Revista Colombiana de Cirugía

La educación quirúrgica actual como una herramienta para una práctica clínica más segura

Determinación de los niveles de competencia para entrenamiento básico en microcirugía

Introducción. El nivel de competencia es la medida de las habilidades y destrezas que un estudiante debe desarrollar. Con base en ello, nuestro objetivo es determinar los parámetros que permitan evaluar el desempeño de cada participante frente a las actividades programadas para entrenamiento en microcirugía. Materiales y métodos. Se desarrolló un plan de actividades de entrenamiento en microcirugía, evaluando el desempeño de 71 estudiantes de distintas especialidades de medicina. Se determinaron parámetros para cada ejercicio y se precisó el desempeño de cada participante frente al alcance de los objetivos programados: parametría, precisión, corte, sutura y anudado microquirúrgico. Resultados. Se alcanzaron los objetivos propuestos para las actividades en parametría en 80,3%, y en 33,8% en cigarrillo, en escritura 74,6% y 93%, gasa 55%, 88,7% y 76% en cuanto a actividades de sutura 93% y 70,4%; simetría 90,1% finalmente sobre biomodelo 80,2%, 78,8% y 81,7% respectivamente. Discusión. Con base en el cumplimiento de los objetivos propuestos, mediante un plan de actividades con variabilidad de ejercicios, se determinó un programa de entrenamiento eficiente, permitiéndole al estudiante de manera secuencial y ascendente el desarrollo en habilidades fundamentales para microcirugía.

Introduction. The level of competence is the measure of skills and abilities that a student should achieve. Our objective was to determine the parameters that allow evaluating the performance of each participant during the activities programmed as part of the surgical training. Materials and methods. A plan of activities for training in microsurgery was developed, evaluating the performance of 71 students of different medical specialties. Parameters were determined for each exercise and the performance of each participant was determined against the scope of the programmed objectives: parametrics, precision, cutting, suture and microsurgical tying. Results. The objectives proposed for activities in parametrics were achieved in 80.3%, 33.8% in cigarettes, writing 74.6% and 93%, gauze 55%, 88,7% and 76% in suture activities 93% and 70,4%; symmetry 90,1%, and finally in biomodel 80,2%, 78,8% and 81,7% respectively. Discussion. Based upon the fulfillment of the proposed objectives and through a plan of variable exercises, an efficient training program was developed in order to allow the student achieving in a sequential and ascending manner the fundamental skills in microsurgery.

Curva de aprendizaje en colecistectomía laparoscópica por puerto único: experiencia con más de 400 pacientes consecutivos

Introducción. La colecistectomía laparoscópica por puerto único es una nueva técnica mínimamente invasiva desarrollada para reducir el trauma del acceso quirúrgico, limitándolo a una sola incisión de por sí necesaria para la extracción de la pieza quirúrgica. Objetivo. Evaluar la factibilidad, la seguridad y la curva de aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica por puerto único, utilizando instrumental convencional. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio de corte transversal en el que se analizó una serie de 465 pacientes consecutivos intervenidos con colecistectomía laparoscópica electiva por puerto único con instrumental convencional, entre marzo de 2012 y febrero de 2016. La principal indicación quirúrgica fue la colecistitis crónica o colelitiasis (70 %) (n=327). Se evalúa la curva de aprendizaje utilizando el método CUSUM (cumulative sum). Resultados. Se practicaron 465 colecistectomías laparoscópicas consecutivas por puerto único con instrumental convencional recto, en 350 mujeres y 115 hombres con mediana de edad de 43 años (rango: 13 a 81), mediana de tiempo quirúrgico de 35 minutos (rango: 20 a 80), predominio de riesgo ASA I (76,3 %); la prevalencia de obesos fue de 19,3 % con mediana de índice de masa corporal (IMC) de 33 kg/m², antecedentes de cirugía abdominal previa en 57,8 % de los casos y 16 conversiones a multipuerto (3,4 %). No hubo conversión a cirugía abierta. Se manejaron en forma ambulatoria 331 (71,2 %) colecistectomías. Se presentaron complicaciones menores, siendo la más frecuente el seroma de la herida quirúrgica (3,2 %). Conclusión. La colecistectomía laparoscópica por puerto único utilizando instrumental convencional es un método factible y seguro; la primera fase de la curva de aprendizaje para un cirujano laparoscopista experimentado puede lograrse con 50 procedimientos quirúrgicos.

