Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo caracterizado clínicamente por la aparición de bradicinesia (síntoma principal), acompañado de temblor de reposo o rigidez, además de otras características clínicas. Se caracteriza fisio-patológicamente principalmente por la progresiva pérdida de neuronas dopaminérgicas de la pars compacta, que forma parte de la sustancia negra y sus circuitos ^1-2.

A nivel mundial, la carga de discapacidad y mortalidad por EP ha aumentado rápidamente, superando otros trastornos neurológicos. Así, durante los últimos 25 años, la prevalencia de la EP se ha duplicado. En el año 2019, se estimó que la EP causó 5,8 millones de años de vida ajustados por discapacidad, aumentando un 81 % desde el año 2000, y provocó 329 000 muertes, representando un incremento del 100 % ³. Se espera que para el año 2040, alrededor de 17 millones de personas padezcan esta enfermedad, convirtiéndola en la de más rápido crecimiento entre todos los trastornos neurológicos ^1,4.

El tratamiento actual es principalmente sintomático e incluye terapia física, del lenguaje, cognitiva, múltiples fármacos, así como terapias avanzadas como las infusiones subcutáneas de apomorfina y levodopa, y duodenal de levodopa, además de opciones quirúrgicas como la estimulación cerebral profunda (ECP) y ablativas como la lesión por ultrasonido. Aunque la levodopa, introducida en los años 70, ofreció excelentes resultados, con el tiempo se han desarrollado complicaciones motoras y no motoras relacionadas con la propia enfermedad y el uso de esta medicación ^2,5.

La ECP es un procedimiento quirúrgico utilizado para tratar síntomas neurológicos incapacitantes, como los síntomas motores debilitantes, el temblor, la rigidez y la bradicinesia, y de marcha, como los relacionados a los estados off. Este procedimiento también se usa para tratar otras patologías, como otros temblores no parkinsonianos, distonía, epilepsia focal (epilepsia que se origina en solo una parte del cerebro), dolor neuropático refractario y trastornos del comportamiento, entre otros ⁶.

La ECP se realiza implantando un dispositivo quirúrgicamente que, mediante un generador de pulso implantable (GPI) o un neuroestimulador alimentado por batería, envía impulsos eléctricos a áreas específicas del cerebro que controlan el movimiento, ayudando a inhibir las señales nerviosas anormales que causan los síntomas ⁷.

La ECP es actualmente el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con EP avanzada adecuadamente seleccionados. Las indicaciones para considerar la ECP incluyen: pacientes con EP idiopática de al menos cinco años de evolución, menores de 75 años, que presentan complicaciones motoras incapacitantes (como disquinesias o fluctuaciones), que no se controlan con medicamentos y que aún responden a la levodopa, sin persistencia de síntomas axiales en el estado on. También se considera en pacientes con temblor severo e incapacitante que no mejora con el tratamiento farmacológico ^8-11; sin embargo, existen contraindicaciones importantes para la ECP, como sospecha de parkinsonismo atípico, falta de respuesta a la levodopa, demencia, psicosis asociada a la EP, enfermedades sistémicas graves que contraindiquen el procedimiento o afecten la expectativa de vida, y predominio de síntomas axiales que no responden al tratamiento, entre otras. Además, algunas condiciones como la depresión mayor no tratada, expectativas exageradas del paciente o la familia sobre los resultados de la cirugía, y la dificultad para seguir al paciente a largo plazo, son consideradas contraindicaciones relativas que deben ser evaluadas y tratadas antes de considerar la ECP ^8-11.

Inicialmente, los dispositivos de ECP solo estaban disponibles en versiones no recargables, con una duración limitada de tres a cinco años, y la introducción de versiones recargables en 2008 ha permitido extender la vida útil de la batería y reducir las cirugías de reemplazo, aunque requiere de recargas frecuentes ^12-13. Algunos estudios muestran que los dispositivos recargables son bien aceptados y pueden ser una opción rentable, aunque las preferencias de los pacientes y los factores que influyen en la elección del dispositivo requieren más investigación ^14,15.

El objetivo principal de este artículo es revisar la evidencia sobre el tiempo de duración de los generadores de pulso implantable con batería recargable (GPI-r) y no recargable (GPI-nr) en pacientes tratados con ECP. Los objetivos secundarios incluyen describir la evidencia del impacto de estos dispositivos en la calidad de vida, los eventos adversos y los costos asociados.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión sistemática rápida (RSR) de acuerdo con las directrices de la guía de métodos de revisión rápida, desarrollada por el Grupo Cochrane ¹⁶.

