La mayor parte de los casos se diagnostican cuando las celulas malignas han invadido la capa muscular, lo cual conlleva una tasa de sobrevida a los cinco años inferior a 20%. El cáncer invasivo esta precedido por un prolongado proceso precanceroso que empieza en la niñez como resultado de la infeccion con Helicobacter pylori. Las etapas siguientes incluyen atrofia multifocal de las glandulas, metaplasia intestinal y displasia. En pacientes con diagnostico de metaplasia intestinal se debe evaluar la extensión de la lesión y el grado de diferenciación para determinar la conducta a seguir. Aunque las tasas de incidencia de cáncer gástrico han estado disminuyendo en las últimas décadas, recientemente se ha detectado un aumento en personas jóvenes, de causa desconocida.

Gastric cancer is the first cause of cancer mortality in Colombia. The majority of cases are diagnosed when the malignant cells have already invaded the muscularis, which translates into a five year survival rate of less than 20%. Invasive cancer is preceded by a prolonged precancerous process resulting from Helicobacter pylori infection that starts in childhood. Subsequent stages include multifocal atrophy of the glands, intestinal metaplasia, and dysplasia. In patients with the diagnosis of intestinal metaplasia one should evaluate the extent of the lesion as well as the degree of differentiation in order to determine adequate management. Although gastric cancer incidence rates have been diminishing in the last decades, just recently an increment of unknown cause has been detected in young persons.

Mutation of the menin gen: from isolated familial hyperparathyroidism to the multiple endocrine neoplasia syndrome type 1

La menina es una proteína supresora de tumor codificada por el gen MEN1, cuya mutación produce procesos neoplásicos en múltiples tejidos del organismo que pueden manifestarse por generaciones como síndromes familiares. La mutación genera un espectro de enfermedad que va desde el hiperparatiroidismo familiar aislado hasta la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1, caracterizada por neoplasias de paratiroides, hipófisis anterior, páncreas endocrino y duodeno, entre otras. Como ejemplo, se presentan dos casos de pacientes con neoplasias endocrinas secundarias a la mutación del gen MEN1. Se revisa la información actual sobre la etiopatogenia y carcinogénesis entendidos apenas recientemente, al igual que otras mutaciones involucradas en los síndromes neoplásicos expuestos y se dan unas recomendaciones finales.

Menin is a tumor suppressor protein, encoded by the MEN1 gene, whose mutation can generate neoplastic disease in multiple tissues of the human body, which for generations can manifest as familial syndromes. The mutation generates a spectrum of diseases ranging from familial isolated hyperparathyroidism to multiple endocrine neoplasia type 1, characterized by neoplasm of parathyroid glands, anterior pituitary, endocrine pancreas and duodenum, among others. We present two cases of patients with endocrine neoplastic disease secondary to menin’s mutation. We review current information regarding its ethiopathogeny and its mechanism of carcinogenesis just recently understood. Additionally we review other mutations involved in the neoplastic syndromes exposed and present some final recommendations.

Acute intermittent porphyria and the surgeon: a diagnostic challenge. Case report and literature review

La porfiria intermitente aguda es conocida, en el ámbito de la cirugía, como una de las causas de abdomen agudo no quirúrgico. No obstante, lo que no se menciona con frecuencia es la posibilidad de que cualquier procedimiento quirúrgico precipite un episodio agudo en pacientes con predisposición genética. Se presenta un caso florido de porfiria intermitente aguda precipitado por una apendicectomía, el cual complicó el posoperatorio de la paciente hasta el punto de requerir una laparotomía no terapéutica, dado el complejo sintomático de difícil interpretación.

Acute porphyria is an uncommon cause of non surgical acute abdomen. Important is the fact that any surgical intervention could set off an acute attack in particular cases, when the patient has genetical predisposition. We present a case of an acute attack of Intermitent Acute Porphyria triggered by an appendectomy. The patient developed the typical syndrome during the postoperative period, including the abdominal symptoms that imitate an acute abdomen that required a non- therapeutic laparotomy

Double Meckel's diverticulum

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tubo digestivo. Usualmente, es un divertículo único y es muy raro encontrar dos divertículos de Meckel en un mismo paciente. Se presenta el caso de una mujer con dolor abdominal agudo, cuyos exámenes de laboratorio mostraban una respuesta inflamatoria. La tomografía computadorizada fue sugestiva de divertículo de Meckel. En el examen por laparoscopia se evidenciaron dos divertículos de Meckel. Cuando los hallazgos quirúrgicos son normales en la exploración inicial de un paciente con cuadro clínico de abdomen agudo, se impone la búsqueda de alteraciones que lo expliquen y determinen la causa real de la enfermedad.

Meckel’s diverticulum is the most prevalent congenital anomaly of the gastrointestinal tract. Usually it appears as a single diverticulum, and it is very rare to find two Meckel's diverticula in the same patient. We report the case of a woman with acute abdominal pain, whose initial tests indicated inflammatory response and the CT scan suggested the presence of a Meckel’s diverticulum. The laparoscopic exploration showed two Meckel’s diverticula. When findings appear normal during the initial surgical exploration in a patient with acute abdominal pain, it is necessary to look for alterations that explain the symptoms and establish the real cause of the disease.