Background: Single-port laparoscopic cholecystectomy (SPL-C) is a novel minimally invasive technique designed to minimize the trauma of the surgical access, limiting the procedure to one incision which is needed for extraction of the specimen. Objective. The aim of this study was to evaluate the feasibility, security and learning curve of SPL-C using standard laparoscopic instruments. Materials and Methods: A prospective study was performed analyzing 465 consecutive patients that were submitted to SPL-C using standard laparoscopic instruments between march 2012 and February 2016. Main indication for cholecystectomy was chronic cholecystitis in 70% of our patients (n=327). The learning curve was evaluated using the CUSUM method (cumulative sum). Results: 465 consecutive SPL-C procedures were performed using standard laparoscopic instruments, 350 women and 115 men, median age was 43 years (range, 13 - 81), The median operative time was 35 minutes (range, 20 - 80), ASA score of 1 in 76,3%; obesity was found in 19,3% with median BMI 33 kg/m², previous abdominal surgery in 57,8%, conversion rate to multiport technique was 3,4% (n=16) and there was no conversion to open surgery. Ambulatory setting was feasible in 331 patients (71%). Minor complications were recorded, the most frequent was wound seroma 3,2%. Conclusions: SPL-C using standard instrumentation is feasible and seems to be safe. The analysis demonstrated that phase 1 of the learning curve for an advanced laparoscopic surgeon can be achieved after 50 cases.

Advanced endoscopic management of Zenker's diverticulum

El divertículo de Zenker es un saco que protruye a través de los músculos constrictor inferior de la faringe y cricofaríngeo (triángulo de Killian); es una alteración que ocasiona disfagia como síntoma principal y se puede manejar con el endoscopio flexible con buenos resultados. Objetivo. Describir la experiencia preliminar en el manejo endoscópico del divertículo de Zenker en el Hospital de San José. Métodos. Se trata de una serie de casos llevada a cabo desde diciembre de 2014 hasta abril de 2016 en el Hospital de San José, en la cual se utilizó el endoscopio flexible para la diverticulotomía en pacientes ambulatorios. Resultados. Se intervinieron seis pacientes, en los cuales se llevaron a cabo nueve procedimientos. El diagnóstico se hizo mediante esofagogastroduodenoscopia y esofagograma. La edad promedio fue de 65 años y cuatro pacientes eran hombres. En todos se practicó el procedimiento bajo anestesia general, usando endoscopio flexible, sonda orogástrica y capuchón. No se usaron antibióticos profilácticos y todos los pacientes se atendieron en forma ambulatora. Conclusión. La diverticulotomía endoscópica con equipo de endoscopia flexible es una técnica que ha sido adoptada por los gastroenterólogos intervencionistas debido a su seguridad y buenos resultados. Por lo anterior, esta técnica se debe tener en cuenta en los pacientes con esta enfermedad.

Zenker's diverticulum is a sac that protrudes through the inferior constrictor muscles of the pharynx and cricopharyngeus (Killian triangle), a condition that causes dysphagia as the main symptom and can be managed by flexible endoscopy with good results. Objective: To describe the preliminary experience in the endoscopic management of Zenker's diverticulum at Hospital San José, Bogotá, Colombia. Methods: This is a case series conducted from December 2014 to April 2016 utilizing the flexible endoscope for divericulectomy as an outpatient procedure. Results: Nine procedures were performed in six patients. Diagnosis was made by esophagogastroduodenoscopy and barium swallow. Average age was 65 years, and four patients were men. All the procedure were carried out under general anesthesia using flexible endoscope, orogastric tube and cap. We do not use prophylactic antibiotics and all were outpatients. Conclusion: Endoscopic equipment diverticulectomy with flexible endoscopy is a technique that has been adopted by the interventional gastroenterologists because of its safety and good results. Therefore, this technique should be considered in patients with this pathology.

