Revista Colombiana de Cirugía

El papel del docente, el ejemplo y el maestro en la enseñanza de la medicina

De la colecistectomía laparoscópica a la hepatectomía laparoscópica: 30 años de evolución quirúrgica en beneficio del paciente

Piocolecisto y tratamiento antibiótico posoperatorio: Â¿indicación o tradición?

Objetivo. Conocer la relación entre el desarrollo de infección del sitio operatorio en pacientes con colecistitis aguda complicada y la duración del tratamiento antibiótico posoperatorio en el servicio de cirugía general de un hospital de tercer nivel. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de corte transversal, con 91 pacientes sometidos a colecistectomía urgente en el Hospital Santa Clara, E.S.E, que cursaban con colecistitis aguda complicada, definida así por los hallazgos quirúrgicos: piocolecisto, colecistitis gangrenosa, colecistitis perforada o plastrón vesicular. Se describe el tiempo de tratamiento antibiótico recibido y la ocurrencia de infección del sitio operatorio tras, al menos, 30 días de seguimiento posoperatorio. Resultados. Se estudiaron 91 pacientes, 44 hombres y 47 mujeres, con edad promedio de 57 años, sometidos a colecistectomía urgente con las características descritas. Recibieron antibiótico intravenoso, en promedio, durante 4,5 días. El antibiótico más frecuentemente utilizado fue ampicilina-sulbactam. Tras, al menos, 30 días de seguimiento posoperatorio, se diagnosticaron 6 (6,6 %) casos de infección del sitio operatorio, cuatro superficiales y dos con compromiso de órgano o espacio. No se presentó ninguna infección profunda del sitio operatorio. Todos los pacientes con infección del sitio operatorio habían recibido tratamiento antibiótico posoperatorio, en promedio, 3,6 días. Estos hallazgos no sugieren que el tratamiento antibiótico posquirúrgico prevenga la aparición de dicha infección en pacientes con colecistitis aguda complicada. Conclusión. Este estudio sugiere que los hallazgos quirúrgicos de piocolecisto, colecistitis gangrenosa, colecistitis perforada o plastrón vesicular no son en sí mismos, una indicación para mantener el tratamiento antibiótico posoperatorio con miras a prevenir la aparición de infección del sitio operatorio. Es necesario realizar estudios prospectivos de asignación aleatoria para obtener conclusiones más firmes.

Objective. To establish the relationship between the development of surgical site infection in patients with complicated acute cholecystitis and the length of postoperative antibiotic treatment at the surgical service of a tertiary level of care general hospital. Materal and methods. Retrospective transverse study in 91 patients, 44 men and 47 female, with 57 years average age that underwent emergency cholecystectomy at Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia, for complicated acute cholecystitis (gallbladder empyema, gangrenous cholecystitis, perforated cholecystitis or inflammatory mass). They received intravenous antibiotics for a mean of 4.5 days. Ampicillin-sulbactam was the most commonly used antibiotic. We studied the length of antibiotic treatment and the occurrence of surgical site infection after no less than 30 days of postoperative follow-up. Results. Six patients (6.6%) developed surgical site infection, four superficial and two of organ-space. All six had received antibiotic treatment for an average of 3.6 days. Conclusion. These findings do not suggest that postoperative antibiotic treatment can prevent the development of surgical site infection in patients with complicated acute cholecystitis and that the surgical findings of gallbladder empyema, gangrenous cholecystitis, perforated cholecystis or inflammatory mass aere per se indication to maintain the antibiotic treatment with the aim of preventing surgical site infection. It appears necessary to perform randomized prospective studies in order to gain firm conclusions.

