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INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud, los traumatismos causan más de cinco millones de muertes al año; más del 90 % se producen en países con ingresos bajos y medios, en los que no se aplica medidas de prevención; afecta generalmente a personas sanas en capacidad productiva, produciendo lesiones que ocasiona incapacidades físicas y/o mentales, temporales o permanentes que conducen a la muerte 1.
En el Perú, la carga de enfermedad de lesiones de tránsito representa entre 30 y 86 % del total de admisiones en los establecimientos de salud; se prevé que para 2020, ocuparán el tercer lugar en la lista de causas de años de vida ajustados en función de la discapacidad perdidos 2.
El cuidado de enfermería del paciente politraumatizado es trascendental en la supervivencia y disminución de secuelas. Los diagnósticos de enfermería sirven como evidencia de la gestión del cuidado; son definidos como el juicio clínico sobre las respuestas del individuo, de la familia o de la comunidad a problemas de salud, reales o potenciales 3.
En América Latina se han realizado algunos esfuerzos por sistematizar el cuidado de estos pacientes; en su mayoría ocasionados por accidentes de tránsito, que afectan cabeza y extremidades 4,5; los diagnósticos de enfermería mayormente informados son "herida por arma de fuego" y "sistema cardiovascular y respiratorio comprometido". Durante las primeras seis horas después del evento, los pacientes presentan patrón respiratorio ineficaz, ventilación espontánea perjudicada, riesgo de hemorragia y riesgo de perfusión tisular gastrointestinal ineficaz, constituyéndose en factores de riesgo de muerte 6. Sin embargo, se desconoce los factores contribuyentes a los diagnósticos de enfermería.
Los objetivos específicos de este estudio fueron: a) identificar variables sociodemográficas de pacientes politraumatizados; b) identificar variables clínicas; c) identificar los diagnósticos de enfermería y d) asociar las variables identificadas con los diagnósticos de enfermería.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, correlacional. La muestra, determinada por conveniencia, estuvo constituida por 105 pacientes politraumatizados atendidos en emergencia de un hospital público de Iquitos, de 18 años a más.
Las variables independientes fueron los factores sociodemográficos y clínicos. La variable dependiente, los diagnósticos de enfermería reales y de riesgo.
Las técnicas aplicadas fueron la observación, encuesta y revisión de historias clínicas. Se utilizó un cuestionario de factores sociodemográficos-clínicos y una lista de cotejo Diagnósticos de enfermería en pacientes con politraumatismo, diseñada a partir de la Asociación Norte Americana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) 7.
Para determinar la validez de contenido de los instrumentos se empleó la técnica de juicio de expertos; participaron cinco enfermeras especialistas en emergencias clínicas. Un sesgo potencial en la recolección de los datos es la fiabilidad del observador, a mayor carga interpretativa del observador, mayor es el riesgo de error o prejuicio; por lo que la lista de cotejo fue sometida al test de equivalencia 8, la cual consiste en la valoración de la concordancia entre mediciones realizadas por dos o más observadores que han medido el mismo evento, en este caso, los diagnósticos de enfermería. Tres investigadores entrenados evaluaron a diez pacientes con los criterios de inclusión; esta evaluación se realizó de manera simultánea, diligenciando un registro independiente de las variables observadas, de acuerdo con un sistema de codiicación predeterminado, y se obtuvo una confiabilidad de 0.94 (índice de concordancia).
Se obtuvo la autorización del Comité Institucional de Ética en Investigación del establecimiento de salud (Constancia N° 069- CIEI-HICGG-2018).
Los sujetos de estudio irmaron el consentimiento informado. Los datos se procesaron usando el programa SPSS, versión 23.0. Se calculó medidas de tendencia central y dispersión, frecuencias absolutas y relativas. Con el propósito de resumir la magnitud y direccionalidad de la asociación entre variables se empleó el análisis de correlación bivariado r de Pearson.
RESULTADOS
Características sociodemográficas
La edad promedio de los pacientes fue 35,3+16,1 años, varones (63,8 %), solteros (37,6 %), estudios secundarios (63,8 %), ocupación independiente o estudiante (35,2 % y 34,3 %) procedente del distrito de Iquitos (54,3 %).
Características clínicas
La mayoría de los pacientes tuvo un tiempo de estancia hospitalaria entre 1 a 6 horas (75,2 %), provocados por accidentes de tránsito (69,5%). El 71,4 % presentó politraumatismo leve, el 59,0 % presentó heridas contuso cortantes, 21,0 % escoriaciones múltiples, 8,6 % traumatismo encéfalo craneal y 5,7 % fracturas de miembros inferiores. El puntaje promedio de la escala de Glasgow fue de 14,7+1,8 puntos. La presión arterial sistólica y diastólica promedio fueron de 111,6+16,9 mmHg y 71,7+10,3 mmHg, respectivamente. La frecuencia cardiaca de 94,5+21,3 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 21,74+4,22 respiraciones por minuto y la temperatura corporal 36,3+0,43°C.
