Revista Colombiana de Cirugía

Surgery research in Colombia

Evidence-based surgery: can it ever be?

DNA: the root of global evil and inequality

Surgical frailty: a postoperative morbidity and mortality predictive factor in the elderly undergoing emergency surgery

Introducción y objetivos. El concepto de fragilidad adquiere cada vez mayor relevancia en cirugía. La relación entre fragilidad, muerte y complicaciones en cirugía abdominal de urgencia, no ha sido totalmente estudiada. Tampoco existe información en la población colombiana. El objetivo de este estudio fue establecer la relación entre la fragilidad quirúrgica en una cohorte de adultos mayores sometidos a cirugía abdominal de urgencia, y la tasa de mortalidad, morbilidad y readmisión en los primeros 30 días del periodo posoperatorio. Materiales y métodos. Se utilizó la escala de fragilidad clínica del Canadian Study of Health and Aging (CSHA Clinical Frailty Scale) en pacientes mayores de 65 años con enfermedad quirúrgica abdominal de urgencia. Se determinó la tasa de fragilidad quirúrgica al ingreso, y se comparó su asociación independiente con los factores sociodemográficos, clínicos y quirúrgicos, frente a los resultados propuestos. Se hizo un análisis multivariado y un análisis de supervivencia para corroborar la asociación. Resultados. Se incluyeron 300 pacientes. El 15 % presentó algún grado de fragilidad (CSHA Clinical Frailty Scale mayor de 5). La tasa global de mortalidad fue de 14 % (42 pacientes), la morbilidad fue de 27,6 % (83 pacientes) y la readmisión de 15,67 % (47 pacientes). El principal factor independiente asociado con mortalidad, fue la presencia de fragilidad (CSHA Clinical Frailty Scale mayor de 5) (OR=4,49; p<0,001; IC95% 1,79-11,24). La fragilidad también fue un factor asociado con morbilidad (OR=2,78; p<0,014; IC95% 1,23-6,28), junto con una estancia hospitalaria de más de12 días (OR=6,83; p<0,001; IC95% 3,49-13,36). Los principales factores de readmisión fueron la desnutrición (OR=1,97; p<0,04; IC95% 1-3,86) y el antecedente de cirugía mayor (OR=2,27; p<0,04; IC95% 1-4,99). Conclusión. La fragilidad quirúrgica es un factor asociado a la morbilidad y mortalidad posoperatorias en cirugía abdominal de urgencia en el adulto mayor. Esta asociación no se demuestra con la tasa de readmisión. Se requieren intervenciones adicionales para controlar este factor en el periodo perioperatorio, las cuales deben ser evaluadas en nuevos estudios.

Introduction/aim: The association between frailty and worse outcomes in emergency abdominal surgery has not been totally evaluated. There is no available information in Colombia. The objective of this study was to establish the relationship between frailty with mortality, morbidity and readmission rates within the first 30 postoperative days, in a prospective cohort of elderly patients undergoing emergency abdominal surgery. Methods: The Canadian Study of Health and Aging Clinical Frailty Scale (CSHA) was applied to elderly patients (>65 years) on admission to the emergency room to, in order to determine the association between CHSA clinical frailty scale, demographic, clinical and surgical factors with the probability of complications, death and readmission, applying the Chi-square and Fisher's exact tests. Multivariate analyses were conducted to identify the independent association of previous significant factors with major outcomes. Survival analysis was performed by Kaplan-Meier analysis with a log-rank test. Results: A total of 300 consecutive patients fulfilled the inclusion criteria and were included. The global mortality rate was 14% (42 patients), the morbidity rate was 27.6% (83 patients) and the readmission rate was 15.67% (47 patients). Fifteen percent presented frailty degree (CSHA Clinical Frailty Scale>5). The main independent factor associated with mortality was a CSHA Frailty Scale >5 (OR:4,49 p<0,001). The main independent factors associated with morbidity were the CSHA Frailty Scale >5 (OR:2,78 p<0,014) and LoS >12 days (OR:6,83 p<0,001). The independent factors associated with readmission were malnutrition (OR:1.97 p<0,04) and previous major surgery (OR:2.27 p<0,04). Conclusion: In the elderly population undergoing emergency abdominal surgery surgical frailty is associated with postoperative morbidity and mortality rates. Frailty did not appear associated with the factors that determined readmission within the first 30 days. Additional interventions are needed to control the frailty factor in the perioperative period, which must be evaluated in new studies.