Abordaje laparoscópico frente a enfoque clásico en el tratamiento de la apendicitis aguda

Introducción. La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de indicación quirúrgica urgente en pacientes con abdomen agudo. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico y retrospectivo de 294 apendicectomías practicadas en el Complejo Hospitalario Llerena-Zafra entre enero de 2012 y julio de 2014, comparando la apendicectomía laparoscópica y la abierta, y analizando posibles factores asociados a la morbilidad quirúrgica. Resultados. La apendicectomía laparoscópica se practicó en 179 (60,9 %) pacientes y, la abierta, en 115 (39,1 %). El tiempo quirúrgico fue mayor con la técnica laparoscópica que con la tradicional (53,56 ± 22,62 Vs. 41,87 ± 16,86 minutos) (p<0,001) y el drenaje se usó más en la primera (63,7 % Vs. 19,5 %) (p<0,001). La tasa de conversión fue de 1,1 %. Hubo más complicaciones quirúrgicas en el grupo de apendicectomía abierta (p=0,01), principalmente, infección del sitio quirúrgico (p<0,001) y abscesos intraabdominales (p=0,04). El 14,3 % de las apendicectomías fueron en blanco, más frecuentemente en las laparoscópicas (17,9 % Vs. 8,7 %) (p=0,02). La estancia hospitalaria media fue 3,36 ± 3,48 días, siendo menor en la apendicectomía laparoscópica (2,99 ± 2,40 Vs. 3,95 ± 4,65 días) (p=0,01). En el análisis multivariado, las variables independientes que alargaban la estancia hospitalaria fueron: insuficiencia renal crónica (p<0,001), intervención con técnica abierta (p=0,02), inicio de tolerancia a la vía oral después de las primeras 24 horas (p<0,001) y presencia de complicaciones quirúrgicas (p<0,001). Discusión. En esta serie, la apendicectomía laparoscópica fue un procedimiento seguro, con baja tasa de conversión, inferiores tasas de complicaciones y menor estancia hospitalaria, aunque conlleva mayor tiempo operatorio.

Background: Acute appendicitis is one of the most frequent causes of emergency surgical intervention in patients with acute abdomen. Material and methods: Retrospective observational study of 294 appendectomies performed at the Llerena-Zafra Hospital Center, Badajoz, Spain, between January 2012 and July 2014, comparing laparoscopic appendectomy (LA) and open (OA) analyzing possible factors associated with surgical morbidity. LA was performed in 179 patients (60.9%) and OA in 115 (39.1%) Results: Surgical time was longer in LA 53.56 ± 22.62 versus 41.87 min ± 16.86 min in OA (p<0.001). There were also differences in the use of drainage, most used in LA (63.7% vs. 19.5%, p<0.001). The conversion rate was 1.1%. More surgical complications developed in the OA group (p=0.01), highlighting increased rate of surgical site infection (p<0.001) and intra-abdominal abscesses (p=0.04). We registered 14.3% blank appendectomies, more common in LA (17.9% vs.8.7%, p=0.02). The average hospital stay was 3.36 ± 3.48 days, being lower in LA (2.99 ± 2.40 days vs. 3.95 ± 4.65 days, p=0.01). Multivariate analysis showed that the independent variables lengthening hospital stay were chronic renal failure (p<0.001), surgical intervention as OA (p = 0.02), onset of oral feeding tolerance after the first 24 hours (p<0.001), and the development of surgical complication (p <0.001). Discussion: In our series, laparoscopic appendectomy is a safe procedure, with low conversion rate, lower complication rates and shorter hospital stay, but it does take longer operating time.

Superioridad clínica de la apendicectomía laparoscópica sobre la técnica abierta: Â¿adopción lenta de un nuevo estándar de tratamiento?

Introducción. La apendicectomía es uno de los procedimientos que más practican los cirujanos generales. La tendencia actual es hacia un mayor uso de la técnica laparoscópica, sin embargo, su aplicación rutinaria es aún controvertida. Objetivo. Comparar los resultados clínicos de las técnicas de apendicectomía laparoscópica y abierta en un centro de atención de tercer nivel. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio de cohorte en pacientes sometidos a apendicectomía en un periodo de cuatro años. Se compararon variables perioperatorias y posoperatorias. Se hizo un análisis multivariado para determinar los factores asociados a la infección del sitio operatorio. Resultados. Se incluyeron 600 pacientes: 389 apendicectomías abiertas y 211 por laparoscopia. Las características demográficas fueron similares en ambos grupos. El tiempo operatorio promedio fue mayor en las apendicectomías laparoscópicas, 30,3 minutos Vs. 24,4 minutos (p<0,01), y no se presentó ningún caso de conversión. Fue mayor el número de complicaciones de la apendicectomía abierta en comparación con la laparoscópica (15,1 % Vs. 3,7 %, respectivamente), además de tener una tendencia a mayor estancia hospitalaria y reintervención. Los pacientes de apendicectomía abierta tuvieron mayor infección en la incisión del sitio operatorio (8,7 % Vs. 2,8 %; p=0,01). La apendicectomía laparoscópica no aumentó la incidencia de infección del sitio operatorio (órgano o espacio, RR=0,98 (0,97-1,00). La obesidad, la apendicitis complicada y la técnica abierta se asociaron con la presentación de infección del sitio operatorio (p<0,01). Conclusión. En pacientes adultos, la apendicectomía laparoscópica es superior en resultados clínicos comparada con la técnica abierta, sobre todo en la disminución de la incidencia de infección del sitio operatorio (en la incisión y órgano o espacio), por lo cual se recomienda su uso generalizado en nuestro país.

