Introducción

A través de la historia, el ser humano ha desarrollado y evolucionado su manera y forma de vivir desde diferentes dimensiones que lo caracterizan como un ser holístico, entre ellas está su avasalladora e increíble capacidad de crear e innovar su estilo de vida, mediante la invención de nuevos artefactos, el mejoramientos de los mismos y el avance tecnológico que mejoran su comodidad y le brindan bienestar; no obstante, esta conducta humana ha estado a la vanguardia de responder de manera eficaz a aquellas necesidades y problemas que aquejan a la humanidad así como a las enfermedades, a partir del desarrollo y mejoramiento de medicamentos, tratamientos, artefactos y dispositivos clínicos. Este avance tecnológico en la salud ha creado ambientes altamente tecnificados y desarrollados para dar una óptima y eficaz intervención por parte del personal sanitario, de manera especial la Enfermería, en el uso y manejo de la tecnología para el cuidado de la vida y la salud humana.

A mediados de los años 70, las instituciones hospitalarias comenzaron a desarrollar y crear modelos de atención de mayor calidad, con la ayuda de mejores equipos y del avance tecnológico para brindar un mejor servicio a los pacientes y sus familias. Luego, surgieron inquietudes sobre el sentido y significado que se le ha otorgado a la tecnología en el cuidado profesional que enfermería brinda a sus pacientes. Esto llevó a la reflexión de si la tecnología se está convirtiendo en una barrera que distancia y desplaza el contacto personal y humano entre el profesional de enfermería y su paciente, o si el distanciamiento y discordia no es la tecnología en sí misma, sino el sentido que tiene el ser humano al desvirtuar la razón por la que se creó dicha tecnología, en primer lugar, como una herramienta y ayuda para poder expresar su cuidado con un alto grado de calidad y humanización y, en segundo lugar, para lograr el reconocimiento del paciente como un ser humano igual que el profesional de enfermería, quien espera un trato digno.¹ A menudo se ha considerado la tecnología como contraria al hecho de cuidar, es decir, la tecnología como factor que aísla el contacto personal y humano entre el profesional de enfermería y su paciente, considerándose dicotómicos. Debido a las manifestaciones de los usuarios en los servicios de salud sobre la deshumanización, ha sido relevante en los últimos años la discusión sobre la humanización, definida como “la conducta y las acciones de manera pensante, emocional y existencial que lo diferencia de las otras especies, siendo un acto inherente al comportamiento humano”,² y la deshumanización como todo acto físico o verbal que genera daño o maltrato de parte de una persona sobre otra.

Como predecesores del estudio del cuidado humano en Enfermería están Jean Watson con la teoría del Cuidado Humano³ y Anne Boykin y Savina Schoenhofer con la Teoría de Enfermería como Cuidado Bondadoso de una manera humana y cálida.⁴ En cuanto al constructo de Tecnología y cuidado, lo han definido autores como Marilyn Anne Ray,⁵ quien publicó la Teoría del Cuidado Tecnológico y Margarete Sandelowski con la Teoría de Dependencia a la Tecnología.⁶ Estos planteamientos fueron la base de la teoría de mediano rango Technological Competency as Caring in Nursing (TCCN) de Rozzano Locsin,⁷ así como los pensamientos filosóficos que han definido la tecnología de Heidegger:⁸ “la tecnología es vista como un medio para un fin y como una actividad humana” y por Peck:⁹ “la tecnología para enfermería es el instrumento para conocer y ayudar al bienestar del paciente plenamente (sic.)”. Estas afirmaciones ponen de relieve que la tecnología es una actividad creada por el hombre y diseñada como herramienta para el desarrollo moderno del ser humano; además, que el estudio de la tecnología en relación con el cuidado en enfermería, la define (la tecnología) como una expresión de enfermería. Locsin propone que la competencia tecnológica de Enfermería, es una habilidad y experticia para brindar el cuidado, en un contexto que le permia conocer al paciente de manera integral, y lograr su recuperación y sanación bajo la premisa de una coexistencia armoniosa entre la Tecnología y cuidado.⁷⁾

