Revista Colombiana de Cirugía

Surgery and art

Laparoscopic Heller myotomy: a safe procedure

Introducción. La miotomía de Heller como tratamiento quirúrgico de elección para la acalasia, ofrece de buenos a excelentes resultados a corto y largo plazo, pero, incluso en manos de cirujanos experimentados, pueden presentarse complicaciones. Objetivos. Los objetivos del estudio fueron evaluar la frecuencia de perforaciones de la mucosa esofágica cuando se practica la miotomía de Heller para tratar la acalasia, determinar las características preoperatorias de los pacientes que presentan este tipo de complicación y evaluar su evolución posoperatoria. Materiales y métodos. Se hizo una revisión retrospectiva de una base de datos. Se evaluó la incidencia de las perforaciones de la mucosa esofágica durante la miotomía de Heller por vía laparoscópica en 116 pacientes con diagnóstico de acalasia, en el Center for Esophageal Diseases de la University of Chicago. Además, se describe el tratamiento de este tipo de lesiones descubiertas durante el procedimiento. Resultados. De 116 pacientes sometidos a miotomía de Heller por laparoscopia, en 4 se presentó perforación de la mucosa esofágica durante el procedimiento, con una incidencia de 3,4 %. En ellos la perforación se reparó en el mismo procedimiento. La estancia hospitalaria media fue de dos días y el puntaje posoperatorio de Eckardt fue de 0 en todos los pacientes. Conclusiones. En las manos adecuadas, la miotomía de Heller es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de la acalasia, con una baja tasa de complicaciones intraoperatorias. La detección y el tratamiento de las perforaciones esofágicas durante el procedimiento quirúrgico, ofrecen excelentes resultados.

Background: Laparoscopic Heller myotomy is standard of treatment in achalasia with excellent short and long term, results but even in experienced hands intraoperative complication could be present. Aims:The aims of this study were to determine: (a) how often the esophageal mucosal perforation occurs during laparoscopic Heller myotomy for achalasia (b) the preoperative characteristics of patients with this complication and (c) the postoperative outcome. Methods: Retrospective review of a prospectively set database. We evaluated the incidence of esophageal mucosal perforation of 116 patients in whom a laparoscopic Heller myotomy was performed at the Center of esophageal diseases of the University of Chicago. In addition we describe the proper treatment for this complication. Results: Esophageal mucosal perforation during laparoscopic Heller myotomy was present in 4 of 116 patients, the incidence was 3.4%.In all the patients a primary repair was done. The average hospital stay was 2 days and the postoperative Eckardt score was 0. Conclusions: Laparoscopic Heller myotomy in experienced hands is a safe and effective procedure with a low rate of intraoperative complications. The early detection and treatment of the esophageal mucosal perforation offer excellent results.

Gallstone disease, experience at a fourth level of care hospital in Bogotá, Colombia, 2005-2011

Introducción. La enfermedad biliar litiásica es una de las enfermedades más frecuentes en la práctica diaria de urgencias y cirugía, a nivel mundial y nacional. El estudio y el tratamiento adecuado, oportuno y racional, son fundamentales para obtener buenos resultados en los pacientes, que generan un impacto positivo en el sistema de salud. Objetivo. Describir la experiencia en la Clínica del Occidente de Bogotá, Colombia, en el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar, métodos diagnósticos, control de las complicaciones y enfermedades concomitantes asociadas. Método. Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo de todos los pacientes que ingresaron a la Clínica del Occidente con enfermedad litiásica biliar entre el 1° de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2011. Resultados. Se registraron 7.279 pacientes con enfermedad litiásica de vesícula biliar y de vías biliares, con tratamiento definitivo quirúrgico: 96,4 % por laparoscopia y 2,73 % por cirugía abierta, con conversión quirúrgica en 0,88 %. El 67 % era de sexo femenino, el 21,93 % presentaba algún tipo de enfermedad concomitante y la tasa global de mortalidad fue menos de 1 %. El 10 % (n=726) del total de los pacientes con tratamiento quirúrgico fueron mujeres en embarazo, de las cuales, el 98 % se encontraba en el segundo trimestre de la gestación. Conclusión. Se evidenció que la presentación y el manejo de la enfermedad litiásica biliar en la Clínica del Occidente se encuentran dentro de los estándares aceptados nacional e internacionalmente.

