Revista Colombiana de Cirugía

Patient preferences in decision making in surgery

Equanimity in surgery

Imágenes en cirugía

The role of the surgeon for a morally viable society Conference “Rafael Casas Morales, 2019”

Education for the early detection of breast cancer in Colombia

Resumen Introducción. El cáncer de mama representa un problema de salud pública cada vez mayor en Colombia. La mayoría de los estudiantes de medicina y de los profesionales de la salud no reciben capacitación para la detección temprana del cáncer de mama. Objetivo. Describir el proceso llevado a cabo por el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, para capacitar a los profesionales de la salud (médicos generales, ginecólogos, médicos familiares y enfermeras) en la detección temprana del cáncer de mama, mediante cursos presenciales y virtuales. Resultados. Con las dos modalidades de cursos, 1.875 profesionales de la salud han sido capacitados, la mayoría de ellos mediante el curso virtual (n=1.294; 73,0 %). Asimismo, los médicos generales han sido los profesionales que más se han certificado mediante alguna de las dos modalidades del curso (n=919; 49,0 %). Los dos cursos generan gran satisfacción en los participantes, con una tasa de certificación del 100 % en la modalidad presencial y del 73,0 % en la virtual. Conclusiones. Es difícil medir el impacto de la capacitación profesional en el diagnóstico precoz del cáncer de mama, porque la mayoría de las regiones de Colombia no tienen registros de cáncer. Es probable que, con un tiempo mayor de seguimiento, se logre medir el impacto real de los cursos en la detección temprana del cáncer de mama y, por ende, en la mortalidad debida a la enfermedad.

Abstract Introduction: Breast cancer represents an increasing public health issue in Colombia. Most undergraduate medical students and health professionals do not receive training in early detection of breast cancer. Material and methods: This article describes the process and achievements developed by the National Cancer Institute of Colombia (NCIC) to train health professionals (general practitioners [GP], gynecologists, family doctors and chief nurses) in early detection of breast cancer through two modalities courses: physical presence and virtual. Results: With these two course modalities 1,875 health professionals have been trained, most of them were certified through the virtual course (n=1.294; 73,.0 %). Most of the trained health professionals were GP (n=919; 49,0 %). Both modalities had a high level of satisfaction of the participants, a certification rate of 100 % in the face-to-face modality and 73.0 % in the virtual one. Conclusions: It is difficult to measure the impact of professional training in the clinical staging of breast cancer mainly because most regions in Colombia do not have cancer records. We should have a longer follow-up time to be able to measure the real impact in achieving lower clinical staging and, therefore, to reduce mortality due to the disease.

Abdominal wall endometriosis: A descriptive study of a series of 21 cases

Resumen Introducción. La endometriosis de la pared abdominal se define como la presencia de tejido endometrial en cualquiera de las capas que componen la pared abdominal. Su incidencia es baja y se caracteriza por un diagnóstico tardío. Materiales y métodos. Se trata de un estudio descriptivo y ambiespectivo entre 2010 y 2014 en pacientes con endometriosis de la pared abdominal, cuyo análisis patológico fue realizado en un centro de ayudas diagnósticas de Medellín. Se identificaron las variables histopatológicas del reporte, y la información clínica mediante una entrevista telefónica suministrada por la paciente. Se analizaron los datos con medidas descriptivas de resumen. Resultados. Participaron 21 de 65 pacientes con diagnóstico de endometriosis de la pared abdominal. La media de edad al momento del diagnóstico fue de 35,3 años (desviación estándar, DE=8), el 71,4 % tenía el antecedente de cesárea y, el 38,1 %, el de endometriosis pélvica. El 95,2 % de las pacientes manifestaron dolor, de las cuales el 50 % lo percibió como constante con agudización cíclica y, el 40 %, como cíclico; además, el 90,5 % manifestó sensación de masa. La mediana del tiempo desde la aparición de la lesión hasta el diagnóstico, fue de 24 meses (RIQ=6-60). Solo en cuatro pacientes se hizo el diagnóstico prequirúrgico. El tratamiento fue quirúrgico en todas las pacientes y ocho (38,1 %) presentaron recidiva. Conclusiones. La endometriosis de la pared abdominal usualmente se manifiesta como masas dolorosas asociadas con cicatrices quirúrgicas previas, generalmente de origen ginecológico y los síntomas empeoran con la menstruación. Es usual que su diagnóstico sea tardío y pocas veces se hace antes del estudio histopatológico. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, aunque no es despreciable el porcentaje de recidivas.