La TCCN es una teoría relativamente nueva, así como el instrumento Technological Competency as Caring in Nursing Instrument (TCCNI).¹⁰⁾ Su desarrollo se inició en 1999 con el instrumento de la teoría Cuidado Tecnológico de la Dr. Ray, Technological Caring Instrument (TCI),¹¹ aplicado en enfermeras de hospitalización (áreas críticas y no críticas), la cual permitió diseñar y elaborar su primera versión del instrumento en su teoría TCCNI con 30 ítems en el año 2010. Esta versión se sometió a validez de contenido con trece expertos relacionados y familiarizados con la teoría y práctica, entre los que se encontraban cinco teóricos con más de 20 años de dedicación a la enfermería a partir de la educación, la práctica y la investigación, y ocho enfermeras expertas con un promedio de 15 años de experiencia práctica en diferentes especialidades en Estados Unidos. El TCCNI se adaptó a un formato electrónico en una escala visual análoga a través de una gráfica lineal, donde el extremo izquierdo de la línea corresponde a Totalmente en desacuerdo y el extremo derecho por Totalmente de acuerdo. Esta investigación se adaptó a opciones de respuesta tipo Likert (Totalmente en desacuerdo, En desacuerdo, De acuerdo y Totalmente de acuerdo) previa autorización del autor. Los resultados arrojaron una versión de 25 ítems que fue la base de nuestro estudio. Según comunicación con el autor vía correo electrónico del 22 de agosto de 2012, esta versión es aplicable tanto al profesional de enfermería para valorar su propia competencia, como en los usuarios como un indicador del cuidado de enfermería. Las dimensiones en la que se postuló originalmente el instrumento las fundamentó el autor desde los supuestos teóricos del TCCN; antes de este estudio fueron: D1-Knowing of persons (Conociendo a las personas/pacientes) = ítems 4, 5, 7, 8, 9, 15 y 19; D2-Technological competency (Competencia tecnológica) = 13, 22, 23, 24 y 25; D3-Nursing as a discipline and profession (Enfermería como disciplina y profesión) = ítems 2, 6, 12, 17 y 21; D4-Caring in Nursing (Cuidados en enfermería) = ítems 10, 11 y 14; y D5- Persons as participants in their care (Personas como participantes en su cuidado) = ítems 1, 3, 18, 20 y 16) . El objetivo de este estudio fue evaluar la validez y la confiabilidad de la versión en español del instrumento Technological Competency as Caring in Nursing Instrument (TCCNI).

Métodos

Se realizó un estudio observacional, cuantitativo, del tipo de validación de pruebas psicométricas realizado entre 2012 y 2014, con población principalmente de Bogotá; sin embargo, se extendió la recolección de datos a ciudades como Medellín y Cali.

Validez lingüística. Para esta validez se seleccionaron dos traductores oficiales del idioma inglés americano del Ministerio de Relaciones Exteriores y de Justicia de Colombia y dos profesionales de enfermería con dominio del inglés americano, con conocimiento de la teoría TCCN y experiencia profesional en ambientes tecnológicos y laborales en Estados Unidos y Canadá, que permitieran contextualizar el lenguaje técnico y propio de la profesión. También se realizó peritaje de la calidad de la traducción inglés al español con un lingüista familiarizado con la terminología médica. Por último, se hizo la retrotraducción del instrumento por un tercer traductor oficial. Esta última versión se efectuó después de la aprobación de los evaluadores expertos en la validez facial y de contenido y, finalmente, con la aprobación del autor del instrumento.

Validez facial. Se establecieron dos grupos: el primero para ver el comportamiento del instrumento y evaluar la necesidad de incorporar ajustes en la semántica y facilidad de lectura. Este grupo tuvo 17 profesionales de enfermería coordinadoras de diferentes servicios asistenciales hospitalarios contactadas por correo electrónico. El segundo grupo fue un panel de expertos, seleccionados con perfil de especialistas y conocedores de los servicios tecnológicos, enfermeros con un mínimo cinco años de experiencia docente y una experiencia laboral en servicio clínico mayor a 10 años. El contacto se realizó por correo electrónico el cual contenía la invitación a participar en el estudio, la justificación, el objetivo y el instrumento estudio a evaluar. La invitación se realizó a 20 expertos de los cuales solo aceptaron participar 10. Los expertos realizaron la calificación de cada ítem (0 = no cumple y 1 = si cumple) de tres criterios: Comprensión, Claridad y Precisión. Además, dieron sus respectivas observaciones y recomendaciones. Con los resultados de esta fase, se determinó el Índice de Validez de Contenido modificado de Lawshe,¹² para definir la concordancia inter-observador entre las jueces con el índice de Kappa de Fleiss.¹³

Validez de contenido. Esta fase contó con la participación de las 10 expertas que realizaron la validez facial del instrumento. Se solicitó una evaluación de cada ítem bajo los criterios de Pertenencia y Relevancia, y cada uno de ellos calificados, como menciona Denise Polit¹⁴⁾ en 0 = No pertinente/relevante, 1 = Poco pertinente/relevante y 2 = Pertinente o relevante. El análisis de los datos obtenidos se verificó con el Índice de Validez de Contenido modificado de Lawshe y para determinar la concordancia inter-observador entre las jueces se empleó el índice de Kappa de Fleiss.¹³

