Introducción

La neumatosis quística intestinal es una patología con una incidencia reportada del 0,03 % en la población global, con predilección de los hombres, con una relación 4:1 respecto a las mujeres ¹. Se describe como la presencia de gases (hidrogeno, nitrógeno, oxígeno y dióxido de carbono) en la capa subserosa y submucosa, y se localiza principalmente en el intestino delgado (42 %) y el colon ^2-3. Los síntomas incluyen dolor abdominal severo, distensión, estreñimiento y vomito ⁴.

Existen varias teorías relacionadas con la génesis de la neumatosis quística intestinal, siendo la teoría bacteriana una de las más aceptadas; ésta se explica ya que las bacterias productoras de hidrogeno, como las Gram negativas, ingresan a través de un defecto en la pared del intestino ⁵.

Esta entidad constituye un reto clínico para realizar un adecuado diagnóstico y manejo oportuno. El objetivo de este artículo fue describir el caso de un paciente que ingresó con cuadro sugestivo de ruptura de víscera hueca, y en la laparotomía exploratoria se identificó la neumatosis quística intestinal.

Caso clínico

Procedente del área rural de la ciudad de Popayán, Colombia, consultó a urgencias de la Clínica La Estancia, un paciente de 75 años, con antecedente de hipertensión arterial en manejo, quien refirió un cuadro de 15 días de evolución consistente en dolor abdominal, distensión, hiporexia y estreñimiento. El único antecedente quirúrgico era una reducción de luxofractura de tobillo 15 años atrás. Al examen físico se encontró álgico, caquéctico, con tensión arterial de 123/86 mmHg, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, temperatura 36,2 °C, saturación de oxígeno 94 %, ruidos intestinales disminuidos, abdomen distendido, timpánico y doloroso en todos los cuadrantes, signo de Blumberg negativo, sin signos de irritación peritoneal.

Los laboratorios mostraron hemograma sin leucocitosis y sin neutrofilia, proteína C reactiva negativa, función renal y hepática conservada, electrolitos con hiponatremia severa y gases arteriales con acidosis metabólica hiperlactatémica. Le solicitaron inicialmente radiografías de tórax y abdomen que revelaron neumoperitoneo, dilatación de asas de intestino, niveles hidroaéreos y una cámara gástrica muy dilatada (Figura 1).

Figura 1. Radiografía de tórax con presencia de neumoperitoneo, distensión de asas intestinales y cámara gástrica muy dilatada. 

El cirujano de turno indicó colocación de sonda nasogástrica a libre drenaje previo a la cirugía. En la laparotomía exploratoria se visualizó el estómago aumentado 15 veces su tamaño normal, con abundante aire, líquido turbio y contenido denso (restos alimentarios sólidos), que hacían pensar en gastroparesia (Figura 2); el intestino delgado con múltiples formaciones neumáticas, quistes subserosos distribuidos de forma irregular y notable hipomotilidad (Figura 3); vesícula biliar con piocolecisto e hígado de aspecto cirrótico, friable y con fácil sangrado, apéndice cecal congestiva, colon sigmoides con múltiples divertículos sin signos de inflamación ni perforación.

Figura 2. Fotografía intraoperatoria donde se aprecia el estómago aumentado de tamaño. 

Figura 3. A. Neumatosis quística intestinal con gas en la capa subserosa y submucosa. B. Neumatosis quística intestinal porción de intestino resecado en cirugía. 

Se resecó el segmento intestinal comprometido (aproximadamente un metro), quedando tres metros de intestino viables, se hizo anastomosis intestinal latero-lateral, apendicectomía y colecistectomía; debido al sangrado hepático, se dejó hemostático sobre la placa vesicular y empaquetamiento peri-hepático con 8 compresas. Finalmente se colocó un viaflex libre en cavidad y se cerró la piel mediante sutura continua con Prolene^®1.

El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos donde permaneció intubado conectado a ventilación mecánica. Se reintervino cinco días después, hallando indemne la anastomosis intestinal, aproximadamente 250 ml de líquido inflamatorio, estómago hipotónico con contenido denso imposible de evacuar de forma retrógrada e hígado empaquetado, con mínimo sangrado; se realizó lavado peritoneal terapéutico, desempaquetamiento, hemostasia con electrocauterio del lecho, aplicación de hemostático y cierre de cavidad abdominal por planos.