En cuanto a la bioquímica sanguínea, el valor promedio de glicemia fue 102,07+33,1 mg/dl, hematocrito 35,6+6,99%, hemoglobina 12,2+2,75 gr/dl, urea 31,7+5,44 mg/dl y creatinina 1,20+0,15mg/dl.
El 97,1 % de pacientes presentaban vía periférica, 8,6 % sonda vesical y 4,8 % oxigeno por cánula binasal. En mayor proporción recibieron solución salina (77,1 %), antipirético (61,0 %), antinflamatorio (37,1 %), antiemético (25,7 %), antibiótico (23,8 %) y corticoides (21,9 %).
Diagnósticos de enfermería reales
La mayoría de los pacientes evaluados mostraron seis dominios afectados, especialmente el dominio 12: confort; dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés; 4: actividad/reposo; 11: seguridad/protección; 5: percepción/cognición, y el dominio 2: nutrición.
En la tabla 1 se observa que los diagnósticos de enfermería reales más frecuentes fueron "dolor agudo" (97,1 %), "ansiedad" (89,5 %), "deterioro de la integridad cutánea" (79,0 %), "deterioro de la movilidad física" (58 %), deterioro de la integridad tisular (35,2 %) y disminución del gasto cardiaco (20 %).
Tabla 1 Diagnósticos de enfermería reales en pacientes politraumatizados
Fuente: datos tabulados por los investigadores.
La característica definitoria expresión facial de dolor estuvo presente en el 95,2 % de pacientes que presentaron dolor agudo, la característica inquietud en el 83,8 % con ansiedad; "alteración de la integridad de la piel" en el 79,0 % con diagnostico "deterioro de la integridad cutánea"; inestabilidad postural en el 47,6 % de pacientes con diagnóstico "deterioro de la movilidad física" (tabla 2).
Diagnósticos de enfermería potenciales o de riesgo
Cinco dominios resultaron afectados, especialmente el dominio 11: seguridad/protección, y el 4: actividad/reposo. Los diagnósticos de riesgo más frecuentes fueron "riesgo de infección" (76,2 %), "riesgo de sangrado" y "riesgo de disfunción neurovascular periférica" (26,7 % cada uno) (tabla 3).
Tabla 3 Diagnósticos de enfermería de riesgo en pacientes politraumatizados
Fuente: datos tabulados por los investigadores.
Los factores de riesgo más frecuentes fueron "alteración de la integridad de la piel" en el 71,4 % de pacientes con diagnóstico Riesgo de infección, "inmovilización" en el 26,7 % de pacientes con Riesgo de disminución neurovascular periférica, y "traumatismo" en el 26,7 % con diagnóstico "Riesgo de sangrado (tabla 4).
Correlación con los diagnósticos de enfermería reales
Las tablas 5 y 5.1 exponen la correlación, y se destaca que la frecuencia cardiaca fue la variable que mostró mayor fuerza de asociación positiva con el número de diagnósticos (r=0,506); la correlación fue mayor con el diagnóstico disminución del gasto cardiaco (r=0,701), deterioro de la ventilación espontánea (r=0,629) y patrón respiratorio ineficaz (r=0,555).
Tabla 5 Matriz de correlación bivariada con los diagnósticos de enfermería reales (n=105)
Negrita: p<0,001; Subrayado: p<0,05.
Fuente: datos tabulados por los investigadores.
Tabla 5.1 Continuación de la Matriz de correlación bivariada con los diagnósticos de enfermería reales (n=105)
Negrita: p<0,001; Subrayado: p<0,05
Fuente: datos tabulados por los investigadores.
El nivel conciencia correlacionó con nueve diagnósticos siendo directa con ansiedad (r=0,609) y dolor agudo (r=0,214), e inversa con deterioro de la comunicación y deterioro de la deglución(r=-0,569).
A pesar de que predominó el diagnóstico dolor agudo, este mostró asociación positiva solamente con el diagnóstico deterioro de la movilidad física (r=0,202); mientras que el diagnóstico disminución del gasto cardiaco correlacionó en forma positiva con todos los diagnósticos de enfermería identificados, siendo más fuerte y directa con los diagnósticos patrón respiratorio ineficaz (r=0,783) y deterioro de la ventilación espontanea (r=0,748).
Correlación con los diagnósticos de enfermería de riesgo
La estancia hospitalaria mostró correlación directa con siete diagnósticos de enfermería de riesgo, siendo más fuerte con el diagnóstico riesgo de shock (r=0,584).
La frecuencia cardiaca también correlacionó en forma directa con seis diagnósticos, siendo mayor con el riesgo de infección (r=0,346) (tablas 6 y 6,1).
Tabla 6 Matriz de correlación bivariada con los diagnósticos de enfermería potenciales (n=105)
Negrita: p<0,001; Subrayado: p<0,05.
Fuente: datos tabulados por los investigadores.
