Revista Colombiana de Cirugía

Recertification in surgery: program of periodic certification of updating in surgery

The clinical record: fundamental element in the patient-doctor encounter

Antibiotic prophylaxis versus antimicrobial therapy in patients undergoing dental implants

Introduccion. Persiste la controversia en cuanto a la superioridad de la profilaxis sobre el tratamiento antimicrobiano para evitar la infeccion posquirurgica. Objetivo. Comparar el control de la infeccion bacteriana mediante el uso de profilaxis con el tratamiento antimicrobiano en pacientes sometidos a implantes. Materiales y metodos. Los pacientes de la muestra (n=30), con edades entre los 30 y los 70 anos de edad, se asignaron aleatoriamente en dos grupos. Quince recibieron profilaxis de 2 g de amoxicilina 30 minutos antes de la cirugia y los restantes recibieron tratamiento de 500 mg de amoxicilina cada ocho horas por siete dias. Se valoraron los signos de infeccion .dolor, rubor, tumefaccion y exudacion. a los 3, 8 y 15 dias despues del procedimiento. Una semana despues se determino el numero de leucocitos, neutrofilos y linfocitos. Las variables categoricas se compararon mediante la prueba de ji al cuadrado y razon de verosimilitud. Los contrastes numericos se valoraron mediante la prueba t de Student, segun la validacion de los supuestos de normalidad y homocedasticidad (ƒ¿=0,05, en todos los casos). Resultados. La proporcion de infeccion fue menor en el grupo de profilaxis que en el grupo de tratamiento. El grupo de profilaxis tuvo una menor proporcion de signos y sintomas de infeccion (6,7 % Vs. 13,3 %), sin alcanzar significancia estadistica (p=0,27). El promedio de la fraccion de leucocitos, linfocitos y neutrofilos en el cuadro hematico, estuvo dentro del rango de normalidad en los dos grupos (p=0,79, p=0,91 y p=0,82, respectivamente). Conclusiones. La menor proporcion de infeccion confirma los resultados previamente publicados, que sustentan la superioridad de la profilaxis antibiotica sobre el tratamiento antibiotico para prevenir las infecciones posquirurgicas.

Introduction: There is persistent controversy over the superiority of antibiotic prophylaxis versus antimicrobial therapy in avoiding postoperative infection following dental implants. Objective: To compare the use of antibiotic prophylaxis versus antimicrobial therapy in the control of infection in patients undergoing dental implant surgery. Method: The sample consisted of thirty patients, ages between 30 and 70 years that were randomly divided into two groups, 15 patients each. The average age in the prophylaxis group was 52 years and 59 in the therapy group, and the average was 2 implants placed per patient. One group received prophylaxis with amoxicillin 2 g 30 minutes before surgery and the other group received therapy with amoxicillin 500 mg capsules every 8 hours for 7 days. Postoperative clinical control of signs of infection -pain, redness, swelling, and oozing- was registered at 3, 8 and 15 days. The count of leukocytes, neutrophiles and lymphocytes was determined at one week following the procedure. Results: The number of signs of infection were lower in the prophylaxis group than in the therapy group. The prophylaxis group exhibited lesser number of signs and symptoms of infection (6.7% versus 13.3%), although not reaching statistical significance. The average number of leukocytes, lymphocytes and neutrophils in the blood counts were within normal range in both groups, with no statistical difference between the two groups (p = 0.79, p = 0.91, p = 0.82, respectively). Conclusions: The lesser number of signs of infection confirms recently reported results that support the superiority of antibiotic prophylaxis over antibiotic therapy in the prevention of infection following dental implants.