Abstract Introduction: Abdominal wall endometriosis is defined by the presence of endometrial tissue in any of the layers that compose the abdominal wall. It has a low incidence and is characterized by a late diagnosis. Materials and Methods: A descriptive, ambispective study that included patients with abdominal wall endometriosis whose pathological analysis was performed in a diagnostic center in Medellín between 2010 and 2014. Histopathological variables of the report were identified, and clinical information was provided by the patient by a phone interview. They were analyzed with descriptive summary measures. Results: 21 patients with abdominal wall endometriosis of 65 identified participated. The mean age at diagnosis was 35.3 years ± 8, 71.4% had a prior caesarean section and 38.1% had pelvic endometriosis. 95.2% manifested pain, among them, 50% was perceived as constant with cyclical exacerbation, 40% cyclical; 90.5% manifested mass sensation. The median from the onset of the lesion to the diagnosis was 24 months (IQR 6-60). Only four patients had pre-surgical. The treatment was surgical in all patients and eight (38.1%) had recurrence. Conclusions: Abdominal wall endometriosis usually manifests through painful masses associated with previous surgical scars usually of gynecological origin and whose symptoms worsen with menstruation. Its diagnosis is usually late and it is rarely reached before the histopathological study. Management of choice is surgical resection, however, its percentage of recurrence is not negligible.

Trend of lost years of potential life due to trauma in Colombia: Analysis of a nine-year period

Resumen Introducción. El trauma es reconocido como una epidemia global que varía según las regiones donde se presenta. Una parte de la carga de la enfermedad está determinada por los años perdidos de vida potencial, la cual es una estimación de amplio uso para la vigilancia en salud pública; sin embargo, existe poca información disponible en relación a esto. El objetivo de este estudio fue determinar la tendencia de los años perdidos de vida potencial por el trauma en un período de nueve años. Métodos. La información se obtuvo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en un período de nueve años (2007-2015). La población de referencia se determinó con base en las proyecciones del Departamento Administrativo Nacional de Estadística, que indicaron una expectativa de vida de 75 años. Resultados. En el 2015, a las lesiones por traumatismos en Colombia les correspondieron 1.920,7 años perdidos de vida potencial por cada 100.000 personas. Durante el período de estudio, las principales causas fueron los homicidios (rango, 51 a 68 %) y los accidentes de tránsito (rango, 19 a 28 %); la relación entre hombres y mujeres fue de 7:1, y la tendencia estadística fue hacia la disminución de los años perdidos de vida potencial. Conclusiones. Los homicidios siguen aportando el mayor número de lesiones por trauma y años perdidos de vida potencial. Los hombres jóvenes continuaron siendo la población mayormente afectada. Se conceptúa la necesidad de incrementar los esfuerzos para mejorar la vigilancia en salud pública y ahondar en las intervenciones oportunas relacionadas con el trauma.

Abstract Introduction: Trauma is a worldwide leading cause of external injuries that varies according to the regions. In 2015, trauma injuries were the third cause of Disability Adjusted Life Years (DALYs) with the 9% of the total global burden of disease. A portion of the burden of disease is determined by the Years of Potential Life Lost (YPLL). In Colombia in 2015, from the total of deaths due to external cause injuries, homicides had the highest number of YPLL with a total of 495.667; traffic accidents had 236.237 YPLL and accidental deaths 90.745 YPLL. The YPLL trauma trends and baselines are important to public health surveillance but there’s no consolidated description. The aim of this study is to determine trauma trends in a five-year period. Material and methods: The information was obtained from the reports of Instituto Nacional de Medicinal Legal y Ciencias Forenses in a nine-year period (2007-2015). The reference population was identified through the population projections from the Departmento Administrativo Nacional de Estadistica (DANE). YPLL calculation was compared to a 75 years life expectancy. Results: In 2015 trauma injuries in Colombia had a total of 1.920,7 YPLL per 100.000 people. Overall the study period, leading cause of YPLL was homicides (range= 51-68%) and traffic accidents (range= 19-28%), ratio male: female was 7:1 and YPLL observed had decreased. The percentage of the total decrease was 6.3%, the highest increase was observed in 2009 with a raise of 30.5%. Conclusions: Homicides are a major public health issue such as the leading cause in YPLL of trauma injuries. Despite there was no increase in sex ratio, younger males are getting more affected trough the time increasing YPLL in this population group. More efforts are needed to improve public health surveillance for assessing baselines, DALYs, policies and evidence for interventions in trauma-related injuries.

