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O Brasil observa nas últimas décadas um período de transição epidemiológica caracterizado pelo aumento das doenças crónico-degenerativas 1. Esta transição é descrita como mudanças ocorridas no tempo, nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma população específica e, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e económicas 1. Estas modificações estão associadas com a emergência de novos problemas de saúde, como as morbidades ocupacionais e aquelas relacionadas às causas externas, como acidentes e violência, levando a um novo perfil de adoecimento da população, gerando incapacidades e aumento significativo da demanda por serviços de reabilitação, especialmente os de natureza pública 1.
Frente a estas mudanças e novas demandas em saúde, o Ministério da Saúde/Brasil publicou a Portaria GM/MS n° 1.060 instituindo a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência voltada para a inclusão de pessoas com deficiência em toda a rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta Política caracteriza-se por reconhecer a necessidade de implementar um processo de respostas às complexas questões que envolvem a atenção à saúde das pessoas com deficiência no Brasil 2. Este documento orienta que as ações de reabilitação da pessoa com deficiência deverão ter uma abordagem multi-profissional e interdisciplinar com enfoque integral na capacidade funcional e desempenho humano e exigindo dos profissionais da reabilitação uma nova forma de compreensão da funcionalidade humana 2,3. Tradicionalmente, os modelos biomédico e social têm influenciado as ações dos profissionais da saúde na área da reabilitação; no entanto, novas direções têm sido valorizadas, sendo encorajadas abordagens pluralísticas para o estudo do indivíduo em relação à saúde, à doença e à incapacidade 3.
Diante disto, a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência enfatiza o entendimento da deficiência à luz da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) como parte ou expressão de uma condição de saúde, ampliando a abordagem e a discussão da funcionalidade humana 2,3. O modelo teórico da CIF apresenta a funcionalidade e incapacidade humana como uma interação dinamica entre o indivíduo com uma condição de saúde a partir da perspectiva do corpo (funções e estruturas do corpo) e da perspectiva do indivíduo e da sociedade (atividades e participação) 3.
A CIF permite um olhar amplo e positivo frente a uma condição de saúde e, nessa perspectiva, as potencialidades do indivíduo são valorizadas 4. O uso desse modelo nos serviços de saúde possibilita homogeneidade das informações coletadas e identificação das demandas funcionais do usuário 5. Assim, a aplicação prática da CIF pode ocorrer em diferentes áreas e com diversos objetivos e tem como pressuposto permitir uma comunicação padronizada entre os profissionais acerca de aspectos que interferem na saúde e na funcionalidade do indivíduo 3-5.
Compondo o campo da saúde, o profissional de Terapia Ocupacional que integra a equipe de reabilitação tem por principal objetivo a restauração do desempenho ocupacional dos indivíduos, a redução do impacto de uma condição de saúde na realização das atividades cotidianas e aumento da participação social em situações significativas da vida 6. O uso da CIF pode auxiliar o raciocínio clínico de terapeutas ocupacionais, servindo de guia para elencar e entender as demandas e necessidades do paciente a partir de uma perspectiva biopsicossocial e embasando sua intervenção na funcionalidade humana 5.
De forma prática, o processo da atuação da terapia ocupacional tem seu início voltado para o uso da avaliação como forma de levantamento de problemas e necessidades do indivíduo 6. No entanto, a realidade dos serviços nem sempre permite ao terapeuta ocupacional selecionar a população a ser atendida de forma específica em seu cotidiano de trabalho. Assim, a etapa da avaliação e identificação de demandas dos usuários deve ser estruturada com instrumentos, testes e medidas funcionais ancorados na lógica teórica do modelo biopsicossocial da CIF. Neste sentido, o objetivo deste estudo foi descrever o perfil sociodemográ-fico e analisar o desempenho ocupacional de usuários do setor de Terapia Ocupacional de um serviço especializado em reabilitação, de acordo com o modelo da CIF.