Evidence-based total thyroidectomy, analysis of budgetary impact

Introducción. La tiroidectomía total es el procedimiento quirúrgico más común practicado en el cuello. Existen recomendaciones basadas en la evidencia que pueden causar un impacto en el costo del procedimiento. Dicho impacto no ha sido evaluado en el sistema de salud colombiano. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto presupuestario de la implementación de las recomendaciones basadas en la evidencia, en tiroidectomía total. Materiales y métodos. Se obtuvo información institucional del uso de recursos en tiroidectomía total. Se hizo un microcosteo utilizando los precios SOAT 2010 y los precios de insumos a partir de las convocatorias públicas para Colombia disponibles en internet. Los costos se dividieron en honorarios, estancia, hospitalización, insumos quirúrgicos, exámenes de laboratorio y medicamentos. Se calculó el valor total del procedimiento y se diseñó un análisis de impacto presupuestario, comparando la práctica actual y la práctica recomendada según criterios de la medicina basada en la evidencia. Como variables de evaluación se utilizaron: la frecuencia de vaciamiento central, el uso de antibióticos profilácticos y drenaje, la estancia hospitalaria, la solicitud de calcio posquirúrgico y la administración de gluconato de calcio en el posoperatorio. Resultados. Se incluyeron 55 pacientes para la evaluación del uso de recursos. La aplicación de un modelo de tiroidectomía basado en la evidencia, puede disminuir el valor global del procedimiento de 20 a 35 %, según el seguimiento de las recomendaciones. Discusión. La aplicación de las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia en tiroidectomía total, tiene un impacto presupuestario positivo en el sistema de salud.

Introduction: Total thyroidectomy is the most common endocrine surgical procedure perormed in the neck. There are recommendations based on evidence that can impact the cost of the procedure. This impact has not been assessed in the Colombian health system. The objective of this study was to evaluate the budgetary impact by the implementation of the evidence-based recommendations in performing a total thyroidectomy. Methods: Institutional information on the use of resources in performing total thyroidectomy was recorded. Prices of resources were obtained from a national registry (SOAT) and available data at Internet. Cost included honoraria, length of stay, hospital costs, surgical devices, laboratory tests, and drugs. A model of budgetary impact analysis using Excel software (Microsoft) was designed in order to compare the usual thyroidectomy practice versus the thryroidectomy practice based on evidence. The variables analyzed were frequency of central node dissection, prophylactic antibiotics, use of drains, hospital stay, postoperative serum calcium determination, and the administration of calcium gluconate to prevent hypocalcemia. Results: Ffty five patients were included for the evaluation of the use of resources. The application of a model of thyroidectomy based on evidence can diminish the total cost of the procedure in the order of 20% to 35%. Conclusion: Application of the recommendations of evidence-based medicine in performing a total thyroidectomy has a positive economic impact on the national health system.

Microbiology of community acquired secondary peritonitis at Clinica CES, Medellín, Colombia

Introducción. La toma de cultivos durante la primera intervención quirúrgica en pacientes operados por peritonitis es controvertida, pues su utilidad clínica es limitada, excepto en el ámbito epidemiológico. Se llevó a cabo este trabajo con el objetivo de describir los gérmenes aerobios más frecuentemente encontrados en la peritonitis secundaria, adquirida en la comunidad, y determinar su resistencia a los antibióticos usados más comúnmente en forma empírica. Materiales y métodos. Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, realizado en la Clínica CES de Medellín, en pacientes operados entre enero de 2005 y abril de 2010, con diagnóstico de peritonitis secundaria. Se analizó el resultado del cultivo tomado en la primera cirugía. Resultados. Se revisaron 319 historias. De ellas, 83 cumplían los criterios de inclusión. La principal causa de peritonitis fue la apendicitis aguda (26 %). En el 49 % de los cultivos no creció ningún germen. Cuando hubo crecimiento, el germen aislado con mayor frecuencia fue Escherichia coli (24 %). La resistencia al antibiótico usado en forma empírica fue de 16 %. Escherichia coli presentó altas resistencias a trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina, ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina y gentamicina. Discusión. La toma de cultivos aerobios durante la primera intervención quirúrgica, no modifica el tratamiento antibiótico definitivo de los pacientes y con mucha frecuencia no se obtiene aislamiento. Se encontraron altas tasas de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina, ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina y gentamicina, por lo cual no deben usarse en forma empírica. La toma de cultivos se recomienda para la identificación de la flora local y su perfil de resistencia.