Introduction: Biliary gallstone disease is one of the most common pathological entities in the daily practice and in emergency surgery; both at global and national levels adequate study and timely and rational treatment are essential to achieve optimal patient outcomes, thus generating a positive impact in the health system. Objective: To describe the experience at Clínica del Occidente in Bogotá, Colombia, in the treatment of gallstone disease, diagnostic methods, management of complications and comorbidities. Methods: A retrospective descriptive study of all patients admitted to the institution with gallstone disease, from January 1st, 2005 to December 31st, 2011. Results: 7,279 patients were registered with gallstone and biliary tract disease with definitive surgical treatment; 96.4 % had laparoscopic intervention and 2.73 % open surgery; surgical conversion was 0.88 %. Female population accounted for 67 % of all the procedures. Of the total number of operated patients, 21.93 % had some type of comorbidity. The overall mortality rate was less than 1 %. Pregnant women were 10% (n=726) of all patients with surgical treatment, of which 98 % were in the second trimester. Conclusion: We show that presentation and management of gallstone disease at Clínica del Occidente is within accepted national and international standards for this type of pathology.

Synchronous management of cholecyst choledocholithiasis, is it safe?

Introducción. Existen diferentes abordajes terapéuticos para el manejo de los pacientes con diagnóstico o alta sospecha de colecistocoledocolitiasis. Estos incluyen procedimientos en uno o dos tiempos, que combinan las técnicas abiertas, laparoscópica y endoscópica. Se presenta nuestra experiencia con el manejo sincrónico –colangiopancreatografía retrógrada endoscópica más colecistectomía laparoscópica– de estos pacientes. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo en el cual se evaluó la seguridad del tratamiento de pacientes con alta sospecha o diagnóstico de colecistocoledocolitiasis, en quienes se practicaron procedimientos laparoscópico y endoscópico en un mismo tiempo quirúrgico, en el periodo comprendido entre octubre de 2008 y abril de 2012. Se utilizó estadística descriptiva y modelos de regresión logística, para el análisis de los datos recolectados. Resultados. En 105 pacientes se llevaron a cabo de forma exitosa ambos procedimientos. Requirieron conversión a cirugía abierta 15 pacientes (14,3 %). La morbilidad global fue del 18 %, representada por infecciones del sitio operatorio, sangrado, pancreatitis y coledocolitiasis residual. El promedio de duración del procedimiento fue de 109,5 minutos y el del tiempo de hospitalización fue de 4,7 días. No se presentaron muertes. Discusión. El manejo sincrónico de la colecistocoledocolitiasis es posible y seguro en nuestro medio. Su utilización depende de la disponibilidad del recurso técnico y humano. Hacen falta estudios comparativos que sustenten estos resultados.

Introduction: There are different therapeutic approaches for the management of patients with high suspicion or the diagnosis of concomitant gallbladder-bile duct stones.These can be either synchronous or sequential, combining open, laparoscopic and endoscopic techniques. We present our experience with single stage treatment of the aforementioned patients. Patients and methods: This is a descriptive and retrospective study evaluating the safety of treating patients with high suspicion / diagnosis of cholecystocholedocholitiasis, on whom laparoscopic and endoscopic procedures where performed as a single stage treatment during the period of October 2008 – April 2012. Descriptive statistics and logistic regression models were used to analyses our data. Results: One hundred and five patients were successfully treated with the synchronous technique. Conversion to open surgery was necessary in 15 (14.3%) patients. Overall morbidity was 18%, including surgical site infections, bleeding, pancreatitis, and residual bile duct stones. Mean operative time was 109.5 minutes, and mean length of stay was 4.7 days. No deaths occurred. Discussion: Synchronous management of cholecystocholedocholithiasis is a safe alternative. Its use is conditioned to human and technical resources. Comparative studies are necessary to further support our results.

