Introducción

La pandemia por coronavirus 2019 (COVID-19) ha causado la muerte de aproximadamente 6,5 millones de personas en el mundo¹ y la donación de órganos se ha visto ampliamente afectada, reflejándose en una disminución importante en el número de trasplantes. Colombia no ha sido ajena a dicha problemática. Según los datos de la Red Nacional de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos, durante el 2019 se realizaron 932 trasplantes renales, de los cuales el 81,2 % fueron con donante cadavérico². Con la llegada de la pandemia el número de trasplantes renales disminuyó casi en un 50 % en el año siguiente, dejando en evidencia un problema difícil de resolver³.

Ante la urgencia de cubrir la necesidad de brindar al paciente con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada una alternativa segura que mejorara su calidad de vida y disminuyera el tiempo en lista de espera, se exploraron diferentes estrategias para expandir el grupo de donantes.

El trasplante de órganos sólidos con donantes infectados por Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) estuvo contraindicado desde el inicio de la pandemia debido a la posibilidad de transmisión del virus al receptor. Sin embargo, con excepción del trasplante pulmonar, hasta el momento no hay publicaciones de transmisión de la infección a otros órganos trasplantados^4-8. Ante la evidencia clínica, diferentes grupos de trasplante en el mundo decidieron iniciar el uso de órganos provenientes de donantes cadavéricos con SARS-CoV-2 positivo y el Instituto Nacional de Salud (INS) en Colombia ajustó los lineamientos previos con una actualización basada en la literatura reciente⁹.

Por lo anterior, Colombiana de Trasplantes decidió aceptar el desafío de trasplantar este tipo de órganos a receptores de riñón. El objetivo de este estudio fue describir la primera serie de casos de trasplante renal proveniente de donantes cadavéricos con reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa (RT-PCR) positiva para Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), sin enfermedad clínica activa.

Métodos

Se presenta una serie de cinco pacientes que fueron llevados a trasplante renal con donante cadavérico con prueba RT-PCR SARS-CoV-2 positiva por hisopado nasofaríngeo, en el periodo comprendido entre mayo y agosto de 2022.

De acuerdo con los criterios nacionales de asignación de órganos, se tomaron los donantes cadavéricos con RT-PCR SARS-CoV-2 positiva con un cycle threshold (CT) mínimo de 35 y no se seleccionaron donantes cadavéricos con enfermedad por COVID-19⁹. Se hizo el seguimiento de los receptores con la realización de prueba RT-PCR SARS-CoV-2 previo al trasplante y a los días 7 y 14 después del trasplante para determinar estado de transmisión del virus. Se recolectaron las variables demográficas y desenlaces clínicos principales.

La terapia de inducción de inmunosupresión utilizada en todos los pacientes fue globulina antitimocítica de conejo en dosis acumulada 6 mg/kg y un esquema de mantenimiento dual libre de esteroides basado en un inhibidor de anti-calcineurina (tacrolimus) y un antimetabolito (micofenolato mofetil). El rechazo agudo se clasificó de acuerdo con los criterios de Banff (2015)¹⁰, iniciando tratamiento con esquema de esteroides una vez confirmado el diagnóstico histológico según nuestras guías. Se definió función retardada del injerto (FRI) como la necesidad de diálisis en la primera semana posterior al trasplante renal¹¹.

Resultados

Características de los receptores

Un total de 5 receptores de trasplante renal fueron incluidos. La edad media de los receptores fue de 40 ± 11 años, en su mayoría de género masculino (80 %). El tiempo promedio de lista de espera fue de 46 ± 25,7 meses. La distribución del tipo de diálisis fue igual en modalidad peritoneal y hemodiálisis. La etiología de ERC más frecuente fue desconocida (40 %), esto puede ser debido a que los receptores llegan en estadios tardíos a la evaluación pre-trasplante y sin indicación de biopsia renal (Tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los receptores con trasplante renal y donante SARS-CoV-2 positivo. 

^*F: Femenino

^M: Masculino

^IMC: Índice de masa corporal

^ERC: Enfermedad renal crónica

^SARS-CoV-2:Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, por sus siglas en inglés

Ninguno de los receptores tuvo enfermedad por COVID-19 previa. Todos los receptores estaban vacunados contra COVID-19 en esquema completo (mínimo 2 dosis) y el tipo de biológico más frecuente fue Pfizer. La media de isquemia fría en horas fue de 18,8 ± 7,8 horas.

Características de los donantes con

SARS-CoV-2 positivo

Con respecto a los donantes cadavéricos con SARS-CoV-2, la edad media fue de 50 ± 16 años, con una distribución predominante en género femenino del 80 %. La mayoría tuvieron como causa de muerte el accidente cerebrovascular (ACV) (80 %); solo una donante tenía historia clínica de hipertensión arterial y no se tuvo donantes con diabetes mellitus. La media de última creatinina fue de 1,02 ± 0,45 mg/dl (Tabla 2).

Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los donantes cadavéricos con SARS-CoV-2 positivo. 

^*ACV: Accidente cerebrovascular

^SARS-CoV-2:Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, por sus siglas en inglés

^KDPI:Kidney Donor Profile Index

^mg/dl: miligramos por decilitro

Se presentaron 2 casos de donantes de criterio expandido y el Kidney Donor Profile Index (KDPI) tuvo una media de 81 ± 14 %. Dos donantes tuvieron extracción de riñón e hígado con fines de trasplantes.