Introduction: Appendectomy is one of the most commonly performed procedures by general surgeons. Current tendency is towards an increasing use of laparoscopic technique; however, its routine implementation is still controversial. Aim: To compare clinical outcomes of the open (OA) and laparoscopic (LA) appendectomy techniques at a single tertiary level of care institution. Methods: Cohort study in patients that underwent appendectomy during a four-year period. Perioperative and postoperative variables were compared. Factors related to surgical site infection (SSI) were determined by multivariate analysis. Results: 600 patients were included: 389 OA and 211 LA. Demographic characteristics were similar in both groups. Mean operative time was longer in LA, 30.3min vs 24.4min (p<0.01), there were no conversions to the open technique. There were more complications in OA compared to LA (15.1% vs 3.7% respectively), furthermore OA had a tendency towards longer hospital stay and reoperation. OA patients had higher incidence of incisional SSI (8.7% vs 2.8%, p=0.01). LA was not related to higher incidence of organ/space SSI (RR 0.98, CI 0.97-1.00). Obesity, complicated appendicitis, and open surgical technique, were related to the development of SSI (p<0.01). Conclusion: Laparoscopic appendectomy is superior in clinical outcomes as compared to the open technique. This is especially true because LA decreases the incidence of incisional and organ/space SS. In consequence, we recommend its routine implementation in our country.

El cambio del paradigma educativo en la enseñanza de la cirugía laparoscópica

El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en los últimos 50 años ha producido un incremento significativo de la cirugía laparoscópica y robótica, las cuales requieren de habilidades y conocimientos específicos. Para conseguir la formación quirúrgica del siglo XXI, se requieren cambios en los programas educativos tradicionales, no sólo por los procesos necesarios para el desarrollo de habilidades quirúrgicas cada vez más complejas, sino por las consideraciones éticas, de seguridad del paciente, médico-legales, de aprendizaje significativo y de costo-efectividad. En el presente artículo se expone la importancia de las rotaciones de cirugía laparoscópica y se hace una aproximación a cómo implementarlas.

The development of minimally invasive surgery in the last 50 years has produced a significant increase in laparoscopic and robotic surgery, which requires specific knowledge and skills. To achieve 21st century surgical training, traditional educational programs require changes, not only in the processes necessary for the development of increasingly complex surgical skills, but also the ethical, patient safety, medical - legal, meaningful learning, and cost – effectiveness issues should be considered. This article discusses the importance of laparoscopic surgery rotations and approaches how to implement them.

Â¿Existen ventajas clínicas al evaluar el estado de los genes KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA, PTEN y HER2 en pacientes con cáncer colorrectal?