Blunt splenic trauma: predictors of failure of nonoperative management

Introducción. El manejo no operatorio del trauma esplénico cerrado es el método preferencial para la preservación esplénica; sin embargo, los criterios para decidir qué pacientes pueden ser manejados sin cirugía sigue siendo materia de debate. El objetivo de este estudio fue describir las características generales de estos pacientes, los resultados del manejo no operatorio y explorar los factores asociados a su falla. Métodos. Es un estudio descriptivo de los pacientes con diagnóstico de trauma esplénico cerrado, admitidos a un centro de atención de alta complejidad, durante el periodo comprendido entre enero de 2003 y marzo de 2009. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: manejo operatorio y manejo no operatorio; en el último se analizaron los pacientes en los que falló dicho manejo. Un valor de p menor de 0,05 se consideró de significancia estadística. Resultados. Se incluyeron 82 pacientes. Después de la evaluación primaria o secundaria, el 25,6 % recibió manejo operatorio y, el 74,4 %, manejo no operatorio; el tratamiento no quirúrgico falló en el 22,9 %. Esta falla se asoció con un puntaje Injury Severity Score (ISS) mayor o igual a 20 (RR=6,4; IC95% 2,34-17,86), presencia de hemoperitoneo en la tomografía axial de ingreso (p=0,02) y el grado de lesión esplénica (p<0,001). Las complicaciones ocurrieron en el 31,7 % y las infecciones fueron la causa más frecuente en ambos grupos. La mortalidad global fue 7,3 % (3 pacientes en el grupo de manejo no operatorio y 3 en el de manejo operatorio), debida a las lesiones asociadas en la mayoría de los pacientes. Conclusiones. La mayoría de pacientes con trauma cerrado de bazo puede recibir manejo no operatorio, siendo este un método seguro y efectivo para la preservación esplénica, si se mantiene una vigilancia clínica continua, especialmente en casos de trauma grave.

Background: Nonoperative Management (NOM) of blunt splenic injuries is the preferred method of management for splenic preservation; however, the criteria for deciding what group of patients can be managed non-operatively remain controversial. The aim of this study was to describe the general features of this group of patients as well as to explore the results and factors related to failure of NOM. Methods: We described patients who were admitted to a first level trauma center with a diagnosis of blunt splenic injury between January 2003 and March 2009. The patients were classified in two groups: operative management and NOM; in the last group we analyzed the factors associated with failure. Results: A total of 82 patients were included in the study. Operative Management during the primary or secondary survey was performed on 25.6 % of patients, while 74.4% under went NOM. Of those who underwent NOM, 22.9% failed treatment. An Injury Severity Score (ISS) ≥20 (RR: 6.4 – CI 95%: 2.34-17.86), hemoperitoneum on the initial computed tomography (CT) scan (p=0.02), and splenic injury grade were factors associated with failed NOM (FNOM). The overall mortality rate was 7.3%; 14.3% for OM and 4.9% for NOM groups, respectively. Conclusions: The majority of blunt splenic trauma patients are candidates for NOM, as it is a safe and effective technique for splenic preservation if continuous medical surveillance is maintained.

