Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
Debido a su alta morbilidad y mortalidad, la enfermedad coronaria es un problema de salud pública tanto en los países desarrollados como en desarrollo1. En 2014 se reportó en Colombia una tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón de 66,3 por 100.000 habitantes1, en cuyo caso, la acumulación de placa aterosclerótica en las arterias coronarias es la principal causa de síndrome coronario agudo2.
En la actualidad se recomienda la evaluación del riesgo cardiovascular con el fin de generar estrategias de prevención ajustadas a los factores de riesgo de los pacientes3. De esa manera, según la categorización del riesgo, se priorizan los enfoques de las terapias a ofrecer y se gestionan diferentes medidas para mejorar aquellos factores alterados4 y evitar así el desarrollo o progresión de enfermedades cardiovasculares prevenibles5.
El concepto de riesgo cardiovascular consiste en obtener la probabilidad de tener manifestaciones asociadas a la aterosclerosis en diferentes órganos con diversas patologías relacionadas con eventos cardiovasculares en determinado tiempo, tales como enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica, incluidas sus complicaciones6.
En esa línea, el cuidado clínico a través de programas integrales se aplica en países desarrollados en diversas enfermedades crónicas como las cardiovasculares7), (8. Estos programas de tratamiento a través de la gestión del riesgo han demostrado efectividad a partir de la mejoría de los desenlaces clínicos9),(10.
En Colombia se han llevado a cabo algunas investigaciones que han evaluado la efectividad de programas de prevención cardiovascular a corto plazo con base en intervenciones nutricionales y de actividad física11)-(13. En un estudio, una intervención nutricional y de actividad física durante 16 semanas, produjo una reducción del 2% en el riesgo cardiovascular global a 10 años. A su vez, también se observó una disminución en el índice de masa corporal (IMC) y el porcentaje de grasa, al igual que un incremento en el colesterol de alta densidad (HDL) 11.
En otra investigación hecha por el grupo de trabajo autor de este artículo, una intervención de educación nutricional y ejercicio (rumba aeróbica) a corto plazo (12 semanas) produjo una reducción en el riesgo cardiovascular global a 10 años del 1,5% y adaptaciones hemodinámicas y autonómicas favorables12),(13.
Aunque hay evidencia del efecto de los programas de prevención cardiovascular sobre los factores de riesgo, no se han descrito estudios hechos en Colombia que hayan evaluado intervenciones integrales a corto plazo, que implementen herramientas de estratificación clínica de aterosclerosis e incluyan la medición de la edad vascular en personas de alto riesgo y múltiples comorbilidades por fuera de metas14. En tal sentido, el objetivo de este estudio fue evaluar estos efectos.
Materiales y métodos
Se hizo un estudio de intervención cuasi-experimental, que incluyó 190 pacientes con múltiples comorbilidades y dos o más factores de riesgo cardiovascular fuera de metas, pertenecientes al servicio médico de Empresas Públicas de Medellín (EPM) entre enero de 2013 y diciembre de 2015, en Medellín (Colombia). Los pacientes tuvieron un seguimiento previo entre dos y cinco años en su programa de prevención cardiovascular.
Se incluyeron en un programa integral de prevención cardiovascular ambulatorio guiado por una escala de estratificación de eventos cardiovasculares que tuvo en cuenta el cálculo de riesgo absoluto de eventos y un ajuste de riesgo de severidad clínica, denominado FASE, desarrollado en la institución Centro Clínico y de Investigación SICOR, de Medellín; tal estratificación tiene como objetivo facilitar la gestión clínica del paciente cardiovascular crónico. Se realizó un seguimiento durante tres meses y se comparó: presión arterial, colesterol de baja (LDL) y alta densidad (HDL), triglicéridos, hemoglobina glucosilada (HbA1c), perímetro de la cintura, IMC, porcentaje de riesgo cardiovascular global a 10 años y edad vascular, antes y después de la intervención.