Antimicrobial sensitivity in peritoneal fluid isolates of children taken to surgery for acute abdomen and intra-abdominal infection

Resumen Introducción. La apendicitis aguda es causa frecuente de infección intraabdominal en pediatría. La elección del antibiótico se basa en los hallazgos quirúrgicos macroscópicos, el criterio médico, las guías locales o internacionales y, en pocas ocasiones, en el resultado de los aislamientos bacterianos en cultivos de líquido peritoneal y las tasas locales de resistencia. Se analizaron la frecuencia y la sensibilidad microbiológica de los cultivos de muestras de líquido peritoneal de pacientes de un mes a 16 años de edad con manejo quirúrgico por abdomen agudo con sospecha de infección intraabdominal. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte con análisis de las historias clínicas y de resultados de laboratorio de niños sometidos a cirugía por abdomen agudo, en la que el cirujano tomó muestra del líquido peritoneal para la tipificación y determinación de los perfiles de sensibilidad de los microorganismos aislados. Los datos se analizaron con el programa Stata™, versión 15.0. Resultados. Se identificaron 303 casos, de los cuales el 93,6 % recibió profilaxis antibiótica con ampicilina-sulbactam y clindamicina-amikacina. El 95,3 % de los procedimientos fueron apendicectomías. Se tomó cultivo del 50 % de las apendicitis perforadas. Se aislaron 48 microorganismos; el más frecuente (2,7 %) fue Escherichia coli positiva para BLEE. El 100 % de los microorganismos resultaron ser sensibles a la amikacina, el 97,2 % al meropenem, y el 94,4 %, a la ciprofloxacina, el cefepime y el ceftazidime. La resistencia más frecuente (37,1 %) fue contra la combinación de ampicilina y sulbactam, en los gérmenes Gram negativos. Discusión. La evaluación de la sensibilidad antimicrobiana de los aislamientos de líquido peritoneal de los procedimientos quirúrgicos en pediatría, es una buena práctica clínica que orienta al cirujano en la adecuada selección del esquema antibiótico y, además, disminuye el riesgo de falla terapéutica temprana y la posibilidad de mayor resistencia o complicaciones infecciosas.

Abstract Introduction: Acute appendicitis is a cause of intra-abdominal infection in pediatrics. The choice of antibiotic is based on the macroscopic surgical findings, the medical criteria, the local guidelines and the result of the bacterial isolation in the peritoneal fluid and the local resistance rate. We aim to analyze the frequency and microbiological susceptibility in cultures performed in peritoneal fluid samples in patients from 1 month to 16 years with surgical management of acute abdomen with suspected intra-abdominal infection. Materials and Methods: Prospective cohort study with analysis of clinical histories and laboratories in children taken to surgery for acute abdomen where the surgeon took a sample of peritoneal fluid for typing and determine susceptibility profiles of isolated microorganisms. Data analyzed with Stata V.15.0. Results: We identified 303 cases of which 93.6% received antibiotic prophylaxis with ampicillin/sulbactam and clindamycin-amikacin. 95.3% of the procedures were appendectomies. Cultivation was taken in 50% of perforated appendicitis. Isolate 48 microorganisms, the most frequent Escherichia coli BLEE (+) (2.7%). The 100% of the microorganisms were susceptible to amikacin, meropenem (97.2%), ciprofloxacin, cefepime and ceftazidime (94.4%). The highest resistance was presented with ampicillin/sulbactam (37.1%) for Gram-negative organisms. Conclusions: To evaluate the antimicrobial susceptibility in peritoneal fluid isolations in surgical procedures in pediatrics is a good clinical practice that is oriented in the surgeon in the adequate selection of an antibiotic scheme, the risk of early therapeutic failure and the possibility of greater resistance or complications infectious.