Anestesia local para hernia inguinal mediante bloqueo ilioinguinal-iliohipogástrico

Introducción. La hernia inguinal es uno de los padecimientos más comunes que ameritan manejo quirúrgico y puede ser reparada utilizando anestesia local. El bloqueo ilioinguinal-iliohipogástrico es una técnica novedosa y poco evaluada para practicar la hernioplastia inguinal. Objetivos. Evaluar la seguridad y la efectividad de esta técnica en nuestro medio hospitalario. Material y métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional y prospectivo que incluyó a todos los pacientes operados con anestesia local por la técnica del bloqueo ilioinguinal-iliohipogástrico, desde el 2009 hasta el 2014. Se estudiaron las variables demográficas, el tipo de hernia según la clasificación de Nyhus, las técnicas quirúrgicas empleadas, el tiempo quirúrgico, las complicaciones posoperatorias inmediatas (menos de 30 días) y el dolor posoperatorio evaluado mediante la escala visual análoga a las 24 y 72 horas, y a los 10 y 30 días. Resultados. La hernia inguinal indirecta se presentó en 409 pacientes (88,3 %). Los defectos de la pared posterior representaron el 11,6 %. El 63,9 % de los casos fueron tratados a base de prótesis y el 8,2 % tuvieron algún tipo de complicación sin relación con la técnica anestésica, en los primeros 30 días del posoperatorio. Los valores medios de la escala visual análoga fueron bajos para las primeras 24 horas y 30 días. El nivel de aceptación del método anestésico fue de 95,5 %. Conclusiones. La hernioplastia inguinal con anestesia local mediante bloqueo ilioinguinal-iliohipogástrico es una técnica factible, segura y efectiva para este tipo de operación, lo que la hace ideal para su aplicación en centros quirúrgicos de cualquier nivel y en lugares con recursos limitados.

Introduction: Repair of inguinal hernia is one of the most common surgical procedures, and it can be performed under local anesthesia. The ilioinguinal-iliohypogastric blockade is a novel and poorly evaluated technique for inguinal hernia repair. Objectives: To evaluate safety and effectiveness of this technique in our hospital environment. Material and methods: Prospective observational study involving all patients operated under local anesthesia with ilioinguinal-iliohypogastric blockade in the period 2009 to 2014. Demographic variables, type of hernia according to the Nyhus classification, surgical techniques employed, operating time, immediate postoperative complications (<30 days) and postoperative pain assessed by visual analog scale (VAS) at 24 hours, 72 hours, 10 days and 30 days were studied. Results: Indirect inguinal hernia occurred in 409 patients (88.3%). Direct hernias represented 11.6 %, and 63.9 % of cases were treated with mesh. 8.2% of our patients had complications in the first 30 postoperative days unrelated to the anesthetic technique. EVA mean values were low for the first 24 hours and 30 days. The level of acceptance of the anesthetic method was 95.5 % Conclusions: Inguinal hernia repair under local anesthesia with ilioinguinal-iliohypogastric blockade is feasible, safe and effective for this type of operation, which makes it ideal for use in surgical centers at any level of care and in places with limited resources.

Causas inesperadas de abdomen agudo

El abdomen agudo es un síndrome abdominal doloroso, que requiere rápida valoración y tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico. Existen varias clasificaciones y, según su etiología, puede ser traumático o no traumático; a su vez, este último puede ser de tipo obstructivo, inflamatorio o vascular. Los pacientes sometidos a cirugía por abdomen agudo presentan principalmente diagnóstico de enfermedades biliares, apendicitis y hernias de pared abdominal, pero en no pocas ocasiones, el cirujano encuentra pacientes con abdomen agudo quirúrgico de causa no clara. Por esta razón, se deben tener en cuenta enfermedades insospechadas que, en forma cada vez más frecuente, son informadas en la literatura médica, entre ellas, algunas de tipo inflamatorio, como apendicitis epiploica, torsión del epiplón y compromiso del divertículo de Meckel; obstructivo, como neoplasias y hernias internas, o vascular, como púrpura hepática (peliosis hepatis), ruptura esplénica, hemoperitoneo espontáneo y vasculitis. Se hizo una búsqueda en PubMed y Clinical Key, con las palabras claves: "causes, unexpected, and acute abdomen", y se encontraron 44 artículos publicados en los últimos cinco años, los cuales fueron analizados identificando las principales causas inesperadas de abdomen agudo.