El paciente se recuperó de forma satisfactoria, sin vasoactivos ni asistencia ventilatoria, recibiendo nutrición parenteral y corrección de hiponatremia. Días después se decidió extubar al paciente dada la mejoría paulatina del cuadro clínico y, en atención a la edad, antecedentes y núcleo familiar, se dio orden de salida con cuidados de enfermería.

Discusión

La neumatosis quística intestinal constituye una patología infrecuente, que se describió por primera vez en el año de 1730 ⁵ y hasta la fecha no es clara la patogénesis. Para su clasificación, se puede diferenciar según sus causas en benigna y potencialmente mortal ⁵. Dentro de las no malignas, se pueden incluir patologías pulmonares, enfermedades sistémicas, enfermedades intestinales como diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal y otras asociadas a trastornos de la digestión y la motilidad gástrica ^5,6. Por otra parte, aquellas con peligro de muerte incluyen obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, megacolon toxico y trauma, entre otras ^5,7,8.

Las ayudas diagnosticas para la identificación de esta patología son las radiografías de tórax y de abdomen de pie, donde se puede observar neumoperitoneo, distensión de asas o presencia de quistes. Uno de los signos comúnmente conocidos es el de la doble pared, que se refiere a la visualización de gas en contacto con las paredes intestinales por la presencia de neumoperitoneo; esto, sumado a una adecuada correlación clínica, permitirá orientar el diagnostico ^4,9.

En segunda instancia debe optarse por la toma de imágenes como la tomografía de abdomen, que permite esclarecer el diagnostico; se encuentra el engrosamiento de la pared intestinal, además de que permite describir los patrones quísticos circular y lineal. Por otra parte, la resonancia magnética nuclear permite observar colecciones circunferenciales.

Es importante mencionar que los estudios por imagen se deben ajustar al grupo poblacional. Por ejemplo, en los pacientes más jóvenes se prefiere no someterlos a irradiación, por lo que la ecografía ofrece como una alternativa diagnóstica y en ella se pueden identificar anillos ecogénicos o áreas lineales sugestivas de esta entidad ^4,10. Aunado a lo anterior está la colonoscopia, en la que se aprecia un patrón en burbujas, que debe diferenciarse de otras patologías como la poliposis intestinal ¹¹.

El tratamiento depende directamente de la etiología. Cerca de la mitad de los casos se pueden manejar de manera conservadora con antibioticoterapia, oxigeno de alto flujo, nutrición parenteral u otros soportes, si el paciente lo requiere ¹². Pero la neumatosis de etiología mortal requiere de manejo quirúrgico urgente, pudiéndose optar por laparoscopia o medidas más invasivas, como la laparotomía exploratoria, para los paciente con amplio compromiso del estado general ^6,7,13.

En síntesis, nuestro caso se refiere a un paciente de 75 años que ingresó con un cuadro presuntivo de ruptura de víscera hueca, pero sin signos de irritación peritoneal, una presentación inusual para esta enfermedad. Posteriormente, con el manejo médico brindado, clínico y quirúrgico, se identificó la neumatosis quística intestinal y el paciente tuvo un desenlace satisfactorio, logrando alta médica apoyado con cuidados básicos de enfermería.

Conclusiones

La neumatosis quística intestinal es una entidad poco frecuente, con predilección del género masculino, que se relaciona con patologías gastrointestinales. Se deben correlacionar los antecedentes clínicos con la sintomatología evidenciada en cada caso, para llegar al diagnóstico adecuado. Los hallazgos de neumoperitoneo, distensión de asas intestinales y niveles hidroaéreos en las imágenes diagnosticas, si bien pueden indicar la perforación de una víscera hueca, también se pueden asociar con otros hallazgos como neumatosis quística intestinal, con la diferencia que está patología no siempre cursa con abdomen agudo. Existen dos formas de presentación de la enfermedad: la benigna, que se puede manejar con antibioticoterapia y oxigeno suplementario como medidas iniciales, y la potencialmente mortal, en la que se prioriza el manejo quirúrgico.