"Panther strategy": military trauma in Colombia

Introducción. El impacto en la atención médica de los heridos en una larga guerra irregular de Colombia con la guerrilla y, más recientemente, con los narcotraficantes y las bandas criminales emergentes, originó el desarrollo de una estrategia de atención médica que garantizara un tratamiento rápido, eficaz y óptimo, con la mayor probabilidad de supervivencia del herido de guerra y una rehabilitación satisfactoria. Método. El plan estratégico de atención del trauma militar se empezó a desarrollar en el año 2000 y se implementó en el 2004 bajo el nombre de Plan Pantera. Se basó en el modelo de Haddon, conformando siete pasos sucesivos de acción y atención médica militar. Se presentan los resultados del proyecto, desde su inicio hasta el año 2010. Resultados. En el periodo comprendido entre enero del 2005 y diciembre del 2010, hubo 8.631 heridos en combate de las Fuerzas Militares de Colombia; 2.462 fueron muertos en la escena de las operaciones militares (28,5 %). Las acciones de los equipos EMEREVAC y GATRA permitieron una reducción muy significativa de la mortalidad en el campo de batalla. La mortalidad hospitalaria del último nivel de atención para pacientes con trauma mayor (ISS>15), fue de 2,3 %. Conclusiones. La estrategia de desarrollo del plan de atención médica en el paciente herido en combate, debe contemplar todas las variables que se pueden incluir dentro de un análisis de la matriz de Haddon. El Plan Pantera, como pilar de atención en las Fuerzas Militares de Colombia, ha sido exitoso y ha permitido una mayor probabilidad de supervivencia del herido en combate. Todo plan de atención médica del paciente traumatizado y críticamente enfermo, en especial en la medicina militar, debe estar fundamentado en la fortaleza de la formación continua académica y educativa de cada uno de los integrantes de los equipos de trabajo.

Background. The impact on medical care for the wounded resulting from a guerrillas and, more recently, drug trafficking and criminal gangs, long irregular warfare in Colombia originated the development of a strategy of health care oriented to ensure optimal, quick, and effective treatment seeking the most likely possibility of survival of the wounded and a satisfactory rehabilitation. Methods. The strategic military trauma care plan began to be developed in the year 2000 and was implemented in the year 2014 under the name of Panther strategy, and was based on the Haddon model that establishes seven successive steps of action and military health care. We present the results of this project, from its inception until the year 2010. Results. In the period from January 2005 to December 2010 there were 8631 combat injuries of the military forces of Colombia; 2462 were killed at the scene of the military operations (28.5%). The actions of EMEREVAC and GATRA teams resulted in a very significant reduction in mortality in the battle field. In-hospital mortality for patients with major trauma (ISS >15) at the last level of attention (Hospital Militar Central) was 2.3%. Conclusions. The strategy of developing the plan of care of patients wounded in combat should take into account all possible variables that ca be included in an analysis of the Haddon matrix. The "Panther plan" as a pillar of care in the military forces of Colombia has been successful, allowing a better chance of survival of the wounded in combat. All health care plans for the traumatized and critically ill patients, and especially in military medicine, must be based on the strength of the continuing education and academic formation of each one of the members of the teams.

Is the Strong Anion Gap a good marker of mortality in the adult with acute abdomen?