Validez de constructo. Esta fase permitió medir el instrumento en la población objeto de profesionales de enfermería de áreas de hospitalización. Para determinar la muestra, se basó en la teoría clásica de validez de un instrumento según Henson y Roberts¹⁵ y Beavers,¹⁶ quienes proponen que sean 10 sujetos por variable. De acuerdo con esto, se optó por una muestra calculada de 250 participantes (n= 25 ítems por 10 participantes) y se obtuvo la participación de 255 enfermeras. A la información obtenida se aplicaron pruebas para análisis factorial de extracción de componentes principales y el método de rotación Varimax con Káiser-Meyer-Olkin y la prueba de esfericidad de Bartlett.

Evaluación de la confiabilidad. La consistencia interna del instrumento se evaluó con el coeficiente del Alfa de Cronbach.

Técnicas y recolección de la información. La invitación para la participación en el estudio se envió por correo electrónico, previa selección de profesionales de enfermería que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: trabajar en servicios (cirugía, recuperación, hemodinamia, unidades renales, cuidados intensivos adultos, urgencias, rehabilitación cardiaca y hospitalización) o estudiar algún posgrado (énfasis en cardiovascular, cuidado crítico, rehabilitación cardiaca, nefrología, urgencias, cirugía perfusionista o cardiorrespiratoria); o con conocimientos, experiencia y estudios en manejo de máquinas tecnológicas (entrenamiento, cursos, especializaciones) y con mínimo un año de labores en servicios. Se excluyeron como criterio investigativo a profesionales de enfermería que trabajaran en áreas administrativas, salud pública, epidemiología y docentes. Se recurrió a buscar profesionales de enfermería de Bogotá y de otras ciudades de Colombia con el fin de ampliar el contexto del instrumento y no limitarlo a la capital del país.

Consideraciones éticas. Se tuvo en cuenta la Resolución 8430 de 1993 y la Ley 911 de 2004, capítulo IV, artículos 29, 30 y 34 de la Republica de Colombia. Esta investigación contó con el aval del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Todas las fases contaron con previo consentimiento informado de los participantes, previa explicación del estudio.

Resultados

Validez lingüística. Se encontró que en los ítems 2 y 7 del instrumento original en inglés no había claridad en el sentido de las palabras “What” y “Who”. Con el acompañamiento del autor del instrumento se aclaró que las palabras preguntaban “qué es” y “quién es” la persona. En el ítem 3 se realizó un exhaustivo consenso con las expertas ante la discusión sobre la palabra curar o sanar, contextualizándolo en el lenguaje profesional cotidiano en Enfermería; y la palabra salvar al paciente, cuyo sentido en el ítem 3 es: incrementa su sentido de sí mismo, para finalmente redactar este ítem como “La finalidad de enfermería es sanar - salvar la vida e incrementar el sentido de sí mismo”. Los demás ítems presentaron una favorable aceptación por los traductores, expertos y el lingüista.

Validez facial. Teniendo en cuenta que el índice de validez de contenido modificado de Lawshe debe ser mayor a 0.5823,¹² este criterio se cumplió en la mayoría de los ítems con una claridad de 0.86, una precisión de 0.83 y una comprensión de 0.89. La concordancia del índice de Kappa de Fleiss mostró acuerdo sustancial en la claridad y en la precisión (0.75 y 0.72, respectivamente) y un acuerdo casi perfecto en comprensión (0.81). La concordancia inter-observador valorada con el coeficiente del índice de Kappa de Fleiss obtuvo un promedio global de 0.8, siendo este resultado altamente satisfactorio.

Validez de contenido. El índice de validez de contenido modificado de Lawshe del criterio de Pertinencia fue de 0.9, siendo un alto grado de acuerdo entre los expertos y en el criterio de relevancia de 0.9 considerado resultado de alta importancia. En la evaluación de los expertos de la concordancia realizada mediante el índice de Kappa de Fleiss, se obtuvo en el criterio de relevancia 0.82 y en el criterio de pertinencia 0.82, lo que indica alta aceptabilidad en coherencia y concordancia, siendo casi perfecto en la valoración del TCCNI versión en español. También se tuvieron en cuenta las recomendaciones y observaciones cualitativas de los expertos a los ítems para realizar la versión final del instrumento.