Controversies in the management of late acute cholecystitis

Resumen La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar, en la mayoría de los casos, explicada por la presencia de cálculos mixtos o de colesterol que producen obstrucción y desencadenan factores inflamatorios diversos. La colecistectomía por vía laparoscópica se ha convertido en su tratamiento estándar y definitivo. El procedimiento quirúrgico debe realizarse idealmente en las primeras 72 horas después de iniciados los síntomas, lo que habitualmente se denomina como cuadro agudo. Existe controversia sobre cuál es el manejo más adecuado cuando han pasado más de 72 horas del inicio de los síntomas, condición denominada ‘colecistitis aguda tardía’, cuando se considera que el proceso inflamatorio es mayor y, el procedimiento, técnicamente más complejo y peligroso. Para esta condición, se han establecido dos estrategias iniciales de manejo: la cirugía temprana -durante la hospitalización inicial- o el tratamiento conservador con antibióticos para la supuesta resolución completa de la inflamación, es decir, ‘enfriar el proceso’; varias semanas después, se practica una colecistectomía laparoscópica tardía -diferida o electiva-. Existen muchas publicaciones sobre ambas estrategias, en las que se exponen los beneficios y probables complicaciones de cada una; en la actualidad, se sigue debatiendo sobre el momento óptimo para practicar la intervención quirúrgica. Los trabajos más recientes y con mayor peso epidemiológico, resaltan los beneficios de la cirugía temprana pues, aunque las complicaciones intraoperatorias ocurren en las mismas proporciones, la cirugía en la hospitalización inicial reduce los costos, los reingresos y los tiempos hospitalarios. Después de revisar la literatura disponible a favor y en contra, este artículo pretende recomendar el procedimiento temprano, inclusive cuando hayan pasado más de tres días de iniciados los síntomas y, solo en casos muy seleccionados, diferir la cirugía.

Abstract Acute cholecystitis is the inflammation of the gallbladder, in most cases explained by the presence of mixed or cholesterol stones that produce obstruction by triggering various inflammatory factors; for its definitive management, laparoscopic cholecystectomy became the gold standard, the surgical procedure should ideally be performed within the first 72 hours after the onset of symptoms, which is usually referred to as acute condition; There are controversies in what is the most appropriate management when more than 72 hours have elapsed from the onset of symptoms, a condition called late acute cholecystitis, at which time the inflammatory process is commonly believed to be greater and the procedure more technically complex and dangerous. For this condition, two management strategies have been defined, which consist of early surgery (during index hospitalization) versus initial conservative antibiotic treatment for the supposed complete resolution of the inflammation “cooling the process”, followed by a late laparoscopic cholecystectomy several weeks later (deferred, elective); For both strategies, there is abundant literature exposing the benefits and probable complications that concern each one, but at the present time the optimal moment to practice the surgical intervention is still being debated. The most recent works show some benefits in favor of early surgery, since although intraoperative complications occur in the same proportions, surgery in the index hospitalization reduces costs, readmissions, and hospital times. The present article, reviewing the wide literature available for and against, has as main objective to recommend this procedure early, even when more than three days of symptoms have passed, and only in very selected cases, defer surgery.

Ultrasound in General Surgery

Resumen La ecografía es un estudio de imágenes diagnósticas con una amplia historia de uso en todas las especialidades de la Medicina; su advenimiento ha ayudado al enfoque diagnóstico e, incluso, al abordaje terapéutico de los pacientes. Desde su origen en el siglo XIX con mediciones de la velocidad del sonido en el agua, hasta el desarrollo de las máquinas de ultrasonografía sustentadas en los avances de la tecnología, la física y la ingeniería, se ha utilizado de manera notable en la Medicina. No hay duda de que, en el campo de la Cirugía General, ha sido útil para el manejo de los pacientes con enfermedad abdominal. La tecnología ecográfica permite identificar las características de un órgano normal y, cuando este patrón se afecta, orienta sobre la causa o determina la enfermedad que puede estar produciendo la alteración. En la presente revisión, se hace un recuento histórico del nacimiento de la ecografía, su aplicación en el campo de la medicina y su utilidad para el cirujano general en diversas circunstancias de la práctica quirúrgica.