MATERIAIS E MÉTÓDOS
Desenvolveu-se um estudo documental com delineamento retrospectivo e exploratório para descrever o desempenho ocupacional dos usuários do setor de Terapia Ocupacional do Centro de Reabilitação vinculado ao Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (HC/UFTM). O HC/UFTM é um hospital geral de ensino, pesquisa e extensão que oferece atendimentos de média e alta complexidade e atende 27 municípios do Estado de Minas Gerais, Brasil 7. O Centro de Reabilitação é um setor anexo ao HC/UFTM que aplica os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e oferece serviços de fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, enfermagem, psicoterapia e terapia ocupacional 7.
Para identificação e seleção dos dados, foram analisados os prontuários dos usuários admitidos no período de fevereiro de 20i3 a dezembro de 20i5 pelo Setor de Terapia Ocupacional do Centro de Reabilitação do HC/UFTM. Foram analisados apenas os prontuários que possuíam registro completo, sendo excluídos os prontuários que faltavam dados sobre a avaliação. A amostra totalizou 97 usuários, por meio de seus respectivos prontuários.
A análise dos dados dos prontuários consistiu em identificar as informações sociodemográficas, laborais, de hábitos de vida, e sobre a condição de saúde dos usuários, além do resultado da avaliação de desempenho ocupacional. As informações sociodemográficas, laborais, de hábitos de vida e da condição de saúde dos usuários incluíam: gênero; idade; estado civil; escolaridade; renda; situação atual de trabalho; ocupação; prática de atividade física regular; hábito de fumar; consumo de bebida alcoólica; diagnóstico principal e co-morbidades.
Para a avaliação do desempenho ocupacional, o prontuário continha dados do resultado da aplicação da Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM). A COPM permite a identificação das principais atividades nas quais os pacientes apresentavam dificuldades e que são significativas para eles 8. Esta medida tem recebido atenção internacional como um importante instrumento para guiar intervenções da Terapia Ocupacional e cons-titui-se em uma forma de avaliação que facilita a implementação da prática centrada no cliente em consonancia com o modelo conceitual proposto pela CIF 9.
A aplicação da COPM consiste em uma entrevista se-miestruturada na qual o paciente seleciona as atividades de que precisa e deseja realizar, mas que não tem conseguido ou não está satisfeito com seu desempenho, identificado problemas no desempenho ocupacional nas áreas de autocuidado, produtividade e lazer 8. A partir disso, o paciente seleciona até cinco atividades para as quais atribui maior importancia, e dá a cada uma delas, uma pontuação de i a i0, em relação ao desempenho nessas atividades (ι-não é capaz de desempenhar; e 10-capaz de desempenhar muito bem) e à satisfação com o desempenho (i-não satisfeito de forma nenhuma; e i0-extrema-mente satisfeito). Por fim, fazem-se as médias das notas atribuídas ao desempenho e à satisfação 8.
Pela análise do prontuário, foram identificadas as cinco principais atividades auto referidas por cada usuário do serviço como as ocupações nas quais eles apresentavam problemas no desempenho, bem como as notas do desempenho e da satisfação. Em seguida, cada atividade identificada nos prontuários foi codificada de acordo com os componentes Atividade e Participação da CIF, baseada nos procedimentos recomendados por Cieza 10. Os componentes atividade e participação da CIF contam com nove domínios descritos como: aprendizagem e aplicação do conhecimento (di); tarefas e demandas gerais (d2); comunicação (d3); mobilidade (d4); cuidado pessoal (d5); vida doméstica (d6); relações e interações interpessoais (d7); áreas principais de vida (d8); e vida comunitária, social e cívica (d9) 3.
Na análise dos dados, empregou-se estatística descritiva para caracterizar a amostra e apresentar os escores de desempenho ocupacional. As variáveis quantitativas foram analisadas por meio de medidas de tendência central (média) e medidas de dispersão (desvio-padrão, mínimo e máximo). Cálculo de frequência foi empregado para as variáveis categóricas. As análises e os gráficos e tabelas foram diagramados no programa Microsoft Office Excel for Windows versão 2013.
Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (CEP/UFTM) de acordo com o parecer n° 2394 de 2012.
RESULTADOS
De acordo com a análise dos prontuários, 97 pacientes foram admitidos entre fevereiro de 2013 e dezembro de 2015 e apresentavam registro completo dos dados. Destes, a maioria era do sexo feminino (57,7%), com média de idade de 48,4 anos (DP = 17,7), variando de 14 a 83 anos. A amostra possuía apenas quatro adolescentes (idade inferior a 18 anos) e três idosos com mais de 80 anos. A maioria (43,3%) era casada e 42,3% tinham ensino fundamental incompleto, o que corresponde a menos de oito anos de estudo.
Em relação ao trabalho, 40,4% estavam aposentados pelo Instituto Nacional de Seguro Social (INSS/BRASIL); 23,4% estavam afastados recebendo auxílio doença do INSS; 19,1% eram trabalhadores desempregados e 17% trabalhadores empregados e ativos na ocupação. A renda variou de R$250,00 a R$3.390,00 reais, com média de R$1.158,07 reais (DPR$717,03 reais) que correspondia em dezembro de 2015 a cerca de u$ 297,00 dólares por mês. Do total de pacientes, 42 não recebiam nenhuma renda ou não quiseram informá-la. Quanto aos hábitos de vida, 78 pacientes eram sedentários (80,4%), 12 eram tabagistas (12,4%) e 19 faziam ingestão regular de bebidas alcoólicas (19,6%). As informações sobre as características sociodemográficas, ocupacionais e dos hábitos de vida dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1 Características sociodemográficas, ocupacionais e de hábitos de vida dos pacientes. Uberaba/MG (n=97)
Quanto à ocupação, a maioria dos pacientes trabalhava como empregada doméstica/diarista 20, em serviços gerais 11, pedreiro/ajudante de pedreiro 7 e motorista/ ajudante de motorista 7. Do total, sete eram estudantes e 12 não relataram a ocupação ou nunca havia realizado ativi-dade laboral remunerada. De forma geral, os entrevistados trabalhavam em atividades relacionadas ao setor económico de serviços ou como profissionais liberais (Figura 1).
Os pacientes tinham 32 diferentes condições de saúde/ diagnósticos, sendo síndrome do impacto (23%), acidente vascular encefálico (13,3%) e fraturas de membro superior (7,1%), as mais frequentes. As co-morbidades mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica (27,9%), diabetes tipo II (11,62%), depressão (10,46%), problemas cardíacos (10,46%) e desvios na coluna (4,51%). A Figura 2 apresenta a distribuição de frequência das condições de saúde apresentadas pelos pacientes.
A avaliação de desempenho ocupacional apontou ampla variação dos escores, indicando uma amostra composta por pacientes com diferentes perfis funcionais. A média do escore de desempenho foi 4,28 (DP=1,84). O escore da satisfação também teve uma grande variabilidade entre os pacientes apresentando média de 4,43 pontos (DP = 2,41).
De acordo com a COPM, as atividades de autocuidado mais mencionadas foram: 'vestir-se' 27; 'tomar banho' 25; 'lavar/arrumar/escovar o cabelo' 14; 'mobilidade dentro/fora de casa' 13; 'alimentar-se' (08); e 'utilizar o transporte urbano' (08). Em relação às atividades produtivas, destacaram-se as dificuldades em 'limpar a casa' 18; 'procurar emprego ou realizar atividades específicas do trabalho' 16; 'lavar e torcer roupa' 11 e 'prepara uma refeição' 10. As atividades de lazer mais citadas como relevantes e difíceis de serem realizadas foram: 'visitar amigos e parentes/passear' 11; 'dançar' (06); 'ler' (05); 'escrever' (05); 'jogar vólei/peteca/basquete/fute-bol' (05) (Tabela 2).