Introduction: Taking peritoneal fluid cultures during the first surgical intervention in patients with peritonitis is controversial due to its limited clinical utility. It is useful only in epidemiological studies. Our work was done in order to determine which bacteria are more commonly found in community acquired secondary peritonitis and to disclose the resistance patterns of these pathogens to the more commonly used antibiotics at our institution. Materials and methods: Retrospective and descriptive study done in Medellín, Colombia, at Clínica CES on patients that underwent surgery for secondary peritonitis from January 2005 through April 2010. Culture samples analyzed were the ones taken in the first surgical intervention. Results: We reviewed 319 clinical charts; among these, only 83 met the inclusion criteria. The principal cause of peritonitis was acute appendicitis (26%). There was no growth in 49% of the cultures taken. In cultures with bacterial growth, the most common isolate was E. coli (24%). Resistance to the antibiotic empirically used was 16%. E.coli showed high resistance rates to trimetropimsulfamethoxazol, ampicillin, ciprofloxacillin, ampicillin/ sulbactam, and gentamicin. Discussion: Taking samples for culture during the first intervention does not modify the definitive antibiotic therapy, and much frequently many of them do not produce isolate. There were high rates of resistance to trimetropimsulfametoxazol, ampicillin, ciprofloxacillin, ampicillin/sulbactam and gentamicin, thus they should not be used as empiric therapy. Taking samples for culture at first surgical intervention is useful to identify local flora and resistance patterns.

Primera parte Hospital malnutrition: metabolic and nutritional support groups

Si bien es cierto que el número de grupos de soporte metabólico y nutricional es limitado en Colombia y en otros países, los hospitales que cuentan con ellos logran beneficios para los pacientes y para sí mismos. El delinear objetivos claros, atacando el problema nutricional tempranamente y de una manera multidisciplinaria, mejora los resultados en el alta de los pacientes. Los esfuerzos comienzan con evaluar y mejorar la alimentación normal, tratando de disminuir la pérdida millonaria generada por el desperdicio de alimentos, continúan con la implementación de tamizaciones para hacerle seguimiento temprano al estado nutricional de los pacientes y finalizan con una selección adecuada de un tratamiento nutricional. Por eso, iniciativas como el Nutrition Day, además de proveer información importante, generan consciencia sobre el tratamiento nutricional. Un país como el nuestro debe aprender de la experiencia de los demás y capitalizar los beneficios de los grupos de soporte metabólico y nutricional existentes en Colombia.

Although the number of Nutrition and Metabolic Support Groups (NMSG) is limited in Colombia and other countries, the hospitals that possess them achieve benefits both for patients and hospitals. The patient’s outcome improves significantly when objectives are clearly outlined and a multidisciplinary approach is used to detect nutritional problems at an early stage. This process begins by first evaluating and improving the quality and the acceptance of a regular diet, that aims to reduce the multimillion-dollar losses generated by food waste; it continues with the implementation of an early nutritional screening that allows tracking of the patient’s nutritional status, and ending with a carefully selected nutritional therapy. For this reason, initiatives such as the Nutrition Day not only provide important information, but they also generate awareness of the proper nutritional treatment. A country like ours, must learn from the experience of others and maximize the benefits of the already existing NMSG in Colombia.

