Revista Colombiana de Cirugía

Energy, nourishment and evolution: from origins to the present

José Iván Vargas Gómez, MD, FACS

Nutritional support in the adult. Consensus meeting of the Colombian Association of Clinical Nutrition

Introducción. El soporte nutricional es la única alternativa terapéutica para los pacientes que presentan dificultades en la ingestión de alimentos. Se pretende unificar los conceptos y desarrollar un documento de fácil acceso y consulta rápida en relación con la administración de nutrición para los pacientes adultos. Materiales y métodos. Se escogió la metodología de consenso. La Asociación Colombiana de Nutrición Clínica seleccionó los expertos teniendo en cuenta su participación en grupos de soporte nutricional, la profesión y la ciudad donde trabajaban. Veinticinco personas respondieron los cuestionarios y se conformaron tres grupos: uno para decidir sobre la estructura de los grupos de soporte nutricional, otro sobre la manera de calcular las necesidades nutricionales, y otro sobre los accesos entéricos y parenterales. Se diseñaron preguntas específicas para cada tema. Se tabularon las respuestas enviadas por cada uno de los expertos. Se dio por finalizado el proceso de consenso después de la tercera ronda de evaluación. Resultados. Entre los aspectos que obtuvieron consenso, se encuentran los siguientes: deben existir grupos de soporte nutricional para el manejo de pacientes adultos que requieren terapia nutricional entérica o parenteral; el grupo debe estar conformado por médico, nutricionista, enfermero y químico farmacéutico; la valoración de los pacientes debe hacerse diariamente; las funciones de cada integrante; la fórmula de Harris-Benedict debe utilizarse en todos los casos para el cálculo de las necesidades energéticas; los rangos de aporte proteico, graso y calórico; el material de la sonda de nutrición entérica debe ser poliuretano o silicona; indicación de uso oral de la sonda entérica; indicación de la sonda de tungsteno; indicación de una vía definitiva de nutrición entérica, la cual debe establecerse mediante gastrostomía endoscópica percutánea con sonda específicamente diseñada; tiempo de inicio de la nutrición entérica; manejo de la sonda entérica para administración de fórmulas y medicamentos; las indicaciones de nutrición parenteral; uso de catéteres centrales con vía exclusiva para la nutrición; uso de apósitos para el catéter central; vía de inserción, su localización y el tiempo de recambio. Conclusión. Existen recomendaciones en el manejo del soporte nutricional que son ampliamente aceptadas y permiten estandarizar los procesos de nutrición clínica.

Introduction: Nutritional support is the only therapeutic strategy for patients with difficulties in food ingestion. This document tries to unify concepts about nutrition in adults and to develop a simple and easy to consult tool. Material and methods: A consensus development method was chosen. The Colombian Association for Clinical Nutrition selected experts based on their leadership in nutritional support groups, their profession and place of work. Twenty five people answered the surveys and three groups were assembled: one to define the structure of nutritional support groups, to calculate caloric requirements; and to discuss enteral and parenteral access methods. Question about each subject were previously defined and the answers were categorized. After three rounds, the consensus method was closed. Results: It was possible to attain a consensus on the necessity to have nutritional support group to manage adults patients with enteral or parenteral nutrition|; the group should include a physician, a nutritionist, a nurse and pharmaceutical chemist with specific functions; patients should be assessed daily; the Harris-Benedict formula should be used to calculate energy requirements; protein, fat and caloric contribution doses; enteral tube should be made of silicone or polyurethane; indications of enteral tubes; indication of duodenal tubes; indication of percutaneous endoscopic gastrostomy as the definitive way of enteral nutrition; time to begin enteral nutrition; management of enteral tubes for medicine administration; indications of parenteral nutrition; use of central vein catheter and dressings; way and place of catheter insertion and time of change. Conclusion: There are recommendations in nutritional support that are widely accepted and allow a standardization of processes.

Minimally invasive esophagectomy: experience at Hospital San José, Bogotá, Colombia