Población
Se incluyeron personas de cualquier edad o sexo, sin diagnóstico reciente de eventos coronarios agudos, con dos o más factores de riesgo cardiovascular que cumplieran los siguientes criterios clínicos de severidad: diabetes establecida con HbA1c >7% o insuficiencia renal con tasa de filtración glomerular (TFG) ≤ 60 ml/min/m2 o hipercolesterolemia a expensas del colesterol LDL >140 mg/dl, y aquellos con cifras de colesterol HDL <50 mg/dl, y presión arterial sistólica > 140 mm Hg.
Evaluación inicial: estratificación clínica de aterosclerosis
Ingresaron a un programa de tratamiento interdisciplinario de las condiciones de riesgo cardiovascular descritas (diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia) denominado Cardiovital. Se aplicó una escala de ajuste de riesgo clínico que usa una clasificación llamada FASE (su sigla a partir de función, afecto, severidad y estado de salud).
La FASE es una estrategia de evaluación integral del riesgo clínico que incluye la estratificación cuantitativa de aterosclerosis y la medición del estado de salud, a partir de evaluaciones que estiman en forma objetiva el riesgo de aterosclerosis mediante la función arterial a través del electrocardiograma (ECG), la velocidad de la onda de pulso (VOP) y el índice tobillo/brazo (ITB)q5; los aspectos psicosociales a través del análisis vectorial del afecto y una escala de bienestar y calidad de vida (EQ-5D) 15; la severidad clínica a través del riesgo cardiovascular absoluto con la ecuación de Framingham16 y el cálculo de la edad vascular; una ecuación de riesgo específica para diabetes mellitus (DM) 17, evaluación de comorbilidades (fibrilación auricular, enfermedad vascular periférica, nefropatía), además de la expectativa de vida y riesgo a 5 años de angina de pecho, infarto de miocardio, falla cardíaca y ataque cerebrovascular; por último el estado de salud del paciente mediante un índice de vitalidad a partir de los datos clínicos.
Con base en el análisis de la FASE se realizó la estratificación y el manejo de los pacientes. Se clasificó como FASE 1 aquel menor de 65 años de edad, cuyo riesgo cardiovascular global fuera <20%, puntaje del bienestar >65%, edad vascular ≤ 10 años por encima de la edad cronológica o que tuviese < 10 años de evolución de la DM sin compromiso microvascular (fondo de ojo y microalbuminuria, normales) ni macrovascular (VOP e ITB, normales), ECG normal, y que su clase funcional NYHA fuera estadio I o II.
Se clasificó como FASE 2 al paciente con riesgo cardiovascular global > 20%, con signos de algún daño de órgano blanco pero sin síntomas, puntaje de bienestar entre el 50-64%, o edad vascular > 10 años en relación con la edad cronológica y enfermedad microvascular (fondo de ojo anormal, albuminuria moderada o severa o TFG ≤ 30 ml/min/m2 sin albuminuria o ≤ 50 ml/min/m2 con albuminuria) o macrovascular (VOP o ITB anormal, soplo carotídeo, pulsos de miembros inferiores alterados, isquemia cerebral transitoria o ataque cerebrovascular previo).
Se clasificó como FASE 3 A a quienes tuvieran un riesgo cardiovascular global ≥ 20% con síntomas (dolor torácico, angina, disnea) o signos de aterosclerosis conocida. Y se clasificó como FASE 3 B a quienes tuvieran aterosclerosis coronaria o periférica inestable, por lo que se les realizaba ecocardiografía de estrés o perfusión miocárdica o coronariografía y cardiografía de impedancia (CGI) (para evaluar la presencia de disautonomía diabética y definir el control circulatorio).
Además, en el momento del ingreso al programa se efectuaron los siguientes exámenes de laboratorio: creatinina, citoquímico de orina, albuminuria, perfil lipídico y glucemia. Se solicitó HbA1c a los diabéticos, hormona estimulante de tiroides (TSH), hemograma completo y pruebas de función hepática.