Abstract Ultrasound is a diagnostic imaging study with a broad history of use in all medical specialties. Its advent has helped the medical approach as well as the therapeutic approach of patients. From its origin in the nineteenth century with the measurements of the speed of sound in the water, until the development of ultrasonic machines, sustained in the advances of technology in physics and engineering, has been used in a remarkable ways in medicine. There is no doubt that in the field of general surgery it has been useful for the management of patients with abdominal pathologies, mainly to identify the characteristics of a normal organ and when this pattern of normality is affected the ultrasound technology allows to identify which disease is in place. This review provides a historical review of how ultrasound was born, and how it began to be applied in the field of medicine and its utility for the general surgeon in various scenarios of surgical practice.

Endovascular management for Budd-Chiari syndrome: A case report

Resumen El síndrome de Budd-Chiari consiste en la oclusión de la circulación de salida venosa del hígado, desde las sinusoides hepáticas hasta la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha. Esta entidad es muy rara. Las causas son primarias, obstrucción congénita de la vena cava o trombosis espontánea, o secundarias, compresión extrínseca. Si no se trata la obstrucción esta enfermedad, lleva a cirrosis hepática. Se presenta un caso del síndrome de Budd-Chiari de causa primaria por obstrucción membranosa, tratado por vía endovascular de manera exitosa y con resolución de todos los síntomas. Es el primer reporte en Colombia de este tipo de tratamiento.

Abstract Budd-Chiari syndrome refers to the occlusion of the venous outflow of the liver, from the hepatic sinusoids to the junction of the inferior vena cava with the right atrium. This entity is very rare. The causes can be divided in primary (congenital vena cava obstruction or spontaneous thrombosis), and secondary (extrinsic compression). If the obstruction is not treated, leads to liver cirrhosis. In this article, we present a case of Budd-Chiari syndrome, primary due to membranous obstruction, successfully managed by the endovascular route with resolution of all symptoms. To our knowledge, this is the first case reported in Colombia utilizing this type of treatment.

Hiatal herniorrhaphy and Toupet laparoscopic fundoplication in a patient with short esophagus

Resumen El esófago corto es una complicación infrecuente del reflujo gastroesofágico, polémico para algunos autores. Su diagnóstico se hace de manera intraoperatoria, ante la imposibilidad de conservar un esófago intrabdominal mayor a tres centímetros desde el hiato diafragmático. Algunos expertos niegan la existencia de esta entidad, argumentando que se debe a una mala disección del esófago. En este artículo, se presenta el caso de un paciente sometido a herniorrafia hiatal con colocación de malla, con gran dificultad para conservar una adecuada longitud del esófago abdominal, y que no requirió gastroplastia.

Abstract Short esophagus is an uncommon complication of gastroesophageal reflux, controversial for some authors. The diagnosis is made intraoperatively when , the impossibility of leaving an intra-abdominal esophagus longer than 3 cm becomes patent. Some experts, however, doubt about the existence of this entity, arguing that it is due to a bad dissection of the esophagus. In this article, we present the case of a patient where a hiatal herniorraphy was performed with great difficulty to conserve an adequate length of the abdominal esophagus, without requiring gastroplasty.

Supravesical hernia as a cause of intestinal obstruction: A case report

Resumen Las hernias abdominales internas son una causa poco frecuente de obstrucción intestinal, que se presentan por el deslizamiento de los órganos intraabdominales, en especial el intestino delgado, a través de defectos congénitos o adquiridos en el mesenterio o en los espacios intraperitoneales. La hernia supravesical interna es una de las presentaciones menos frecuentes de esta entidad y su diagnóstico es intraoperatorio en la mayoría de los casos. Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino que consultó con manifestaciones de obstrucción intestinal, y fue sometido a cirugía de urgencias, con el hallazgo de una hernia supravesical interna.

Abstract Internal abdominal hernias are a rare cause of intestinal obstruction due to the sliding of intra-abdominal organs, especially small intestine, through congenital or acquired defects in the mesentery or intraperitoneal spaces. Internal supravesical hernia is one of the less frequent presentations of this entity, and its diagnosis in most cases is intraoperative. We present the case of a male patient who consulted with manifestations of an intestinal obstruction, taken to emergency surgery with the finding of an internal supravesical hernia.

Liver transplant techniques used in the management of clear renal cell carcinoma with thrombi in the inferior vena cava that ascend to the diaphragm: case series

Carlos Humberto Lerma Agudelo 1943-2019