El objetivo de este trabajo es revisar nuestra experiencia con la esofagectomía mínimamente invasora y determinar su impacto sobre una serie de variables. Se revisaron las historias clínicas de 20 pacientes a quienes se les practicó una esofagectomía mínimamente invasora entre el 1° de enero de 2009 y el 31 octubre del 2010: 14 hombres y 6 mujeres, con un promedio de edad de 57 años. Trece tenían neoplasias del esófago y, siete, enfermedades benignas. En trece se llevó a cabo una esofagectomía transhiatal por laparoscopia. En siete se utilizó un abordaje combinado por toracoscopia y laparoscopia. El tiempo quirúrgico promedio fue de 234 minutos. El sangrado promedio fue de 200 ml. El promedio de estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de 4,8 días. Tres pacientes fallecieron. Hubo ocho complicaciones. El tiempo promedio de hospitalización fue de 10,5 días. La esofagectomía mínimamente invasora es un procedimiento factible y seguro desde el punto de vista técnico. La indicación del procedimiento y la selección del abordaje deben hacerse de manera individual, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad, las enfermedades asociadas, los recursos disponibles y la destreza y experiencia del grupo quirúrgico. Los principales beneficios demostrados hacen referencia a la disminución de la hemorragia, la reducción de la necesidad de la unidad de cuidados intensivos, la disminución del dolor y del tiempo de hospitalización, y el regreso más temprano a las actividades normales. La esofagectomía mínimamente invasora es un procedimiento que debe ser llevado a cabo en centros de alto nivel de complejidad y por cirujanos expertos. El impacto y los beneficios de esta intervención en el tratamiento del cáncer del esófago no están bien definidos y deben determinarse con estudios prospectivos aleatorios.

The purpose of this paper is to review our initial experience with minimally invasive esophagectomy and to determine its impact on several variables. We went over the charts and clinical records of 20 patients who underwent MIE between January 2009 through December 2010. Twenty patients underwent MIE between January 2009 through december 2010. Fourteen were men and 6 were women. Age averaged 57 years (range 29 to 82). The indication for MIE was esophageal cancer in 13 patients and benign disease in 7. .Thirteen underwent laparoscopic transhiatal esophagectomy and gastric pull-up to the neck: Seven patients had combined thoracoscopic and laparoscopic approach. Operating room time averaged 234 min. (range 180 to 360 min). Intraoperative bleeding averaged 200 ml (range 50 to 500 ml). Average stay in ICU was 4.8 days. There were 3 postoperative deaths. There were 8 complications. Total hospital stay averaged 10.5 days (range 7 to 25 days). MIE is technically feasible and safe. The indication for the procedure and selection of the surgical approach has to be done on an individual basis, taking in consideration criteria such as primary disease (benign vs cancer), comorbidities, available resources and expertise of the surgical team. Main benefits are reduction in operative bleeding, postoperative pain, need for ICU, days in hospital and earlier return to work and normal lifestyle. MIE is a complex operation that must be performed in high complexity centers with high volume of esophageal surgery performed by expert surgeons. The impact of MIE on esophageal cancer needs to be defined by well designed prospective randomized trials.

Safety and effectiveness in weight control, blood pressure, and glomerular filtration following two bariatric procedures at a private clinic in Cali, Colombia

Objetivos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo con todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica en una institución de salud del régimen contributivo en la ciudad de Cali, con el objetivo de describir dos procedimientos quirúrgicos: la manga gástrica y la derivación gástrica por laparoscopia, en cuanto al control de peso, la tensión arterial, la tasa de filtración glomerular y las complicaciones. Resultados. La manga gástrica requirió un menor tiempo quirúrgico y las complicaciones posoperatorias ocurrieron en 2,35 % de los pacientes frente a 9,79 % en la derivación gástrica. La pérdida del exceso de peso fue casi del 80 % en la muestra y similar entre ambos procedimientos, y ocurrió fundamentalmente en los primeros tres meses después de la cirugía. La presión arterial diastólica logró controlarse antes que la sistólica y al sexto mes se lograron reducir en 8 mm Hg y 10 mm Hg, respectivamente. La tendencia a la reducción fue estadísticamente significativa en el primer y segundo control [coeficiente: -1,9 mm Hg (IC95%: -2,8 a -1,1)] para la presión sistólica y para la diastólica [coeficiente: -1,7 mm Hg (IC95%: -2,3 a -1,1)]. No se observaron cambios significativos en la filtración glomerular. Conclusiones. Los procedimientos bariátricos lograron reducciones exitosas del exceso de peso y tuvieron un impacto en el control de la tensión arterial durante el primer año posquirúrgico, siendo la manga gástrica, en nuestro medio, una técnica tan segura como la derivación gástrica. Se necesitan evaluaciones posteriores para determinar el impacto sobre la tasa de filtración glomerular.