Evaluation of the Apgar surgical score in predicting postoperative complications and mortality: prospective analysis at a fourth

Introduction /aims: Surgical APGAR scale is a tool to stratify intraoperative risk. This study evaluates its performance, analyzing the predictive power to determinate postoperative complications and morbidity in a Colombian population. Methods: We evaluated a prospective cohort of adult patients submitted to urgent or elective general surgical procedures. The cohort was subdivided in two groups of procedures (Minor or intermediate, Group 1; and Major or complex, Group 2). The surgical APGAR was determinate in all cases and a correlation with the probability of complications (SSI, pneumonia, reoperation, mechanical ventilation>48h and death) was established during 30 postoperative days. We calculated the χ² tests (p<0.05) and RR (CI95%) for all levels of APGAR scale and procedures. Results: 488 patients met the inclusion criteria. According to procedures, 31.9% were placed in Group 2, 57.7% urgent and 35.2% laparoscopic. Patients with previous cardiovascular disease (p<0.001), male gender (p<0.05), open surgery (p<0.003), cancer (p<0.001), ASA≥3 (p<0.001), and patients undergoing Group 2 procedures (p<0.001) exhibit a higher probability of complications. Patients with APGAR:0-4 developed higher global and discriminate rates of complications (46.1%) OR: 13.8 p<0.001). In upper the levels of APGAR scale we identified a progressive reduction of complications and death. Conclusions: The surgical APGAR scale provides an objective intraoperative stratification of risk in general surgical procedures. Our results are similar to previous reports in the medical literature.

Evaluation of attitudes toward professionalism in medical students

Introducción. El profesionalismo es un área de interés en las facultades de medicina del mundo. El uso de un cuestionario puede ser útil para evaluar el profesionalismo en Colombia. El objetivo fue evaluarlo en estudiantes de medicina, mediante la escala de actitudes ante el profesionalismo de Penn State University College of Medicine (PSCOM) y su cambio al pasar de los semestres básicos a los clínicos. Métodos. Se hizo un estudio de corte trasversal con 250 estudiantes de medicina, utilizando la escala PSCOM. Se determinaron variables socioeconómicas y académicas. Se midieron las actitudes hacia el profesionalismo. Los datos se reportan en frecuencia y se comparan entre los semestres básicos y los de clínicas. Resultados. Hubo una reorganización de prioridades dentro de cada dominio de la escala, en comparación con lo propuesto originalmente. La mayor frecuencia de respuesta negativa fue de 58 % en el dominio servicio. Varios ítems decayeron al pasar de los semestres básicos a los de clínicas. Conclusión. Las actitudes de los estudiantes ante los factores que caracterizan el profesionalismo médico, demuestran que existen debilidades importantes que son un desafío para la educación de pregrado y que requieren estrategias que permitan desarrollar las habilidades profesionales dentro del currículo.

Introduction: Professionalism is a subject of interest in medical schools around the world. The use of a questionnaire could be useful to assess professionalism in Colombia. The aim was to assess The Penn State University College of Medicine (PSCOM) Professionalism Questionnaire in medical students and its change from basic to clinical settings. Methods: We completed a cross-sectional survey of 250 medical students using the PSCOM scale. We assessed socioeconomic and academic variables. Attitudes toward professionalism were also measured. Data are reported in frequency and comparisons were made between the basic and the clinical semesters. Results: We found reorganization in the priorities within each original scale domain in comparison with the original order. The most negative answer was 58% in the service domain. Some items decreased when students went from basic to clinical semesters. Conclusion: Medical students' attitudes toward factors that define professionalism show important weaknesses. This is a challenge for graduate education and it makes it necessary to introduce strategies to develop professional skills into the curriculum.