Se corroboró que el paciente diabético tuviera valoración por Oftalmología, Odontología y Nutrición en el último año; en caso de no tenerlas, se remitió a consulta por estas especialidades. Adicionalmente, se valoraron signos de pie diabético, desempeño sexual, tabaquismo y depresión con escala PHQ-918, para lo que se inició el tratamiento indicado según lo recomendado en las guías19. Para el paciente fumador o consumidor de alcohol, en quien el cardiólogo consideró necesaria valoración por Toxicología o Psiquiatría, se realizó la remisión respectiva.
Intervención: tratamiento ambulatorio
Según la clasificación de la FASE, se establecieron las ayudas diagnósticas complementarias requeridas, la intensidad del tratamiento y el plan de seguimiento por parte del grupo interdisciplinario. Los pacientes pertenecientes a FASE 1 recibieron una titulación de los medicamentos, refuerzo de estrategias educativas para adquirir hábitos saludables y una valoración por Medicina deportiva para la prescripción del ejercicio.
Los pacientes pertenecientes a FASE 2 recibieron el tratamiento según las guías actuales19 y se les hizo una ergometría para la prescripción del ejercicio que condujo entre 6 a 12 sesiones de actividad física monitorizada. En caso de algún hallazgo electrocardiográfico se manejó la patología diagnosticada. Se consideró además la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en pacientes con DM con una probabilidad pre-test de enfermedad coronaria > 50%, edad ≥ 65 años o presencia de enfermedad vascular periférica (ITB <0,9 o antecedente de ataque cerebrovascular).
Los pacientes pertenecientes a FASE 3 A recibieron el tratamiento según las guías actuales20 y se hizo una prueba de esfuerzo electrocardiográfica a los diabéticos con probabilidad pre-test de enfermedad coronaria > 50%. A los pacientes clasificados en FASE 3 B se les realizó un manejo específico por Cardiología y Endocrinología.
Seguimiento: medición de los factores de riesgo y la edad vascular
El programa integral de prevención cardiovascular tuvo una duración de tres meses. Los factores de riesgo considerados antes y después de la intervención fueron: presión arterial sistólica y diastólica, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, IMC, HbA1c, perímetro de cintura, puntaje de riesgo cardiovascular global a 10 años y edad vascular. Para la cuantificación del riesgo cardiovascular global a 10 años y la edad vascular se utilizó la metodología descrita en el estudio de Framingham20. Se consideró un perímetro de la cintura en metas ≤ 92 cm en hombres y ≤ 84 cm en mujeres21. Se utilizó la clasificación de sobrepeso según el IMC (≥ 25,0 kg/m2), y obesidad (≥ 30,0 kg/m2). Se definieron en metas si los valores de la presión arterial fueron ≤ 140-85 mm Hg, de la HbA1c ≤ 7% y del colesterol LDL < 100 mg/dl.
Aspectos éticos
Se obtuvo el consentimiento informado de cada individuo que participó en la investigación y que ingresó al programa integral de tratamiento. El proyecto fue aprobado por el comité de ética de SICOR. Se promulgó el respeto, la justicia y la beneficencia a las personas de acuerdo con las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud del Ministerio de la Protección Social de Colombia, establecido en la Resolución 008430 de 199322. Se tuvieron en cuenta los principios de la declaración de Helsinki en su última revisión23.
Análisis estadísticos
Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizaron el promedio y la desviación estándar. La descripción de las variables cualitativas nominales se hizo por medio de frecuencias y proporciones. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar si la distribución de las variables cuantitativas provenía de una población con distribución normal. La comparación entre el antes y el después de la intervención, de cada uno de los factores de riesgo, el puntaje de riesgo cardiovascular global y la edad vascular, se efectuaron con la prueba t de Student pareada o la prueba de Wilcoxon. Para todos los análisis se usó un nivel de significancia estadística α=0,05 y se empleó el software IBM SPSS Statistics, versión 21.0.