Tabela 2 Atividades que representam dificuldades de desempenho ocupacional relatadas pelos pacientes, de acordo com os domínios da COPM. Uberaba/MG (n=97)
1 O somatório das variáveis pode somar mais de 100% uma vez que cada sujeito pode relatar até 5 atividades como problema; 2 Foram citados jogos de peteca, vôlei, basquete, futebol e natação; 3 Foram citadas atividades de ginástica, exercício de musculação e caminhada
Após a análise das dificuldades no desempenho ocupacional autorrelatada pelos pacientes e identificadas pela COPM, cada atividade foi categorizada de acordo com os componentes atividade e participação da CIF. Esta categorização mostrou que o perfil de demandas funcionais dos usuários foi descrito através de cinco domínios classificados como de primeiro nível pela CIF: Mobilidade (d4); Cuidado Pessoal (d5); Vida Doméstica (d6); Áreas Principais de Vida (d8); e Vida Comunitária, Social e Cívica (d9). A categorização das atividades no primeiro e no segundo nível da CIF é detalhada na Tabela 3, na qual são apresentadas as porcentagens de participantes que relatam problemas nas categorias de cada domínio. Nesta categorização, quando analisados o primeiro nível de classificação, o domínio Mobilidade (d4) obteve maior número de categorias com dificuldades, enquanto que os domínios, Cuidado Pessoal (d5) obtiveram o maior número de queixas por atividades.
Tabela 3 Atividades que representam dificuldades de desempenho ocupacional relatadas pelos pacientes, de acordo com os domínios e componentes da CIF. Uberaba/MG (n=97)
1 O somatório das variáveis pode somar mais de 100% uma vez que cada sujeito pode relatar até 5 atividades como problema
Na classificação do segundo nível, observou-se maior número de queixas nas categorias 'Recreação e lazer' (49,48%), 'Realização das tarefas domésticas' (35,05%), 'Vestir-se' (30,92%), 'Lavar-se' (25,77%) e 'Uso fino das mãos' (25,77%). As categorias 'Cuidado das partes do corpo', 'Conseguir manter um emprego', 'Comer' e 'Preparação das refeições' obtiveram 17,52%, 16,49%, 13,40% e 10,30% de queixas, respectivamente. Por fim, as categorias 'Levantar e carregar objetos' (6,18%), 'Transferir a própria posição do corpo' (5,15%), 'Carregar, mover e manusear objetos' (3,09%), 'Dirigir' (3,09%), 'Trabalho não remunerado' (1,03%) e 'Religião e espiritualidade' (1,03%) são descritas com um percentual menor de queixas.
DISCUSSÃO
Os dados apresentados neste estudo buscam delinear as principais características dos usuários de um serviço especializado em reabilitação, bem como suas demandas e necessidades funcionais de acordo com a CIF. As características por gênero e idade encontradas nos resultados confirmam as alterações na funcionalidade já analisados em outros estudos que também investigaram demandas de serviços de reabilitação 5,9,11. A maior frequência de mulheres entre as usuárias pode estar relacionada a uma maior busca pelos serviços de reabilitação pelo sexo feminino, como descrito em outros estudos 12.
Em relação às condições de saúde, os diagnósticos mais frequentes entre os pacientes estudados foram síndrome do impacto, acidente vascular encefálico e fraturas de membro superior, bem como hipertensão, diabetes e depressão como as comorbidades mais prevalentes. Esses dados reafirmam a relevância das doenças crónicas não transmissíveis (DCNT) neste momento de transição epidemiológica do Brasil 1. Assim como em outras pesquisas que analisam demanda funcional em serviços de reabilitação 5,9,11,13, este estudo também observou a prevalências de condições crónicas não transmissíveis como as mais frequentes no serviço de reabilitação.