Introducción. Tradicionalmente, el ácido láctico, la proteína C reactiva y el déficit efectivo de base, se han utilizado para predecir la mortalidad en pacientes críticamente enfermos. La información es insuficiente cuando se utiliza la diferencia de aniones fuertes. En especial, no existen datos de pacientes con abdomen agudo. El objetivo de este estudio piloto fue evaluar el desempeño de la diferencia de aniones fuertes para predecir la mortalidad perioperatoria (30 días) en pacientes con abdomen en tabla, que requieren cirugía inmediata, en comparación con el ácido láctico, el déficit efectivo de base, la albúmina y la relación proteína C reactiva/albúmina. Materiales y métodos. Para evaluar las características operativas de cada uno de los factores metabólicos en relación con la mortalidad periperatoria temprana, se determinó el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristics). Una vez obtenidos los mejores puntos de corte, se evaluó la asociación entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes, mediante la prueba de ji al cuadrado (p<0,05). Resultados. Entre los factores metabólicos analizados, los que presentaron una mejor área bajo la curva ROC, fueron el ácido láctico (0,85) y el déficit efectivo de base (0,71). El área bajo la curva de la diferencia de aniones fuertes fue inferior (0,68), así como la de la diferencia aparente (0,68) y la diferencia efectiva (0,60). La relación proteína C reactiva/albúmina mayor de 5.000 g/L demostró un área bajo la curva ROC de 0,63. Se demostró diferencia estadística para el ácido láctico por encima de 4 mmol/L, la diferencia aparente de aniones fuertes menor de 40 mmol/L, la diferencia de aniones fuertes mayor de14 mmol/L y el déficit efectivo de base mayor de 7 mmol (p<0,05), entre sobrevivientes y no sobrevivientes. Conclusión. La diferencia de aniones fuertes (fuerte, aparente y efectiva) demuestra menores características operativas en pacientes con abdomen en tabla, cuando se correlaciona con la mortalidad posoperatoria temprana, en comparación con el ácido láctico y el déficit efectivo de base. La relación proteína C reactiva/albúmina demuestra mejores características operativas que la diferencia de aniones fuertes y debe evaluarse en nuevos estudios.

Background: Historically, the lactic acid, C- reactive protein and the Base Deficit, have been used to predict mortality in critical ill patients. Bu the information is not sufficient about the Strong Ion Gap (SIG) or Strong Ion Gap Difference (SID) as predictor. As a matter of fact, there is no information available for patients with acute abdomen. The objective for this study was to evaluate the performance of SID as a predictor of perioperative mortality (30 days) in patients with acute abdomen requiring immediate surgery, in comparison with serum levels of lactic acid, base deficit, albumin, and the C- reactive protein (CRP) / albumin ratio. Methods: In order to evaluate the operative characteristics of each one of the metabolic factors related to the early perioperative mortality, an area under an ROC curve (Receiver Operating Curve) was determined. Once the best cutting points were obtained, the association between survivors and not survivors was evaluated using the Chi square test (p<0.05). Results: Once analyzed the metabolic factors, those who presented a better area under the ROC curve were lactic acid (0.85) and base deficit (0.71). The area under an ROC curve of the SID was inferior (0.68), as well as the apparent strong ion gap (SIDa) (0.68) and the Effective Strong Ion Gap (SIGe) (0.60). The RCP/albumin ratio was higher than 5000 m/l with an area under an ROC curve of 0.63. There is statistically difference over 4 mmol/L for lactic acid, below 40 mmol/L for SIDa, higher than 14 mmol/L for SID and higher than 7 mmol for base deficit ( p<0.05), between survivors and not survivors. Conclusion: The Strong Ion Gap Difference (apparent and effective) shows less operative characteristics in patients with acute abdomen, when it is correlated with early postoperative mortality, in comparison with the lactic acid and the base deficit. The RCP/ albumin demonstrate better operative characteristics than the SID, and it must be evaluated in new studies.

Diagnostic performance of fine needle aspiration in patients with single thyroid nodule at Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia

Introducción. La citología obtenida por aspiración con aguja fina (cACAF) es la mejor herramienta diagnóstica para decidir la conducta frente al nódulo tiroideo. La determinación del rendimiento diagnóstico para este procedimiento sustenta este hecho y ayuda a conocer el comportamiento de la enfermedad. Materiales y métodos. Se hizo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes con impresión diagnóstica de nódulo tiroideo, con citología obtenida por aspiración con aguja fina y manejados quirúrgicamente, en el período de 2007 a 2013. A partir de estos pacientes, se determinaron sensibilidad, especificidad, valor diagnóstico positivo, valor diagnóstico negativo, precisión y concordancia diagnóstica. Resultados. La población de estudio fue de 161 pacientes. Para la citología obtenida por aspiración con aguja fina, se calcularon los siguientes parámetros: sensibilidad, 54,5 %; especificidad, 98 %; falsos positivos, 1,8 %; falsos negativos, 4,5 %; valor diagnóstico positivo, 75 %; valor diagnóstico negativo, 98 %; precisión diagnóstica, 93 %; índice kappa, 0,598 excluyendo los microcarcinomas. Conclusión. La citología obtenida por aspiración con aguja fina es una prueba diagnóstica con gran especificidad para el diagnóstico citológico de las lesiones de la glándula tiroides. Sin embargo, la variabilidad anatómica de las lesiones y el hecho de ser una prueba que depende del operador, disminuyen su sensibilidad, por lo que el estudio histopatológico es el método de referencia en el diagnóstico definitivo de las lesiones de la glándula tiroides.