Resultados
En la Figura 1 se presenta el proceso de inclusión de los participantes en el estudio. El servicio médico de EPM seleccionó los pacientes con dos o más factores de riesgo cardiovascular no controlados de su programa de promoción y prevención, que a enero de 2013 contaba con 2.358 pacientes. En el tiempo descrito se seleccionaron 373 pacientes, de los cuales 101 no pudieron ser contactados, 64 no desearon participar, 10 habían fallecido y 8 no cumplían criterios de inclusión o tenían otra afiliación al momento del llamado, por lo que ingresaron 190 pacientes. En el seguimiento se retiraron 13 pacientes, para un total de 177 incluidos en el análisis (Fig. 1).
De toda la muestra, el 55,9% pertenecía al sexo masculino y se encontró un promedio de edad de 64,1 ± 9,7 años. Respecto a los datos antropométricos, 10,7% de los pacientes tenía un IMC < 25 kg/m2, 44,6% tenía un IMC en rango de sobrepeso (≥ 25 y < 30 kg/m2) y 44,1% en rango de obesidad (≥ 30 kg/m2); 72,9% de los pacientes presentaba un perímetro de cintura por fuera de las metas contempladas. Además, se estableció tabaquismo activo en un 7,9% de los pacientes, antecedente de hipertensión en un 93,8%, antecedente de diabetes en un 82,5% y antecedente de dislipidemia en un 91,5% (Tabla 1). Según la escala de estratificación clínica de aterosclerosis utilizando la clasificación de la FASE se encontró que el 27,5%, el 58,0% y el 14,5 fueron clasificados como FASE 1, 2 y 3, respectivamente.
Tabla 1 Descripción de las características demográficas y clínicas de los pacientes
* Fuera de metas: hombres: > 92 cm, mujeres: > 84 cm.
Cuando se compararon los factores de riesgo al ingreso y al egreso del programa, se observó una disminución en la presión arterial sistólica de 6,9 mm Hg (IC 95% entre 4,6 y 9,3; p < 0,001), de la presión arterial diastólica de 2,8 mm Hg (IC 95% entre 1,3 y 4,3; p < 0,001), en el colesterol total de 10,1 mg/dl (IC 95% entre 2,5 y 17,7; p = 0,010), en el colesterol LDL de 9,9 mg/dl (IC 95% entre 2,1 y 17,6; p = 0,013) y en la HbA1c de 0,4% (IC 95% entre 0,2 y 0,6; p < 0,001). De igual manera, se determinó una reducción del riesgo cardiovascular global a 10 años del 4,8% (IC 95% entre 3,2 y 6,5; p < 0,001) y de la edad vascular de 1,4 años (IC 95% entre 0,6 y 2,3; p < 0,001). No se encontraron diferencias en cuanto a colesterol HDL, triglicéridos, IMC y perímetro de cintura (Tabla 2).
Discusión
El programa integral de prevención cardiovascular a corto plazo implementado, guiado por la estratificación clínica de aterosclerosis y ajuste de riesgo mediante la FASE, mostró una reducción en las cifras de presión arterial, colesterol total, colesterol LDL, HbA1c, puntaje de riesgo cardiovascular global a 10 años y edad vascular. Este programa de atención a corto plazo podría ser útil para modificar algunos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular sugeridos por las guías internacionales19),(24. A pesar de no existir una medida de comparación en este lapso de tiempo, de acuerdo con el conocimiento de los autores, se consideró como meta la reducción entre un 2 y 10% de los factores de riesgo, respecto a la línea de base.