Desenlaces clínicos de los receptores

No se presentó mortalidad, perdida del injerto o infección por SARS-CoV-2 en el periodo de estudio en ninguno de los receptores. Se registraron dos casos de función retardada del injerto (FRI) y un caso de rechazo celular agudo tipo IB según los criterios de Banff¹⁰. El tratamiento de elección para el rechazo agudo fue con pulsos de metilprednisolona 500 mg intravenoso por 3 días, con posterior prescripción de prednisolona a 0,5 mg/kg/día durante dos semanas, con retiro gradual. El paciente del caso 2 (Tabla 3) era corticosensible, con creatinina de control en 1,3 mg/dl.

Tabla 3. Desenlaces clínicos principales de los receptores con trasplante renal y donante SARS-CoV-2 positivo. 

^*FRI: Función retardada del injerto

^SARS-CoV-2:Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, por sus siglas en inglés

^{+Clasificación Banff IB;} ** Prueba RT-PCR SARS-CoV-2 día 7 y 14 posterior al trasplante

Ninguno de nuestros receptores presentó readmisión hospitalaria o complicaciones quirúrgicas. Los 5 receptores reportados tuvieron una media de creatinina sérica de 2,1 ± 1,4 mg/dl a la semana después del trasplante, 2,1 ± 0,8 mg/dl a los 15 días y 1,75 ± 0,3 mg/dl al mes posterior al trasplante (Figura 1).

Figura 1. Concentración de creatinina sérica previa al trasplante renal y después del trasplante renal, a los 7 días, 15 días y 1 mes. 

Discusión

A nivel mundial, la pandemia por COVID-19 trajo a los equipos de salud múltiples desafíos en diferentes campos, y el trasplante de órganos no fue la excepción. En Colombia, en el año 2021 hubo 2839 pacientes en lista de espera para trasplante de riñón¹². La diferencia entre los pacientes en lista de espera y los órganos disponibles para trasplante es cada vez más amplia por múltiples factores, siendo la pandemia por COVID-19 una de las principales responsables. La tasa de mortalidad en lista de espera creció de manera desproporcionada en un 69 % comparando datos del 2020 con el 2019^2,3.

En la literatura, la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 proveniente de órganos solidos no ha sido comprobada, a excepción de pulmón^5-8,13. Múltiples estudios han sido publicados donde se muestra la evidencia a favor del uso de estos órganos, siendo riñón el órgano más trasplantado¹⁴. De hecho, los estudios de patología de biopsias renales post-mortem de pacientes con enfermedad por COVID-19 o donantes de trasplantes no han detectado el virus^15,16.

Similar a lo mencionado por Koval et al⁷, con el mismo tiempo de lista de espera, en nuestra serie de casos no se presentó transmisión de la infección por virus SARS-CoV-2 en el periodo de seguimiento (30 días), mortalidad ni perdida del injerto renal. Aunque Vivaldi et al⁸ refirieron un tiempo de lista de espera en los receptores superior, tampoco reportaron mortalidad o pérdida del injerto en los 13 casos evaluados. En un estudio retrospectivo de 35.547 donantes, Schold et al¹⁴ presentaron 353 receptores de trasplante renal con donante cadavérico SARS-CoV-2 positivo, y el análisis multivariado no reflejó diferencia significativa en la sobrevida del injerto frente a los receptores con donante cadavérico SARS-CoV-2 negativo (p=0,7).

Con relación a la incidencia de función retardada del injerto, nuestros resultados fueron similares a lo publicado en otros estudios^5,7,14. Registramos un caso de rechazo celular agudo leve, que pudiese estar relacionado con pobre adherencia del receptor y dificultad en alcanzar niveles séricos óptimos de tacrolimus en el posoperatorio temprano. Sin embargo, por el diseño del estudio, no se puede concluir una asociación existente entre SARS-CoV-2 y rechazo. Ninguno de los reportes de series de casos encontrados ha publicado rechazo agudo celular entre sus desenlaces^7,8.

Ninguno de nuestros pacientes tuvo complicaciones quirúrgicas o readmisiones hospitalarias dentro del primer mes de seguimiento, como en otras publicaciones^6,7,13. La función renal determinada por el seguimiento de creatinina sérica durante el primer mes fue similar a lo encontrado por Koval et al⁷ y Vivaldi et al⁸, con concentraciones entre 1,5 y 2,2 mg/dl durante la evolución posterior al trasplante.

Los donantes cadavéricos de la serie actualmente reportada tienen similitudes con las publicaciones previas, como el hecho de que no informaron radiografías de tórax con infiltrados⁷. Por otra parte, nuestra serie registró dos casos de donantes de criterio expandido y KDPI elevado, similar a lo publicado en la cohorte retrospectiva con 125 donantes SARS-CoV-2 positivo con KDPI entre 36-84 %¹⁴ frente 60-91 % en nuestros resultados.

La limitación de esta investigación, al ser una serie de casos clínicos, es que no permite presentar conclusiones definitivas ni extrapolables. Además, por la actual pandemia por COVID-19, el receptor es susceptible de ser infectado en fuentes comunitarias y no necesariamente a través del donante.

Conclusión

En esta serie de casos mostramos que el trasplante de riñón proveniente de donante cadavérico con prueba positiva para RT-PCR SARS-CoV-2, sin evidencia de COVID-19 clínica activa, es un procedimiento seguro y una estrategia eficaz para aumentar el grupo de donantes en pandemia.