Acute abdomen is a painful abdominal syndrome which requires rapid assessment and medical, endoscopic, or surgical treatment. There are several classifications and, according to the etiology, it may be traumatic and non-traumatic; the latter can be of obstructive, inflammatory, or of vascular type. Patients undergoing surgery for acute abdomen mainly present with diagnosis of biliary diseases, appendicitis, and abdominal wall hernias, but on many occasions the surgeon finds patients with acute abdomen of unclear cause, which make taking into account unsuspected pathologies that appear increasingly reported in the medical literature, such as some inflammatory pathologies as omental appendicitis, torsion of the omentum, complicated Meckel's diverticulum, obstructive conditions due to neoplastic lesions or internal hernias, and vascular (hepatic peliosis, splenic rupture, spontaneous hemoperitoneum, vasculitis). A search was conducted in Pub Med and Clinical Key, with the keywords: "causes, unexpected, and acute abdominal", finding a total of 44 articles published in the last five years, which were analyzed by identifying the main unexpected causes of acute abdomen.

Variante de una hernia de Amyand

La hernia de Amyand es una condición clínica poco frecuente, en la cual el apéndice cecal se encuentra dentro de un saco herniario asociado o no a un cuadro clínico de apendicitis aguda. La patogenia de la inflamación del apéndice cecal no se ha establecido con certeza; sin embargo, se ha relacionado con contracción muscular y con aumento de la presión intraabdominal. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la apendicitis aguda. El diagnóstico preoperatorio es poco probable, debido a que los síntomas son inespecíficos y las ayudas diagnósticas pueden no ser conclusivas; por esta razón, en la mayoría de los casos el diagnóstico se hace durante el acto quirúrgico. El tratamiento es netamente quirúrgico.

Amyand's hernia is a rare clinical condition where the appendix is located within a hernial sac associated or not with acute appendicitis. Pathogenesis of the inflammatory process of the appendix has not been established; however, theories such as muscle contraction and increased intrabadominal pressure have been proposed. Clinical manifestations are similar to those of acute appendicitis. Preoperative diagnosis is unlikely, because signs and symptoms are nonspecific and diagnostic images could be non conclusive; for this reason the diagnosis in most cases is made intraoperatively. Surgical treatment is mandatory.

Hernia de Amyand encarcelada, revisión de la literatura y reporte de un caso en una institución de tercer nivel en Bogotá

Introducción. La hernia de Amyand es una hernia inguinal que contiene el apéndice cecal normal o en un estado de apendicitis aguda. Fue descrita por primera vez en 1735 por Claudius Amyand. La apendicitis aguda probablemente se debe a una obstrucción extraluminal generada por aumento de la presión en el cuello herniario que limita el flujo sanguíneo, en lugar del aumento de la presión intraluminal que se presenta en la apendicitis no asociada con hernias inguinales. Esto resulta en inflamación y proliferación bacteriana, y el apéndice cecal se torna más vulnerable al trauma. Métodos y resultados. Se presenta y analiza, clínica y quirúrgicamente, un caso de hernia de Amyand manejado en el servicio de cirugía general de una institución de tercer nivel de Bogotá; además, se hace una revisión de la literatura científica. El abordaje quirúrgico difirió del propuesto en la guía de manejo de Losanoff y Basson y, sin embargo, se obtuvieron resultados exitosos. Discusión. La hernia de Amyand es una entidad quirúrgica rara, la cual representa un reto diagnóstico y terapéutico, ya que se presenta con características que varían según dos procesos patológicos simultáneos: la hernia inguinal y la apendicitis aguda, cuando esta está presente. El abordaje quirúrgico depende de los hallazgos intraoperatorios, como perforación del apéndice cecal, fístula o pelviperitonitis. Por lo tanto, decidir cuál abordaje quirúrgico es el más apropiado depende de los hallazgos y las preferencias del cirujano. Conclusiones. El tratamiento con apendicectomía, reparo del defecto herniario con malla o ambos, ha suscitado discusión entre los cirujanos por muchos años. Las diferencias de opiniones sobre la técnica quirúrgica más apropiada se deben, entre otras cosas, a la incidencia baja de la hernia de Amyand y a las preferencias quirúrgicas de cada cirujano; el mejor abordaje quirúrgico todavía está en discusión. Sin embargo, la apendicectomía está contraindicada en ciertos pacientes cuando no existe inflamación y, cuando está presente, el uso de la malla todavía es controversial. Por lo tanto, cada reporte de hernia de Amyand y su tratamiento es importante, pues ofrece conocimiento sobre la técnica quirúrgica más apropiada para esta entidad.