DISCUSIÓN
El paciente politraumatizado sufre lesiones que involucran órganos y sistemas, que requieren rápida valoración de enfermería y adopción de toma de decisiones clínicas complejas basadas en evidencia científica, susceptibles de intervenciones e instauración de soporte vital adecuado.
La muestra posee características demográficas similares a la mayoría estudios: varones jóvenes y afectados por accidentes de tránsito; similar a lo descrito por Valencia y Jurado en Colombia 9 y Maldonado en Ecuador, quienes indican que afecta a varones jóvenes ocasionados por accidente de tránsito y exposición a riesgos.
Los diagnósticos de enfermería reales más frecuentes fueron dolor agudo, ansiedad, deterioro de la integridad cutánea, deterioro de movilidad física y deterioro de integridad tisular. A su vez, los diagnósticos de riesgo predominantes fueron riesgo de infección, riesgo de disfunción neurovascular periférica, riesgo de sangrado y riesgo perfusión tisular cerebral ineficaz.
Estos hallazgos son diferentes de los de García-Rangel, quien informó que el 100 % de pacientes presentaron deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la integridad tisular, dolor agudo, riesgo de infección y riesgo de lesión. Esto podría deberse a que fueron producto de accidentes, heridas contuso- cortantes y trauma de miembro superior; sin embargo, existe la interrogante respecto a la capacidad de valoración del profesional de enfermería.
Predominó el dolor agudo (97,1 %), concordando con Cyrillo et al. 10; significa que el dolor, a pesar de ser subjetivo, es experiencia sensorial y emocional desagradable particular en cada individuo.
La ansiedad afectó al 89,5 % de los pacientes; esto puede deberse a la crisis situacional que ocasiona la emergencia, la autopercepción de la gravedad de la enfermedad que tiene el paciente 11, pérdida de autonomía, incluso el dolor percibido y las condiciones de las salas de urgencias, entre otros.
El riesgo de dis función neurovascular periférica observado en el 26,7 % de los pacientes es semejantes a lo encontrado por Sallum, Santos y Lima (2012), quienes indican que el 29,5 % presentó este diagnóstico, probablemente por injuria y compresión mecánica con alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad.
El estudio revela características indicativas de amenaza para la vida; la frecuencia cardiaca mostró fuerte asociación directa con el número de diagnósticos de enfermería; es decir que a mayor frecuencia cardiaca, mayor disminución del gasto cardiaco, deterioro de la ventilación y patrón respiratorio ineficaz (p<0,01). Ello exige el conocimiento de mecanismos fisiopatológicos; producido el trauma, se inician cambios compensadores que se conoce como respuesta metabólica del trauma 12, buscan recuperar la homeostasis y supervivencia 13. La taquicardia se deriva de una disminución importante y aguda del gasto cardíaco que provocó hipoperfusión y oxigenación tisular inadecuada, lo cual compromete la vitalidad.
La inestabilidad respiratoria detectada en dos diagnósticos de enfermería estaría confirmando que debe atenderse la hipoxia para asegurar una adecuada oxigenación y eliminación de CO2 14. La saturación de oxígeno y nivel de conciencia se asociaron en forma inversa con la disminución de volumen de líquidos, limpieza ineficaz de vías aéreas y deterioro de la deglución, es decir, el paciente con mejor saturación de oxígeno y nivel de conciencia está mejor hidratado, respira mejor y se comunica con su entorno; a pesar de que el pulsioxímetro solo mide la saturación de oxígeno en circulación periférica, se correlaciona con los niveles de presión arterial de oxígeno 15.
Los hallazgos reflejan la variabilidad y cambios a los que está sujeto el paciente politraumatizado, y confirman lo descrito por Juvé (2005), que la complejidad aumenta a medida que el estado del paciente se hace más inestable 16.
Finalmente, cabe destacar que se hace imprescindible el fortalecimiento de la comunicación efectiva en la práctica del cuidado de enfermería en la unidad de urgencias. El estudio conirmó que a mayor nivel de conciencia del paciente politraumatizado, mayor ansiedad (r=0,609) al parecer, las relaciones interpersonales terapéuticas que se establecen en las áreas críticas están influenciadas por condicionantes personales y ambientales.
Ramírez y Müggenburg 17 señalan que el desarrollo de la tecnología implica progreso para el cuidado de los pacientes, pero también se ha convertido en una barrera en el proceso de las relaciones interpersonales. Cuidar con conocimiento científico y amor es un reto para las enfermeras de ésta área crítica.
CONCLUSIONES
Este estudio determina prioridades para la valoración del paciente politraumatizado, incorpora indicadores de enfermería para mejorar la perfusión tisular y cuidado humano, especialmente en parámetros de monitoreo hemodinámico como la frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, nivel de conciencia. Así mismo, la certeza que el paciente politraumatizado que presenta disminución del gasto cardiaco, presentará mayor número de diagnósticos de enfermería que atender.
En futuros estudios se sugiere estudiar el valor predictivo de las características definitorias y los factores de riesgo de diagnósticos de enfermería; evaluar el registro de la evolución de los diagnósticos identificados.