Surgical treatment of chronic mesenteric ischemia: Literature review and case presentation

Los problemas vasculares mesentéricos son infrecuentes pero, cuando se presentan, pueden ser catastróficos. La isquemia mesentérica crónica es una entidad caracterizada por la obstrucción de los vasos mesentéricos; se manifiesta por dolor abdominal después de las comidas, desnutrición y miedo a comer. La mortalidad de la isquemia aguda es de 50 a 70 %. El manejo quirúrgico es la terapia de elección con excelentes resultados. El objetivo del tratamiento de la isquemia mesentérica crónica es solucionar los síntomas con un procedimiento efectivo y duradero, disminuyendo el riesgo de isquemia aguda. El tratamiento óptimo aun es discutido aunque la cirugía abierta se considera el método de referencia del manejo; no obstante, se asocia a una morbimortalidad importante. Presentamos el caso de un paciente con una isquemia mesentérica crónica, que se manejó con cirugía abierta y excelente resultado clínico y nutricional. Se hace una revisión extensa de la literatura científica actual.

Mesenteric vascular problems are infrequent, but may be catastrophic. Chronic mesenteric ischemia (CMI) is a morbid disease that results from progressive stenotic disease of the mesenteric vessels. CMI presents with postprandial abdominal pain, inanition, fear of food And weight loss. Untreated,The mortality in acute intestinal ischemia is high (50%-70%). Vascular reconstruction is remarkably successful in relieving the symptoms of chronic intestinal ischemia . The goal of treatment for CMI is a safe and effective revascularization that provides the patient with immediate and durable relief of symptoms, minimal procedural risk, and protection from morbidity and mortality associated with intestinal ischemia. Optimal treatment for patients with CMI remains controversial and challenging. Open surgical revascularization is still considered the standard of care, but may be associated with significant morbidity and mortality. We presented a patient with severe abdominal pain after meals, repeatedly. Angiography revealed severe stenosis and occlusion of the super mesenteric artery (SMA). Endovascular treatment was initially unsuccessful, after that we did a open bypass with full clinical and nutritional recovery.

Cystic neoplasmas of the pancreas

Dados el incremento del uso de la imaginología en el proceso diagnóstico y los avances tecnológicos en su resolución y calidad, muchas enfermedades antes no esclarecidas, e incluso asintomáticas, están siendo descubiertas accidentalmente. Tal es el caso de las lesiones quísticas del páncreas, las cuales no eran diagnosticadas unos 30 años atrás, puesto que la mayoría cursan sin síntomas. Gran cantidad de las lesiones quísticas sintomáticas que afectan el parénquima pancreático, se deben a la presencia de seudoquistes no neoplásicos, cuyo manejo puede ser simplemente el drenaje o el seguimiento médico, mientras que las lesiones quísticas generalmente asintomáticas, son quistes neoplásicos.

Given the increasing use of imaging in the diagnosis process and the technological advances in resolution and quality of the images, many pathologic entities not yet clearly defined, even those asymptomatic, are now incidentally detected. Such is the case with the pancreatic cystic lesions, which could not de diagnosed some 30 years ago because most of them are asymptomatic. The majority of symptomatic cystic lesions that affect the pancreatic parenchyma are due to the presence of non-neoplastic pseudocysts whose management may be just drainage or clinical follow-up, while those asymptomatic cystic lesions are generally neoplastic.

Intestinal perforation by fish bone

La presentación clínica de las perforaciones intestinales secundarias a la ingestión involuntaria de espinas de pescado suele ser inespecífica, lo que hace difícil su diagnóstico. Por tratarse de un cuadro clínico relativamente frecuente y potencialmente fatal, es necesario establecer un diagnóstico temprano y una terapia quirúrgica inmediata. En este artículo se hace una revisión de la literatura y se presentan dos casos clínicos de perforación intestinal por espina de pescado atendidos en el Hospital Universitario San Ignacio. El propósito de este trabajo es revisar la literatura y reportar dos casos tratados en el Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.

The clinical presentation of an intestinal perforation secondary to involuntary ingestion of a fish bone tends to be nonspecific, making the diagnosis difficult. Nevertheless, the high frequency of this clinical entity, which undiagnosed may be fatal, makes it necessary to establish prompt diagnosis and treatment. Our objective in this paper is to review the literature and report two cases managed at Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.