Validez de constructo. Esta fase reporta los datos de los 255 participantes profesionales de enfermería, de los cuales 189 lo hicieron de manera presencial y agrupados según la institución y área de servicio. Se les informó acerca de la investigación y voluntariamente aceptaron participar en la misma. En cuanto a la participación virtual se realizó la creación del instrumento en línea con el formulario google constituido de: invitación, presentación de la investigación, consentimiento informado y el instrumento. La invitación en línea se envió por correo electrónico, previa selección de quienes cumplían los criterios establecidos para esta investigación. De 115 invitaciones vía correo electrónico, solo 66 participaron contestando el formulario; de estos, en el perfil de los profesionales fue predominante el sexo femenino (93.3%); participantes con solo estudio de pregrado (65.1%), y la mayoría se encontraba en servicios de alta tecnología como Cardiología, Ginecobstetricia, Hemodinamia, Hospitalización, Oncología, Salas de cirugía y recuperación, Unidad Renal y diálisis, Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios y Urgencias (Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas de los 255 participantes 

Análisis factorial. Se utilizó el análisis de factores con el método de extracción, el de componentes principales y rotación Varimax. Previamente al análisis factorial, se obtuvieron indicadores de la adecuación de los ítems al análisis factorial. La medida de adecuación muestral de Káiser-Meyer-Olkin fue de 0.85, comprobando una buena adecuación muestral emparejado con la prueba de esfericidad de Bartlett de un Chi-cuadrado aproximado 1840.58. La matricidad de antiimagen en la extracción por el método de componentes principales y la rotación por el método Varimax permitieron generar seis factores que tuvieron una varianza acumulada total de 54.16%. En la Tabla 2 se puede apreciar la varianza explicada de cada ítem por componente.

Tabla 2 Matriz de componentes rotados de los 25 ítems del TCCNI versión en español  

Con el reporte de la varianza con el método de rotación Normalización Varimax con Káiser, se pudieron identificar seis componentes del instrumento, uno más que en el instrumento, seleccionando aquellos ítems del instrumento con la mayor varianza aportan por componente. Al estos generarse en el instrumento, se propone a cada componente o dimensión una etiqueta, fundamentada desde los supuestos y conceptos de la teoría TCCN. (Tabla 3)

Tabla 3 Distribución de los ítems de las escala TCCNI versión en español por dimensiones 

Confiabilidad. La consistencia interna del instrumento TCCNI en español fue de 0.88.

Discusión

Los instrumentos, como el indicador empírico de los conceptos y teorías de enfermería, se requieren para el avance en el conocimiento. Es un reto para que estos sean realmente basados en teoría a lo cual el TCCNI cumple con este criterio al basarse en una serie de teorías propias y postulados filosóficos ampliamente reconocidos.

La exigencia metodológica en la transcripción del idioma del instrumento TCCNI fue un aspecto de resaltar en el presente estudio, ya que se siguieron las recomendaciones del Mapi Research Institute¹⁷⁾ y Jaimes et al.¹⁸ así como el acompañamiento permanente y retroalimentación al proceso del autor del TCCNI, lo cual no es siempre viable en los procesos de validación de instrumentos.

Entre las palabras que se tuvieron que revisar en la validez lingüística estuvieron Sanar o Curar, la cual fue rescatada por Jean Watson³ como un resultado importante de enfermería, apoyado principalmente por el componente espiritual del cuidado y que reconoce esa perspectiva que se sale del paradigma biomédico que había impregnado a enfermería en sus inicios. De igual forma, se encontró que el hecho de “incrementar su sentido de sí mismo” es ahora necesario en enfermería, ya que no se tiene a una persona tradicionalmente reconocida como paciente, sino que el acto de cuidado es un proceso de interacción y nutrición entre dos personas, coherente con lo planteado por Boykin y Shoenhofer.⁴ Estas perspectivas teóricas rescatan conceptos que realmente son de enfermería que muchas veces son invisibles en el cuidado, lo cual confirma la necesidad de rescatar el acervo teórico disciplinar.

Los resultados que se encontraron en la validez facial mediante el IVC son los adecuados de acuerdo con lo que propone Tristan en la modificación de Lawshe¹²⁾ de ser mayor a 0.582. En la obtención del grado a través del índice de Kappa de Fleiss, los resultados confirman la correlación entre los expertos, los cuales fueron finalmente 10, superando lo recomendado por Polit de tres expertos¹⁴ y Tristan, mínimo cinco expertos.¹²⁾ Las características sociodemográficas de los profesionales de enfermería del presente estudio son similares a poblaciones en unidades de cuidado intensivo en Brasil¹⁹ y Colombia,²⁰ lo cual indica que estos profesionales requieren de alguna experiencia importante, no siempre son personas menores a 30 años. Además, en muchas ocasiones requieren formación especializada formal o cursos técnicos.