La evidencia actual en relación con la prevención cardiovascular resalta la importancia de los cambios en el estilo de vida frente al manejo de los factores de riesgo, los cuales han demostrado un impacto positivo, aunque aún hay controversia alrededor del mejor método para sostener dichos cambios en el tiempo25. En ese sentido, algunas herramientas extendidas en nuestro medio no han sido evaluadas en el contexto de programas de gestión del riesgo integral y su impacto desde el corto plazo. Los resultados de este estudio enfatizan la evidencia en cuanto al impacto de un programa interdisciplinario sobre los cambios en el estilo de vida y el riesgo de aterosclerosis.
Pese a la gran cantidad de estudios que recomiendan los cambios en el estilo de vida, hay pocos que resalten la utilidad de programas de prevención cardiovascular a corto plazo19. Un estudio que evaluó cambios en factores de riesgo a 12 semanas, destacó la reducción del colesterol total y las cifras de presión arterial, lo cual repercute en la valoración del riesgo, contrario a las limitaciones en la reducción del peso26. Otro estudio relacionado con la reducción del peso a corto plazo con estrategias de ejercicio, demostró la reducción en estos mismos parámetros de riesgo cardiovascular27; sin embargo, la mayoría de artículos relacionados se enfocan más en la reducción del peso que en la de los factores de riesgo cardiovascular28),(29. Lo anterior recalca la importancia de aumentar la evidencia respecto a estos programas a corto plazo, que pueden ser un incentivo para los pacientes en relación con los cambios definitivos en el estilo de vida, sobre todo aquellos con múltiples comorbilidades por fuera de metas de control.
La integralidad del programa se basa en el abordaje terapéutico de los factores cardiometabólicos y psicosociales alterados atendidos en un periodo de tres meses a partir de la estratificación de la FASE, como se describió previamente en la metodología. El grupo de 177 pacientes fue escogido por el interés del asegurador para controlar los riesgos clínicos que presentaban. En ese sentido, los pacientes ingresados tuvieron múltiples comorbilidades y al menos dos factores de riesgo por fuera de metas. Se debe considerar la efectividad del programa en otro contexto: tipo de población, diferentes factores de riesgo cardiovascular y duración del programa.
En cuanto a las cifras de presión arterial, un meta-análisis de los ensayos clínicos desde 1966 a 2013 en el que se incluyeron 245.885 pacientes, calculó que una reducción de la presión arterial sistólica de 10 mm Hg y de 5 mm Hg en la diastólica, disminuye la incidencia de ataque cerebrovascular en un 36%, la falla cardíaca en un 38%, los eventos coronarios en un 20%, la mortalidad cardiovascular en un 16% y la mortalidad global en un 10%30. Así mismo, el impacto al disminuir la presión arterial incluso en toda la población al menos en 1 mm Hg, tiene resultados significativos en el desenlace de enfermedad cardiovascular, aún más cuando son intervenciones sostenidas en el tiempo31. La disminución de la presión arterial sistólica y diastólica en promedio de 6,9 mm Hg (5,1% frente a la línea de base) y 2,8 mm Hg (3,6% frente a la línea de base), respectivamente en este estudio, además de ser estadísticamente significativa, demuestra la eficacia del programa integral de atención y tiene relevancia clínica.
Se ha descrito que disminuir el colesterol LDL en pacientes con dislipidemia reduce el riesgo de aterosclerosis, y, por consiguiente, el de desarrollar eventos cardiovasculares32. De esa manera, la reducción de las cifras de colesterol total en promedio de 10,1 mg/dl (5,4% frente a la línea de base) y de las cifras del colesterol LDL en promedio de 9,9 mg/dl (9,3% frente a la línea de base) como las que se reportan en este estudio, tienen relevancia clínica. También se conoce la relación que existe entre los valores de colesterol HDL bajo y el incremento del riesgo, aunque no se ha determinado en cuánto se reduce el riesgo al incrementar dichas cifras. De igual forma, y aunque los valores de triglicéridos por encima de 150 mg/dl se asocian con aumento del riesgo, no hay evidencia de una relación causal con desenlaces cardiovasculares19),(33.