En la última década han surgido los tratamientos guiados por el perfil molecular del tumor, con beneficio clínico para los pacientes con cáncer colorrectal avanzado o metastásico. Esta estratificación molecular permite agrupar o individualizar a los pacientes para un óptimo tratamiento de su enfermedad. Basada en información relevante y actualizada, se presenta una revisión de genes y biomoléculas de las vías de señalización intracelular del receptor del factor de crecimiento epidérmico, involucradas en la carcinogénesis del cáncer colorrectal. Además, se pretende identificar evidencia que soporte el beneficio de utilizar biomarcadores en pacientes con cáncer colorrectal, como factores pronósticos o predictivos para tratamientos biológicos. Se concluye que existe evidencia científica y, además, aceptación por parte de asociaciones internacionales de oncología clínica, para utilizar la evaluación del estado de los genes KRAS y BRAF en la práctica clínica, por su valor predictivo en el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado; mientras que, para los genes NRAS, PIK3CA, PETEN y HER2, la aceptación por consenso de expertos de Europa y Estados Unidos aún no es unánime, para recomendar la evaluación rutinaria de estos biomarcadores predictivos en el cáncer colorrectal avanzado.

Therapies guided by the molecular profile of the tumor have emerged in the last decade, with clinical benefit for patients with advanced or metastatic colorectal cancer. This molecular stratification allows patients to be grouped or individualized for optimal treatment of their disease. Based on relevant and up-to-date information, a mini-review of genes and biomolecules of epidermal growth factor receptor intracellular signaling pathways involved in the carcinogenesis of colorectal cancer is presented. In addition, we intend to identify evidence supporting the benefit of using biomarkers in clinical scenarios of colorectal cancer as prognostic or predictive factors for biological therapies. It is concluded that there is scientific evidence and also acceptance by international associations of clinical oncology to use the evaluation of the state of the KRAS and BRAF genes in clinical scenarios because of its predictive value in the treatment of advanced colorectal cancer, while for the NRAS, PIK3CA, PETEN and HER2 genes the consensus of experts from Europe and the United States of America to recommend the routine evaluation of these predictive biomarkers in advanced colorectal cancer has not yet been unanimous.

Enfermedad quística de la adventicia, arteria poplítea

La enfermedad quística de la adventicia es una rara alteración de las arterias periféricas, caracterizada por la acumulación de contenido mucoso en la adventicia del vaso. Tiene predilección por la arteria poplítea, donde se localiza en cerca de 85 % de los casos. La mayoría de los afectados son hombres entre los 40 y los 50 años de edad, que presentan claudicación intermitente de inicio brusco y rápida progresión, sin evidencia de enfermedad ateroesclerótica. Se describe el caso un hombre de 57 años de edad en el que se diagnosticó esta entidad, con énfasis en las imágenes diagnósticas y el abordaje quirúrgico.

Cystic adventitial disease is a rare vascular disorder of the peripheral arteries characterized by the collection of a mucinous substance inside the adventitia of the vessel. It has a predilection for the popliteal artery, being this localization about 85% of cases. Most of those affected are male between 40 to 50 years old, presenting with intermittent claudication of sudden onset and rapid progression without evidence of atherosclerotic disease. We describe the case of a 57 years old male who was diagnosed with this entity, with emphasis on the diagnostic imaging and surgical approach.

Aneurisma de la arteria ciática persistente con isquemia secundaria de la extremidad, revisión de la literatura y reporte de un caso

LLa arteria ciática persistente es una anomalía congénita poco frecuente que puede cursar asintomática o manifestarse como una masa pulsátil en el glúteo, una isquemia aguda de la extremidad o un dolor ciático. Frecuentemente, presenta degeneración aneurismática y complicaciones relacionadas con el aneurisma, como en el caso que se presenta. No hay consenso sobre el mejor tratamiento; sin embargo, la mayoría de los autores recomienda el tratamiento quirúrgico, conservando la arteria, debido a que en el 40 % de los casos es el vaso principal de la extremidad. Se presenta el caso de una paciente con un aneurisma de la arteria ciática persistente, que consultó por isquemia aguda de la extremidad y fue tratada en forma exitosa con un abordaje combinado, endovascular y quirúrgico.

The persistent sciatic artery (PCA) is a rare congenital anomaly that may present asymptomatic or as a pulsating mass in the buttock, acute limb ischemia or sciatic pain. It often presents aneurysmatic degeneration and aneurysm-related complications, like in the case hereby presented. There is no consensus on the best management, but most authors recommend surgical treatment, preserving the artery because in 40% of cases it is the main vessel of the limb. We had a patient who consulted with an aneurysm of the PCA and acute limb ischemia and who was treated as a combined successful endovascular and surgical approach.