Estrategia de búsqueda

Se condujo una búsqueda el 13 de noviembre de 2023 en PubMed. Los términos de búsqueda y los operadores booleanos usados fueron: "Deep brain stimulation" OR "DBS" AND "Primary cell battery" OR "Rechargeable battery" AND "Parkinson disease", presentes en el título o el resumen del artículo. La sintaxis de búsqueda utilizada se puede encontrar en la tabla 1.

Tabla 1 Estrategia y resultados de búsqueda de estudios 

Tipo de búsqueda	Electrónica
Base de datos	PubMed
Fecha de búsqueda	13/11/2023
Rango de fecha de búsqueda	Sin restricción
Restricciones de lenguaje	Sin restricción
Estrategia de búsqueda	((((Deep brain stimulation) OR (DBS device)) AND (Primary cell battery)) OR (Rechargeable battery)) AND (parkinson disease)
Referencias identificadas: revisiones sistemáticas de la literatura	0
Referencias identificadas: estudios clínicos aleatorizados y no aleatorizados	0
Referencias identificadas: estudios observacionales	18

Fuente: elaboración propia.

Posteriormente, se utilizó la aplicación web Rayyan^® para organizar la lista de referencias y obtener los documentos completos para su revisión. El número de referencias identificadas en la búsqueda de literatura se resume mediante el diagrama de flujo Prisma (figura 1).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Diagrama de flujo de selección de estudios conforme a Prisma  

Resultados

Se muestran los resultados de búsqueda, la tamización y la selección de la evidencia para esta revisión rápida en el diagrama de flujo Prisma (figura 1). A través de la búsqueda en la base de datos de Pubmed, no se detectaron RSL, ECA y tampoco ensayos clínicos no aleatorizados, pero sí se detectaron 18 registros de estudios observacionales. Posterior a la tamización por título y resumen, 13 estudios fueron revisados en texto completo, de los cuales 10 fueron incluidos para esta síntesis de evidencia.

De los 10 estudios incluidos en el análisis, 9 presentaron un diseño de cohorte ^14,17-24 y 1 fue de corte transversal ¹³. En cuanto a la población estudiada, solo 2 de estos estudios incluyeron exclusivamente a pacientes con EP, mientras que los 8 restantes abarcaron una variedad de trastornos neurológicos y del movimiento, siendo la EP el diagnóstico más representado. En total, los estudios incluyeron a 980 participantes, de los cuales el 71,9 %(705 pacientes) tenía diagnóstico de EP, el 14,5 % (142 pacientes) padecía distonía, el 10 % (98 pacientes) temblor esencial y el 3,6 % (35 pacientes) otros trastornos (tabla 4). Además, del total de participantes, el 60,1 % recibió un GPI-r (n = 593) y el 39,5 % un GPI-nr (n = 387); de estos últimos, 333 participantes posteriormente cambiaron a un dispositivo con batería recargable.

En relación con la satisfacción del paciente, el 60 % de los estudios evaluaron este aspecto mediante cuestionarios aplicados en distintos intervalos y tras la implantación del dispositivo, utilizando una escala de Likert de 5 puntos para medir comodidad, facilidad de uso y posibles molestias térmicas durante la recarga, o mediante entrevistas en visitas de seguimiento para profundizar en la experiencia del paciente con el dispositivo en su vida cotidiana. Aquellos que recibieron un GPI-r desde el inicio del tratamiento con ECP o como reemplazo posterior a un GPI-nr, reportaron una satisfacción alta ^17,19-22; sin embargo, solo dos estudios incluyeron pacientes específicamente con EP ^17,23 y uno de ellos sí informó sobre la satisfacción del paciente. Este último estudio no encontró diferencias significativas en la satisfacción entre los pacientes que recibieron GPI-r y GPI-nr desde el inicio del tratamiento con ECP (88 % vs. 85,7 %, P >0,05) ¹⁷. Ocho estudios ^{13,14,18-22,24}, además de pacientes con EP, incluyeron participantes con otros diagnósticos neurológicos y del movimiento. De estos, solo uno informó sobre la satisfacción en el subgrupo de pacientes con EP tratados con GPI-r (89,6 puntos en una escala de 0 a 100) ²⁴ (tabla 4).