Objective: a retrospective study was conducted on obese patients undergoing bariatric surgery in a health care institution in Cali, Colombia. The aim of this study was to describe two surgical procedures: sleeve and bypass, and the impacto weight loss, blood pressure, glomerular filtration rate and complications. Results: the sleeve procedure showed shorter operating time and less postoperative complications (2.35% vs 9.79%) compared with bypass. The excess of weight loss was about 80% in all patients and it was similar between both procedures; this weight loss occurred mainly during the first 3 months after surgery. Control of diastolic blood pressure was achieved earlier than systolic, and sixth month after surgery a reduction of 8 mmHg and 10 mmHg, respectively was observed. The downward trend was statistically significant in the first and second control (coef. -1.9mmHg (IC95%: -2.8;-1.1)) for systolic and also for diastolic (coef. -1.7mmHg (IC95%: -2.3;-1.1)). Changes in the glomerular filtration rates were not statically significant. Conclusions: Both bariatric procedures show successful reductions of the excess of weight and also an impact on blood pressure during the first year after surgery. The sleeve procedure, in our country, seems to be as safe as bypass. Further studies are needed to determine the impact on the glomerular filtration rate.

The ideal surgical rounds: elements for the correct implementation

La tradición de la visita quirúrgica tiene cientos de años y hace parte de las actividades médicas cotidianas. No obstante, su metodología es variable y cada cirujano le imprime su visión, sus métodos, sus condiciones y características, asumiendo que se hace bien. En vista de la heterogeneidad propia de la actividad, se pretende ofrecer algunas recomendaciones basadas en la literatura científica que permitan darle una organización y estandarización mínimas, y que sirvan como base para una aplicación de los modelos que se esperan de una visita quirúrgica. La visita quirúrgica que cumple sus funciones requiere de una planeación y un ejercicio sistemático para que consiga sus objetivos. La manera más útil hasta ahora conocida para no olvidar los pasos, mientras se convierte en una rutina, es utilizar listas de chequeo. Es la oportunidad para evaluarnos y evaluar a los otros dentro de un contexto académico, y es una estrategia perfecta para un control de los costos hospitalarios y evaluación de las políticas de costo-efectividad de las instituciones.

Surgical round is a centennial and routine activity. Nonetheless, its methodology is heterogeneous and each surgeon put his vision, methods, requirements and characteristics on it. Due to this heterogeneity, the aim of this article is to offer some recommendations based on scientific literature in order to organize and standardize it. These suggestions could serve as a model to make more effective surgical rounds. Surgical round needs planning and a systematic development to get its objectives. The best way to remember the minimal steps and convert it in a routine, is to use a checklist. Surgical round is an opportunity to assess ourselves and other into an academic setting. It is also a very good strategy to control health costos and evalute cost-effective interventions in hospitals.

Modified multivisceral transplant with preservation of native spleen, duodenum and pancreas: surgical technique and Latin American experience

La cirugía de trasplantes se desarrolla cada día más en Colombia y en el mundo; este artículo presenta la experiencia mundial y la primera en Latinoamérica del trasplante multivisceral modificado con preservación del bazo, el duodeno y el páncreas del receptor. Las indicaciones para este trasplante son la insuficiencia gastrointestinal irreversible sin insuficiencia hepática (con dependencia completa de nutrición parenteral total para vivir) secundaria a neuropatías o miopatías generalizadas del tubo digestivo (pseudoobstrucción intestinal crónica), y la enfermedad de Crohn con compromiso extenso del estómago, el duodeno y el intestino delgado. La técnica quirúrgica para este tipo de trasplante fue desarrollada por Kareem Abu-Elmagd en la Universidad de Pittsburgh (Pensilvania, Estados Unidos), quien ha reportado ya 24 pacientes, con una supervivencia del injerto del 96 % a un año, 85 % a dos años, 70 % a tres años y 63 % a cuatro años, con una completa autonomía nutricional en más del 90 % de los casos. En Latinoamérica, solamente se han realizado dos trasplantes de este tipo en el Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín, Colombia), de los cuales, uno ya cumplió tres años con total autonomía nutricional y retorno completo a sus actividades sociales y laborales. Con esta revisión se desea mostrar que el trasplante multivisceral modificado con preservación del bazo, el duodeno y el páncreas del receptor, ya es una realidad en el mundo y en nuestro país, con resultados cada vez más cercanos a los obtenidos con los órganos sólidos intraabdominales (hígado y riñón).

Transplant surgery takes place every day in Colombia and in the world; this paper shows the global and the first Latin American experience of modified multivisceral transplant with preserved native spleen, duodenum and pancreas. The indications for this transplant are the irreversible gastrointestinal failure without hepatic insufficiency (with complete reliance of total parenteral nutrition to live) secondary to generalized gastrointestinal tract neuropathies or myopathies (chronic intestinal pseudo-obstruction), and Crohn's disease with extensive stomach, duodenum and small intestine involvement. The surgical technique for this type of transplant was developed by Dr. Kareem Abu-Elmagd, at the University of Pittsburgh (Pennsylvania - United States), who has already reported 24 patients, with a 96% 1 year graft survival, 85% at 2 years, 70% at 3 years and 63% at 4 years, with complete nutritional autonomy in more than 90% of patients. In Latin America only 2 transplants of this type have been done, both at the Pablo Tobón Uribe Hospital (Medellin - Colombia), of which one already completed 3 years with a complete nutritional autonomy and full return to their occupational and social activities. With this paper we want to show that the modified multivisceral transplant with preservation of native spleen, duodenum and pancreas is already a reality in the world and in our country, with results increasingly closer to those obtained with the solid intra-abdominal organ (liver and kidney).