Por otra parte, se ha demostrado que el control de las cifras glicémicas en pacientes diabéticos es una medida que reduce la aparición de eventos cardiovasculares34, de modo que una disminución de la HbA1c en promedio de 0,4% (5,5% frente a la línea de base) en un periodo de tres meses, constituye un efecto clínicamente significativo. Conviene anotar que respecto al control glicémico también se ha demostrado que los tratamientos intensivos para lograr una reducción marcada de la HbA1c se han relacionado con aumento de la mortalidad y eventos cardiovasculares35; en consecuencia, las metas estipuladas deben considerarse según las características de cada paciente.
De acuerdo con los datos presentados, se halló una reducción del riesgo cardiovascular global a 10 años del 4,8% en promedio, en concordancia con la reducción de los factores de riesgo relacionados, lo cual podría disminuir la frecuencia de desenlaces cardiovasculares24. Según la meta planteada por los autores, esta reducción del 14%, frente a la línea de base, es el dato más contundente respecto a la intervención realizada. A su vez, la edad vascular cuyo concepto reciente se recomienda valorar en el contexto del riesgo cardiovascular global, que es una herramienta que avala la predicción del riesgo sobre la evolución clínica de la aterosclerosis36, en esta investigación se redujo en 1,4 años en promedio.
En lo concerniente al perímetro de cintura e IMC, está ampliamente demostrada la asociación del sobrepeso y la obesidad con el incremento del riesgo cardiovascular y la mortalidad global; sin embargo, la reducción del peso no puede ser considerada como un factor protector aislado37. Además, pese a que la dieta, el ejercicio y los cambios en el estilo de vida han mostrado disminuir el riesgo cardiovascular, aún existe una brecha en el conocimiento acerca de cómo mantener estos cambios a largo plazo33. Los resultados obtenidos en la composición corporal podrían ser explicados por el corto tiempo de duración de la intervención y la falta de un seguimiento estrecho del programa de ejercicio prescrito y las recomendaciones nutricionales, lo cual debe considerarse al interpretar los resultados.
Entre las fortalezas de este estudio está la utilización de una escala de estratificación de ajuste de riesgo, con el fin de hacer la gestión del riesgo clínico, lo cual ha sido una estrategia recomendada en diferentes modelos integrales de tratamiento9),(10. La estrategia implementada mediante la FASE permitió establecer las ayudas diagnósticas complementarias requeridas, la intensidad del tratamiento y el plan de seguimiento por parte del grupo interdisciplinario; sin embargo, esta metodología aún no ha sido validada a más largo plazo. En el momento los autores realizan seguimiento hasta 24 meses de este tipo de población en riesgo.
Algunas limitaciones son el diseño metodológico utilizado, el cual no permite establecer una relación causa-efecto y la evidencia encontrada respecto a la modificación de los factores de riesgo que no puede extrapolarse a más largo plazo y solo es válida para el tiempo de intervención. Asimismo, de acuerdo con el diseño metodológico, se hizo un análisis por grupo y no se evaluaron subgrupos con base en la estratificación por el tamaño de muestra planteado. De igual manera, se deben considerar las características especiales de la muestra seleccionada, lo cual limita la posibilidad de extrapolar los resultados. Es importante resaltar que los pacientes incluidos en la muestra pertenecen a un régimen especial de salud y fueron remitidos por el asegurador al programa descrito. Finalmente, se debe tener en cuenta que la duración del programa fue a corto plazo y no se evaluaron desenlaces cardiovasculares.
Conclusiones
El programa integral de prevención cardiovascular implementado a corto plazo, guiado por la estratificación clínica de aterosclerosis y ajuste de riesgo mediante la FASE, en pacientes con múltiples comorbilidades, mostró una reducción en las cifras de presión arterial, colesterol total, colesterol LDL, HbA1c, puntaje de riesgo cardiovascular global a 10 años y edad vascular.