En cuanto a las preocupaciones de los pacientes sobre características específicas de los tipos de baterías (GPI-r y GPI-nr), se encontraron diferencias en relación con el tamaño. En el estudio de Furlanetti et al. (2020) ¹⁸, se observó un aumento significativo en la preocupación por el tamaño entre los pacientes que eligieron GPI-nr (antes de la cirugía: 6,7 % y después de la cirugía: 60 %, p = 0,008). En contraste, la mayoría de los participantes en el estudio de Khaleeq et al. (2019) ¹³ no expresaron preocupación por el tamaño al elegir entre GPI-r y GPI-nr. En relación con la preocupación por la recarga de la batería, el estudio de Furlanetti et al. (2020) ¹⁸ informó que esta preocupación se mantuvo constante antes y después de la cirugía en el 9,7 % de los pacientes que optaron por GPI-r. Por otro lado, en el estudio de Khaleeq et al. (2019) ¹³, se encontró que el 100 % de los pacientes que eligieron GPI-nr lo hicieron porque consideraron que una batería de duración fija/no recargable sería menos laboriosa y ofrecería un mejor estilo de vida, seguido por el 81 % de los pacientes que expresaron preocupación por olvidar la recarga de la batería (tabla 4).

El tiempo de duración y sustitución del GPI fue reportado en un estudio que evaluó pacientes con EP, y se encontró que el tiempo promedio para la sustitución de un dispositivo GPI-nr por uno GPI-r fue de 5,1 años, con una desviación estándar (DE) de ± 1,8 años y un rango de 2 a 11 años ¹⁴. En otro estudio realizado por Hitti et al. en 2018 ²², se informó que los participantes que tenían sistemas de ECP previos a la implantación de GPI-r tenían una duración promedio de 6,1 ± 0,4 años, antes de requerir la implantación de un nuevo GPI. Durante este tiempo, hubo un promedio de 2,7, DE ± 0,2 reemplazos de GPI, con una vida útil promedio del GPI de 2,6, DE ± 0,1 años (tabla 4).

La información disponible sobre la seguridad y tolerabilidad de los GPI-nr en comparación con los GPI-r es limitada, ya que los estudios informaron los eventos adversos de manera global, dificultando su comparación. En pacientes con EP que usan un GPI-r, se han reportado casos de conexión incorrecta del cable de extensión al dispositivo y dehiscencia de la herida, con o sin infección, afectando aproximadamente al 3,7 % de los pacientes ¹⁴. En todos los participantes, sin diferenciar el tipo de diagnóstico (EP, temblor esencial, distonía u otros) y utilizando un GPI-r o habiendo cambiado de un GPI-nr a un GPI-r, se reportaron eventos adversos a recargas fallidas (promedio del 8,0 %) ^17,21, interrupciones de la terapia debido al olvido de la recarga (entre el 3,6 % y el 19 %) ^17,21, infecciones (entre el 2,5 % y el 14,7 %) ^21-22, problemas relacionados con el hardware (entre el 13,0 % y el 35,6 %) ^19-20, así como hematomas y fallos del dispositivo (alrededor del 20,5 %) ²² (tabla 5).

En lo relacionado a los costos, según Hitti et al. (2018) ²², se encontró que la implantación de GPI-r en lugar de uno GPI-nr resultó en un ahorro de 60,900 USD durante un periodo de nueve años. Después de ajustar este ahorro por inflación y convertirlo a pesos colombianos, se estimó que el ahorro neto sería de aproximadamente 327 178 380.92 COP. Por otro lado, Rizzi et al. (2015) ¹⁴ encontraron un ahorro de 234 194 EUR durante un periodo de seguimiento de 7,9 años, al optar por un GPI-r en lugar de un GPI-nr. Después de ajustar este ahorro por inflación y convertirlo a pesos colombianos, se estimó que el ahorro neto sería de alrededor de 1 480 465 909.71 COP durante el mismo periodo (tabla 6).