Introduction: Amyand's hernia is an inguinal hernia that contains a normal or an inflamed vermiform appendix. Claudius Amyand first described it in 1735. When acute appendicitis is present, it is believed to be due to extra-luminal obstruction generated by the inguinal ring pressure limiting blood flow, in contrast to the increased intra-luminal pressure that occurs in the acute appendicitis not associated with hernias. This process results in inflammation, bacterial overgrowth, and the appendix becomes more vulnerable to trauma. Methods and Results: We describe and analyze the surgical management of a clinical case of an Amyand's hernia, managed by the Department of General Surgery of a third level of care institution in Bogotá, Colombia; a literature review was carried out. Despite the availability of the surgical guideline proposed by Losanoff and Basson for the management of the Amyand's hernia, our surgical approach deviated from this guideline, with both surgical and postoperative success. Discussion: Amyand's hernia is a rare surgical finding, representing both a diagnostic and a surgical challenge, for it presents with characteristics that vary due to the presence of two simultaneous pathologies: the inguinal hernia and the acute appendicitis if present. The surgical approach depends on the intraoperative findings, such as perforation, fistulas or peritonitis. Therefore, deciding on the best surgical approach depends on the surgical findings and the surgeon's preference. Conclusions: The management of the Amyand's hernia with appendectomy and/or primary hernia repair with mesh, has been topic of discussion among surgeons for years. This difference in opinion on which surgical approach is the most appropriate, in part is due to the low incidence and rarity of this entity and the surgeon's preference; thus, the best surgical technique is still matter of debate. However, appendectomy is contraindicated in certain patients when there is no inflammation, and when it is present, the use of mesh is still controversial. For this reason each report of Amyand's hernia and its treatment becomes important, for it provides knowledge in order to choose the most appropriate surgical technique for this rare entity.

Tumor seudopapilar sólido del páncreas

Los tumores seudopapilares sólidos del páncreas representan del 1 al 2 % de las lesiones neoplásicas del páncreas exocrino. Descritos por primera vez por Frantz, han recibido múltiples denominaciones hasta su clasificación actual por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Carecen de un cuadro clínico típico y frecuentemente se diagnostican de manera incidental por estudios de imágenes de sección transversal, en los que se reconocen características clave para su diagnóstico, y se presentan especialmente en mujeres jóvenes y adolescentes. Actualmente, su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, prefiriéndose técnicas conservadoras, con excelentes resultados a largo plazo. Se reporta el caso de una mujer joven con síntomas abdominales inespecíficos, a quien después de tratamientos previos para otras posibles enfermedades, se le practicó una tomografía computarizada de abdomen en la cual se documentó una lesión de características típicas de este tipo de tumor; fue sometida a pancreatectomía distal y esplenectomía laparoscópicas, con confirmación histológica de la neoplasia y sin necesidad de tratamiento adicional posterior.

The solid pseudopapillary pancreatic tumors represent 1 to 2% of the neoplastic lesions of the exocrine pancreas. First described by Frantz, they have received multiple denominations until its current WHO classification. Lacking a typical clinical picture, they are often incidentally diagnosed by cross section imaging studies, in which key features are recognized for establishing diagnosis; their presentation occurs predominantly in young women and adolescents. Current management is based on surgical treatment, preferring conservative techniques with excellent long-term results. We report the case of a young woman with nonspecific abdominal symptoms, who after previous treatments for other possible diseases a CT scan of the abdomen showed a lesion with the characteristics of this tumor and a laparoscopic distal pancreatectomy and splenectomy was performed with histological confirmation of this malignancy without requiring additional treatment.