Entre as condições de saúde apresentadas nos resultados, destaca-se o grande percentual de doenças musculoes-queléticas diagnosticadas. Segundo o Ministério da Saúde 14, distúrbios osteomusculares são caracterizados como transtornos dolorosos e prejudiciais causados pelo uso ou atividade excessiva de alguma parte do sistema musculoes-quelético. O elevado percentual de pacientes com doenças do sistema osteomuscular identificados nesta pesquisa pode estar associado à realização de tarefas de vida diária ou ao perfil ocupacional. Isto é, houve grande frequência de pacientes que realizam atividades laborais que exigem esforço físico intenso. É importante destacar que entre as ações oferecidas por este serviço de reabilitação encon-tra-se a realização de atendimento grupal a pacientes com dor crónica, o que também pode explicar o elevado percentual de pacientes com doenças musculoesqueléticas.
O número de pacientes afastados e/ou aposentados já era um dado esperado para um serviço especializado de reabilitação 5,11,15. No entanto, é importante destacar que 16,5% dos usuários, mesmo em processo de reabilitação, estavam ativos em suas atividades de trabalho. Por um lado, a realização de atividades laborais por pacientes em reabilitação pode estar associada a um melhor quadro funcional com um menor número de limitações em atividades e restrições na participação social 13. Por outro, dificuldades para conseguir auxílios do INSS ou para se aposentar, associada à baixa renda, podem explicar o percentual de pacientes que desenvolvem atividades de trabalho, mesmo estando em reabilitação.
A média de renda familiar encontrada neste estudo (R$1.466,00) foi maior do que a renda domiciliar per capita do brasileiro apontada pelo IBGE 16 em 2015 (R$1.441,00). Entretanto, o rendimento mensal dos pacientes é menor quando comparado com a renda da população economicamente ativa de Uberaba/MG (R$1.575,09 reais), nesta mesma época 16. Quanto à escolaridade, os pacientes atendidos têm menor nível de escolaridade comparado com a média brasileira que, em 2013, indicava 49,5% da população com ensino médio ou mais 16.
Em relação aos hábitos de vida, 17,5% dos pacientes praticavam atividades físicas, 12,4% eram fumantes e 19,6% tinham consumo moderado de bebida alcoólica. Estes dados seguem as características da população brasileira a qual apresenta cerca de apenas 25% da população ativa fisicamente; média de 13% de fumantes entre homens e 9,3% de mulheres tabagistas; e 14,9% da população com 18 anos ou mais de idade consume bebida alcoólica acima do recomendado pela OMS 1. Apesar dos hábitos de vida seguirem a tendência dos dados nacionais, estes resultados são preocupantes. Os resultados sugerem uma dificuldade dos pacientes em realizar atividades físicas e a manutenção de hábitos considerados fatores de risco associados a doenças crónico-degenerativas como sedentarismo, hábito de fumar e consumo de bebida alcoólica 1. Estas informações sobre os hábitos de vida dos pacientes são importantes em termos de planejamento de ações de promoção da saúde e de hábitos saudáveis pelos serviços de saúde, principalmente intervenções voltadas à prevenção de doenças junto à população mais vulnerável.
Os resultados encontrados mostraram valores de moderado a baixo para os escores da COPM segundo a percepção dos próprios usuários do serviço, o que informa limitações significativas em atividades e restrição em participação. Outras investigações com usuários de serviços de reabilitação corroboram estes achados, mostrando altos escores relacionados com limitações na realização de atividades diárias 9,17-19. Pacientes com lesão de mão no trabalho, ao serem admitidos em um serviço especializado em reabilitação e pacientes pós-acidente vascular encefálico avaliados em um serviço específico de Terapia Ocupacional também apresentaram valores similares de desempenho e satisfação mensurados pela COPM 9,18. Alves 19, avaliando pacientes com lesões/traumas de mão também encontraram grande variação da pontuação dos escores da COPM, com médias de desempenho e de satisfação parecidas com os valores deste estudo.
Os estudos descritos acima e os resultados desta pesquisa destacam a importância do uso de uma avaliação centrada no paciente que permita a formulação de problemas relevantes e de objetivos específicos, além do planejamento de intervenções mais apropriadas. Assim, a COPM pode ser usada como avaliação que informa sobre o arcabouço teórico da CIF, uma vez que apresenta informações dos componentes atividade e participação e auxilia o terapeuta ocupacional a incorporar na prática clínica, instrumentos de avaliação condizentes com o modelo da CIF.