Discusión

Los estudios analizados revelaron que el 60 % evaluaron la satisfacción del paciente en relación con dispositivos GPI-r y GPI-nr en la ECP. Se observó que los pacientes que recibieron GPI-r desde el inicio del tratamiento o como reemplazo de un GPI-nr, reportaron una alta satisfacción sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos tipos de dispositivos, sin embargo, la evidencia específica en pacientes exclusivamente con EP fue limitada. Las preocupaciones y preferencias de los pacientes variaron según el tipo de dispositivo y los pacientes con GPI-nr expresaron una mayor preocupación por el tamaño del dispositivo, mientras que aquellos usaban GPI-r señalaron la necesidad de recargar la batería como una consideración importante.

En relación con la duración de los dispositivos, se informó que el tiempo de sustitución del GPI en pacientes con EP que cambiaron de GPI-nr a GPI-r fue de aproximadamente 5,1 años ¹⁴, sin embargo, la vida útil de los dispositivos GPI-r no fue reportada en los estudios analizados, posiblemente debido a su menor frecuencia de reemplazo y con una vida útil informada de ≥10 años ^6,13.

En términos de seguridad, los dispositivos GPI-r presentaron eventos adversos específicos, como fallas de recarga e interrupciones terapéuticas debido al olvido de recargar, además de complicaciones adicionales en ciertos pacientes, sin embargo, en los dispositivos GPI-nr, aunque se eliminó el riesgo asociado a la recarga, el riesgo de infección y otras complicaciones podría ser mayor debido a las reintervenciones quirúrgicas para el reemplazo de batería ²².

Además de evaluar los aspectos clínicos, es esencial considerar el impacto económico a largo plazo para el paciente y el sistema de salud al elegir entre GPI-r y GPI-nr. Los estudios indican que la implantación de dispositivos recargables puede resultar en ahorros significativos en costos directos e indirectos en comparación con los dispositivos de duración fija ^14,22 y, aunque los dispositivos recargables pueden tener un costo inicial más alto, los ahorros a largo plazo debido a una menor necesidad de reemplazo y menores complicaciones pueden justificar esta inversión inicial.

Es fundamental destacar la equivalencia en la capacidad de programación y entrega de energía al cerebro entre los dispositivos GPI-nr y GPI-r, lo que no difiere en su efecto terapéutico para el control de síntomas. Es esencial que los profesionales de la salud informen a los pacientes sobre todas las opciones disponibles, incluyendo dispositivos recargables y de duración fija, para facilitar una toma de decisiones informada y compartida entre el médico, el paciente y la familia.

Antes de seleccionar un tipo de dispositivo GPI, es crucial considerar las preferencias y preocupaciones individuales del paciente. Algunos pacientes pueden preferir la conveniencia de un dispositivo recargable, mientras que otros pueden sentirse más seguros con una batería de duración fija. Esta personalización en la elección del dispositivo puede contribuir significativamente a la satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento.

Es importante evaluar los riesgos y beneficios de cada tipo de dispositivo en el contexto de cada paciente y aunque los dispositivos recargables pueden ofrecer ventajas en términos de duración y posiblemente menos riesgo de infección, también es esencial considerar las complicaciones o dificultades potenciales asociadas con la recarga y el mantenimiento a largo plazo.

Independientemente del tipo de dispositivo seleccionado, se requiere de un seguimiento cuidadoso del paciente para monitorear cualquier complicación o preocupación relacionada con el dispositivo. Este enfoque garantiza una atención continua y de alta calidad para los pacientes que se someten a terapia con ECP, permitiendo ajustes o intervenciones oportunas según sea necesario.

Por último, es importante tener en cuenta las limitaciones metodológicas presentes en esta revisión rápida de la literatura. Aunque se llevó a cabo una búsqueda sistemática, que puede ser reproducible, esta se restringió a una sola base de datos. Además, los procesos de tamización, selección y extracción de datos no se realizaron de manera pareada, no obstante, estas adaptaciones metodológicas son consistentes con las limitaciones de tiempo y recursos que a menudo se enfrentan al realizar revisiones sistemáticas completas. Por tanto, se han adoptado y adaptado metodologías pragmáticas que no comprometen la calidad y que permiten tomar decisiones rápidas basadas en la evidencia ^26-27.

Conclusión

Si bien la respuesta clínica no presentó variaciones entre los dispositivos, los GPI-nr presentaron una menor duración y los GPI-r demostraron una mayor rentabilidad a largo plazo y mejores tasas de satisfacción entre los pacientes.