Background: Fine needle aspiration cytology is the best diagnostic tool to choose the conduct regarding a thyroid nodule. Determination of the diagnostic performance of this procedure supports this fact and helps to recognize the behavior of this pathology in our environment. Methods: A retrospective review of medical records of patients with the diagnostic impression of thyroid nodule in the period of 2007 – 2013 that had fine needle aspiration cytology and were managed surgically was conducted. Sensibility, specificity, positive predictive value, negative predictive value, diagnostic accuracy and concordance were determined in these patients. Results: The study population was conformed by 161 patients. The following parameters were determined: sensibility, 54,5%; specificity, 98%; false positive rate, 1.8%; false negative rate, 4.5%; positive predictive value, 75%; negative predictive value, 98%; diagnostic accuracy, 93%; and Kappa index, 0.598 excluding micro carcinomas. Conclusion: Fine needle aspiration cytology is a diagnostic test with high specificity for the diagnosis of thyroid gland nodular lesions. Nonetheless, the variability of the anatomic lesions and the fact that it is an operator dependent test decreases its sensibility, and therefore the histopathologic diagnosis is the gold standard for the definitive diagnosis of thyroid gland lesions.

Ambulatory thyroidectyomy: cost-minimization analysis in Colombia

Introducción. La información actual sugiere que la tiroidectomía es el procedimiento quirúrgico que se practica más frecuentemente en el cuello. Tradicionalmente, los pacientes se han manejado en un ámbito hospitalario, aunque se sugiere que la tiroidectomía ambulatoria es igualmente segura, y puede ser más costo-efectiva. El objetivo de este estudio fue determinar los costos y la seguridad de la tiroidectomía ambulatoria, comparada con el manejo hospitalario en pacientes de bajo riesgo. Materiales y métodos. Este fue un estudio de cohortes de temporalidad mixta y diseño de minimización de costos. Se tomó una cohorte de pacientes sometidos a tiroidectomía entre julio de 2013 y enero de 2014, del Servicio de Cirugía del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. El principal factor medido fueron los costos directos de la intervención para pacientes manejados hospitalariamente y bajo el modelo ambulatorio, por lo que se desarrolló un análisis de minimización de costos mediante el método de microcosteo, extrapolando los precios de cada procedimiento de la siguiente manera: la guía de productos farmaprecios 2013 para los medicamentos, los insumos médico-quirúrgicos a partir de las convocatorias públicas para Colombia disponibles en internet y el manual tarifario SOAT 2014 para exámenes paraclínicos, cirugía y talento humano. Las variables evaluadas fueron edad, sexo, tipo e indicación de la cirugía, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones y costos. Se compararon los grupos y se aisló el efecto del manejo hospitalario, ajustando con un modelo de regresión múltiple. Resultados. Se incluyeron 44 pacientes en el estudio, 52,3% (n=23) de los cuales se manejaron ambulatoriamente y, el 47,7% (n=21) restante, de forma hospitalaria. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, tipo de tiroidectomía, indicación de la cirugía, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) y tiempo quirúrgico. La proporción global de complicaciones no fue diferente entre los grupos (p=0,82). La diferencia global de costos fue de COP$ 378.531 (COP$ 2'657.810 en el grupo ambulatorio Vs. COP$ 3'036.341 en el grupo hospitalario) (p<0,01). Cuando se ajusta por variables de uso de recursos, la implementación de protocolos de tiroidectomía ambulatoria puede disminuir el valor del procedimiento en 12,5 %. Conclusiones. La tiroidectomía ambulatoria es una opción viable que en pacientes seleccionados permite minimizar los costos del procedimiento de una manera segura.