Myofibroblastoma of the breast: the infrequent Abrikosoff's tumor

Introducción. La incidencia de enfermedades neoplásicas de seno se ha incrementado en los últimos años; por tal razón, existe un acentuado aumento de casos de neoplasias que anteriormente eran de baja frecuencia o inclusive inexistentes. Con la notable mejoría y mayor disposición de técnicas de tamización, de estudios de anatomía patológica y de mejor acceso a la atención clínica oportuna y adecuada, hemos sido testigos del aumento en el diagnóstico de tumores de células granulares, o tumor de Abrikossoff, que se refleja en los reportes disponibles en la literatura científica que sirven para aclarar y obtener una mejor perspectiva en cuanto a su diagnóstico, estudio y manejo. Materiales y métodos. Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura científica disponible en la base de datos de Pubmed, sin limitaciones de año de publicación, idioma, sexo, especialidad médica o características del tipo de reporte, comparando los diferentes resultados tanto de técnicas diagnósticas como de tratamientos y seguimiento aplicados. Discusión. Existen múltiples reportes de casos clínicos de tumores de células granulares, aunque hay, hoy en día, algunas discrepancias sobre el tratamiento de estas neoplasias, especialmente cuando se encuentran localizados en la mama, ya que por sus características de comportamiento benigno pueden ser menospreciados y resultar en futuras complicaciones propias de la historia natural de este tipo de trastornos. Por tal razón, se deben enfatizar los nuevos enfoques diagnósticos y en los tratamientos contundentes para disminuir la morbimortalidad de los pacientes, y buscar estandarizar su origen y los criterios clínicos y de laboratorio para su diagnóstico.

Introduction: There is an increasing incidence of neoplastic diseases of the breast being recorded in recent years, with the consequent increase in the number of cases of neoplastic lesions that previously had been infrequent or nonexistent. With the marked improvement and availability of screening techniques, more sophisticated pathological studies, and better access to opportune and adequate medical treatment, we are witnessing an increase in the number of cases of the granular cell tumors of the breast, or Abrikossoff´s tumors. Materials and methods. A systematic search of the literature available in PubMed was conducted, without limitations on the year of publication, language, gender, medical specialty or type of report, comparing the results from diagnostic techniques, management, and follow-up. Discussion. There are multiple clinical reports of cases of granular cell tumors, but currently there are discrepancies regarding their treatment, especially when they are located in the breast, and that because of their benign clinical behavior they can be underestimated with the consequent complications proper of the natural history of these tumors. For this reason the newer diagnostic techniques and treatment modalities should be emphasized so as to diminish morbidity and mortality in these patients, and seek to standardize their origin and the clinical and laboratory criteria for their diagnosis.

Necesidades nutricionales específicas después de cirugía bariátrica: Specific nutritional requirements following bariatric surgery

La cirugía bariátrica es un procedimiento exitoso y cada vez más utilizado para el tratamiento de la obesidad con presencia de enfermedades asociadas o sin ella. Existen diferentes tipos de procedimientos los cuales se seleccionan dependiendo del tipo de paciente y de la recomendación y experiencia del médico tratante. La cirugía bariátrica per se genera deficiencias nutricionales que deben considerarse de antemano y, por lo tanto, ser tratadas y no obviadas. La administración a ciegas de suplementos nutricionales conlleva a pecar tanto por déficit como por exceso, lo cual genera consecuencias nutricionales a corto y a largo plazo. El cirujano y su equipo deben ir más allá del procedimiento quirúrgico y contribuir con el tratamiento metabólico y nutricional, consiguiendo una mejor calidad de vida para el paciente.

Bariatric surgery is a successful procedure increasingly used for the treatment of obesity with or without the presence of comorbidities. There are several bariatric procedures, which are selected depending on the patient, the recommendation and experience of the physician. Bariatric surgery "per se" generates nutritional deficiencies that must be considered in advance and therefore treated and not obviated. The blind administration of nutritional supplements leads to both deficit and excess, creating short and long term nutritional consequences. The surgeon and his team must go beyond the surgical procedure and consider nutrition as a complementary treatment, which contributes to a better metabolic and nutritional patient's status and therefore a better quality of life.