De forma mais específica, os componentes atividade e participação da CIF estão associados com as três áreas da COPM - autocuidado, produtividade e lazer. No que se refere às atividades apontadas nesse estudo como as dificuldades funcionais apresentadas pelos pacientes, observa- se que as tarefas vestir-se; tomar banho; escovar/ arrumar o cabelo; mobilidade; alimentar-se e utilizar o transporte urbano foram as mais frequentes na área de autocuidado. Limpar a casa, procurar emprego ou realizar atividades específicas do trabalho, lavar/torcer roupa e preparar refeição foram as mais frequentes na área de produtividade. Visitar amigos e parentes/passear, dançar, ler, escrever e jogar vôlei/peteca/futebol foram as mais frequentes na área de lazer.
Um estudo sobre ganhos funcionais em trabalhadores com lesão de mão, também identificou que as atividades mais mencionadas estavam relacionadas à área de autocuidado e, posteriormente, produtividade, não havendo menção a dificuldades em atividades da área de lazer 9. No estudo de Chaves 17, 74,6% dos idosos relatou alguma dificuldade no desempenho ocupacional, sendo 41,2% em autocuidado, 31,4% na produtividade e de 27,4% no lazer. Outro estudo que destaca a importância das dificuldades na área de autocuidado (cuidado pessoal) é o de Alves 19, sobre pessoas com lesões/ traumas de mão. Os autores descrevem que além da área de autocuidado ser a mais frequente, as atividades codificadas nos domínios de cuidados pessoais e mobilidade funcional foram as mais ressaltadas, indo de encontro com os achados deste estudo 19.
Quando observadas as limitações nas atividades, o domínio de autocuidado também foi citado como o de maior dificuldade de desempenho em 46,6% dos pacientes com dores vertebrais 20. Já em avaliações de pacientes com doença Parkinson, destacaram-se atividades voltadas para lazer e vida comunitária, ambas codificadas no componente participação da CIF, seguidas pelas atividades de cuidado pessoal, mobilidade funcional e vida doméstica 21. Os resultados obtidos por Faria-Fortini 22 se assemelham parcialmente aos encontrados neste trabalho. Avaliando apenas pacientes hemiplégicos, estes autores encontraram problemas de desempenho também nas categorias classificadas na CIF, como dirigir (d475), vestir- se (d540) e comer (d550) 22.
Para fins de detalhamento, o delineamento descritivo deste estudo apresenta algumas limitações. Mas a partir da descrição e análise detalhada do desempenho ocupacional dos pacientes, pode-se identificar demandas e necessidades reais, orientadas para uma prática centrada no cliente e ancorada nos fundamentos do modelo da CIF. A mensuração de desempenho fornecida pela COPM informa sobre autocuidado; mobilidade funcional; atividades produtivas e atividades de lazer e recreação. A COPM tem sido usada na prática para elencar as atividades significativas dos pacientes 9,17,19-21, o que permite ao terapeuta ocupacional conhecer as demandas dos pacientes e planejar intervenções ancorado em um modelo teórico. Especificamente neste estudo e seguindo as recomendações da Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência 2, a CIF foi utilizada como modelo estruturador do serviço. Espera-se que as informações disponibilizadas neste estudo possam contribuir para a organização e o planejamento de ações. A estruturação do serviço de acordo com a CIF e o uso sistematizado da COPM para coleta de informação do paciente permitem a identificação das demandas funcionais mais relevantes e contribui para a definição de um fluxo terapêutico adequado 11.
Assim, como apresentado neste estudo, sugere-se a possibilidade de utilização da COPM como um instrumento de avaliação que facilita a implementação prática do modelo teórico da CIF em diferentes serviços de reabilitação, em especial de Terapia Ocupacional e direciona a intervenção desde profissional para uma abordagem funcional e centrada no cliente ♠