Background. Current data suggests that thyroidectomy is the most common neck surgical procedure. Thyroidectomy has traditionally performed in a hospital environment; however it has been suggested that ambulatory thyroidectomy is equally safe and could be more cost-effective. The aim of this study was to estimate the cost and safety of the outpatient thyroidectomy compared to the inpatient procedure in low risk patients. Methods. This is a study of cohorts of mixed temporality and design of cost-minimization analysis. The sampling was a cohort of patients undergoing thyroidectomy between July 2013 and January 2014 at the Surgery Department of Pablo Tobón Uribe Hospital, Medellín, Colombia. Direct costs of intervention in the outpatients and inpatients was the main measuring factor. A cost-minimization analysis was developed by the microcosting method, extrapolating prices as follows: for medicines, the 2013 pharma products guide; for surgical supplies from the Colombian public purchasing reports posted in the internet; and for paraclinical tests, type of surgery, and human resources the 2014 SOAT (Colombian mandatory auto accident insurance) report. The statistical variables were age, gender, type and indication of surgery, operating time, length of hospital stay, complications, and costs. Groups were compared and the effect of the inpatient management impact was isolated, adjusting it with a multiple regression model. Results. 44 patients were included in the study, 52.3 % (n = 23) were managed as outpatients and 47.7 % (n = 21) as inpatients. There were no statistically significant differences in age, type of thyroidectomy, indication for surgery, ASA (American Society of Anesthesiologists) classification and operating time. The overall rate of complications was not different between the two groups (p = 0.82). The overall cost difference was $ 378,531 COP (COP 2'657.810 in the outpatient group vs. COP 3'036.341 in the inpatient group) (p < 0.01). When adjusting the use of resources for variables, implementation of ambulatory thyroidectomy protocols may reduce the procedure cost by 12.5 %. Conclusion. Outpatient thyroidectomy is a viable procedure, and in selected patients it allows minimization of costs a safe way.

Endoscopy and Barrett's esophagus: where did we fail?

Introducción. El esófago de Barrett es una metaplasia intestinal especializada, cuyo diagnóstico se basa en la identificación de la mucosa de color salmón en el esófago, la apropiada ejecución de las biopsias y la confirmación histológica. Objetivos. Determinar la eficacia de la inspección endoscópica en comparación con los resultados de histopatología y la precisión de la descripción visual del esófago de Barrett en Colombia en comparación con otros países. Materiales y métodos. Se trata de un estudio internacional multicéntrico, con revisión prospectiva de bases de datos. Se evaluaron los hallazgos endoscópicos de 347 pacientes con sospecha de esófago de Barrett y se compararon con los reportes de histopatología. Además, se determinó la frecuencia de la adecuada descripción de los hallazgos endoscópicos y el apropiado protocolo de biopsias en tres países. Resultados. La presencia de esófago de Barrett se confirmó en 133 de 347 pacientes (38 %). Hubo metaplasia intestinal en 118 de 133 pacientes (89 %) y, displasia de bajo grado, en 15 (11 %). La morfología del esófago de Barrett se describió en 262 de 347 pacientes (76 %) y, la longitud, en 205 de ellos (59 %). La media de biopsias fue de 3,6±2,2. Conclusiones. Según los resultados, la inspección visual para el diagnóstico del esófago de Barrett es poco eficaz y se hizo una adecuada descripción de los hallazgos endoscópicos en cerca de la mitad de los pacientes con sospecha de esófago de Barrett en Colombia. Este estudio sugiere la necesidad de hacerle seguimiento a las guías de la American Gastroenterological Association para optimizar el diagnóstico del esófago de Barrett.

Background: Barrett esophagus is a specialized intestinal metaplasia. The diagnosis is based on visualization of a salmon colored mucosa, the properly executed biopsies and the pathology confirmation. Aims: The aims of this study were to determine the efficacy of the endoscopic inspection as compared with the histopathology report and the precision of the visual description of the Barrett's esophagus in Colombia in comparison with other nations. Methods: This is an international multicentric study with prospective review of the data bases. We evaluated the endoscopic findings of 347 patients in whom the endoscopist thought that Barrett´s esophagus was present, and compared them to the pathology results. In addition, we assessed the frequency of an adequate description of the endoscopic findings and the observance of a due biopsy protocol in three countries. Results: The presence of Barrett's esophagus was confirmed in 133 of the 347 patients (38%). Metaplasia was present in 118 of the 133 patients (89%) and low grade dysplasia in 15 patients (11%). The morphology of Barrett´s esophagus was described in 262 of the 347 patients (76%), and the length was reported in 205 of these patients (59%). An average of 3.6±2.2 biopsies were taken. Conclusions: According to our results, visual inspection for the diagnosis of Barrett's esophagus has a low efficacy, and a precise description of the Barretts esophagus was not done in around a half of the patients in Colombia. This study suggests the need for more strict observation of the American Gastroenterological Association and the American College of Gastroenterology guidelines by physicians in order to optimize the diagnosis of Barretts esophagus.