El instrumento TCCNI es de los pocos encontrados en la literatura que no centra la atención en la descripción de la tecnología, sino que de forma armónica reúne las características del cuidado humano y la tecnología a partir de habilidades y experticia. Esto puede ser poco atractivo para quienes aún requieran medir comportamientos tecnológicos y no de cuidado en la tecnología. Por esta razón, se podría pensar que es viable aplicar el instrumento en cualquier contexto que no necesariamente tenga alta tecnología, sino una mínima como lo puede ser un termómetro, tensiómetro, glucómetro, entre otros, pero necesarios en el cuidado básico de enfermería.

Este instrumento no contaba con evidencia publicada de las dimensiones del mismo. El autor suministró vía correo electrónico las cinco dimensiones, a partir de los supuestos teóricos. Sin embargo, con base en las varianzas con el método de rotación Normalización Varimax con Káiser, se identificaron otras que puede que reflejen mejor el concepto de competencia tecnológica en Colombia. Las dimensiones fueron: 1_Conocer es cuidar (originalmente llamada Conociendo a las personas/pacientes): se encuentran los ítems: (4, 7 y 15) que corresponden según Locsin a la dimensión de “conociendo a las personas”, seguidamente por los ítems 12 y 21 que pertenecen a la dimensión “Enfermería como Disciplina y Profesión” y el ítem 22 perteneciente a la dimensión “competencia tecnológica”. 2_Valores profesionales y disciplinares de enfermería (originalmente llamada Conociendo a las personas/pacientes): está constituida de los ítems: (8, 9 y 19) corresponden a la dimensión de “Conociendo a las personas”, el ítem 17 de la dimensión “Enfermería como Disciplina y Profesión” y el ítem 18 perteneciente a la dimensión de “las personas como participantes de su cuidado”. 3_Cuidado y ética (originalmente llamada Cuidados en Enfermería): tuvo la particularidad de mantener los tres únicos ítems de la dimensión “Cuidados de Enfermería” los ítems: 10, 11 y 14. Se sumó el ítem 16 que pertenece a la dimisión de “las personas como participantes de su cuidado”. 4_Competencia tecnológica (originalmente llamada Competencia tecnológica): está constituida de cuatro ítems de los cuales tres de ellos pertenecen a la dimisión “Competencia Tecnológica”. Y el adicional, el ítem 2, perteneciente a la dimensión de “Enfermería como Disciplina y Profesión”. 5_Sanación (originalmente llamada Personas como participantes en su cuidado): en esta dimensión se encuentran los ítems 3 y 20 de la dimensión “Personas como participantes en su cuidado”, y el ítem 6 que pertenece a la dimensión de “Enfermería como Disciplina y Profesión”. 6_ Cuidado humano (originalmente llamada Personas como participantes en su cuidado): dimensión constituida por solo dos afirmaciones, el ítem 1 que pertenece a la dimensión “Personas como participantes en su cuidado” y el ítem 5 a la dimensión “Conociendo a las personas”. La dimensión de Enfermería como disciplina y profesión no fue visible estadísticamente como agrupación de ítems, sino que hicieron parte de otras dimensiones.

Los estudios que han revisado el cuidado en ambientes con tecnología, reconfirman la necesidad de tener presente elementos de humanización,²¹ habilidades técnicas y cuidado directo,²² interacción interpersonal²³ e interprofesional,²¹ y la búsqueda de un resultado visible en la salud principalmente biomédico.²⁴ El TCCNI no centra su resultado en algún indicador concreto de la salud física, sino que contempla la salud como la sanación, la cual es la búsqueda del equilibrio del ser humano en constante interacción con su cuidador. Los resultados de confiabilidad del TCCNI están entre el intervalo esperado que propone Carvajal correspondiente a 0.8 y 0.9, el cual es catalogado como excelente.²⁵

Entre las limitaciones del estudio se encuentran que el TCCNI puede tener sesgo de medición, ya que el instrumento utilizado es una herramienta de investigación relativamente nueva en el mundo y estos son los estudios iniciales en el contexto de enfermería y específicamente en el latinoamericano.

Como conclusión de este estudio se puede afirmar que el TCCNI tiene unas adecuadas propiedades psicométricas en términos de confiabilidad y validez, lo que permitirá que este instrumento pueda ser utilizado en la medición de la competencia tecnológica de enfermeros con características similares a las del grupo de estudio.