Surgical treatment of rectal cancer: bibliographic review

En los últimos 25 años, la historia del cáncer de recto ha cambiado al pasar el tratamiento de quirúrgico a un modelo multidisciplinario. La estadificación adecuada tiene un rol crítico en el proceso de toma de decisiones en pacientes con cáncer de recto. Las cuatro modalidades más comunes de estudios de imágenes en la fase preoperatoria incluyen ultrasonografía endoscópica, tomografía computadorizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones. El control local y regional del cáncer de recto ha mejorado en los últimos 15 años, después de la introducción de la escisión total del mesorrecto, lo cual lleva a la remoción completa del mesorrecto intacto, incluyendo ganglios linfáticos, nervios e irrigación vascular. Debido a un mejor control local, la preservación adecuada de los esfínteres y la menor toxicidad, actualmente los pacientes que requieren tratamientos combinados deben recibir radioquimioterapia concomitante prequirúrgica. El objetivo del tratamiento del cáncer de recto es curar la enfermedad e igualmente preservar la función rectal y la calidad de vida. La resección total del mesorrecto, que significa la remoción del recto y su envoltura mesorrectal, es el tratamiento estándar para el cáncer de recto. A los pacientes con tumores localizados en el tercio superior o medio, generalmente, se les practica una resección anterior o una resección anterior baja, preservando el esfínter anal. En cambio, aquellos con tumores distales requieren de una resección abdomino-perineal completa que resulta en colostomía permanente. Cuando la enfermedad es temprana (estadio I) y se utilizan tratamientos quirúrgicos agresivos, las tasas de supervivencia son altas y oscilan alrededor de los cinco años en 87 a 90 % de los casos. La escisión total del mesorrecto es una operación mayor acompañada de mortalidad importante (1 a 6 %) y morbilidad considerable.

Accurate staging has a critical role in the decision-making process of patients with rectal cancer. The four most commonly used imaging modalities in the pretherapeutical staging include endoscopic ultrasound, computerized tomography, magnetic resonance imaging and positron emission tomography. Locoregional tumor control in rectal cancer surgery has improved significantly over the last 15 years, after the introduction of total mesorectal excision (TME), which leads to the complete removal of the intact mesorectum including the lymphatics, lymph nodes, nerves, and vascular supply. At the present time, given the improved local control, acute and long-term toxicity profile, and sphincter preservation rate, patients who require combined modality therapy should receive concomitant radiochemotherapy preoperatively.The ultimate goal of the treatment of rectal cancer is to cure the disease while preserving function and quality of life. Total mesorectal excision (TME), the surgical removal of the rectum and its mesorectal envelope, is the accepted standard approach for the treatment of rectal cancer. Patients with tumors located in the middle or upper rectum often undergo an anterior or low anterior resection, preserving the anal sphincter, whereas patients with distal tumors require a complete abdominoperineal resection of the rectum, resulting in permanent colostomy. Patients with early-stage (stage I) rectal cancer who undergo this aggressive surgical approach benefit from a high cure rate, with 5-year survival rates reported between 87 % to 90 %. TME, however, is a major operation that is accompanied by significant mortality (1 %–6 %) and considerable morbidity.

Idiopathic spontaneous hemoperitoneum

En la práctica clínica nos vemos enfrentados con alguna frecuencia, al tratamiento quirúrgico de pacientes con hemoperitoneo, causado en la gran mayoría de casos por trauma abdominal cerrado y, en un menor porcentaje, por condiciones ginecológicas; sin embargo, existen otras causas, como la ruptura de aneurismas o de tumores sólidos, el sangrado varicoso e, incluso, trastornos de la coagulación. Cuando todas estas causas han sido descartadas, se puede concluir que se trata de hemoperitoneo espontáneo idiopático, enfermedad poco común de la que poco a poco se informan más casos en la literatura científica mundial. Se hace una revisión bibliográfica y se presenta el caso de un paciente atendido por esta enfermedad en el Hospital Central de la Policía, Bogotá, Colombia.

In clinical practice we often face the surgical treatment of patients with hemoperitoneum, usually caused by blunt abdominal trauma and less frequently by gynecological pathology; however, other causes such as aneurysm or solid tumors rupture, solid visceral bleeding and even coagulation disorders. When all these diagnoses have been ruled out may be thought to be an idiopathic spontaneous hemoperitoneum, an uncommon disease, with an increasing report of cases in the world literature. A review of the world literature is presented and we reports a case with this disease treated at the Hospital Central de la Policía, Bogotá, Colombia.