Introducción

La úlcera de la extremidad inferior de etiología venosa (UEV) es una enfermedad crónica que se evidencia por lesiones tróficas de la piel y el tejido celular subcutáneo la cual se origina como consecuencia de la afección endógena inducida y mantenida por la alta presión venosa. Es de aparición frecuente, tiene preferencia por la persona adulta mayor y se presenta mucho más que la de tipo isquémico y neuropático. Se define como “una solución de continuidad de la cobertura cutánea con pérdida de sustancia, que expone los tejidos subyacentes hasta una profundidad variable, relacionada etiológicamente con una patología venosa determinante de hipertensión ambulatoria en los miembros inferiores, con escasa tendencia a la cicatrización espontánea, evolución crónica y alta tendencia a la recidiva”.¹ La UEV puede ser varicosa, posflebítica o postrombótica o por combinación de estas,² localizada generalmente por debajo de la rodilla, casi siempre perimaleolar. La lesión denota cambios histológicos y estructurales de la pared vascular y linfática. Estas modificaciones producen alteraciones fisiológicas como la fuga capilar, deposición de fibrina, secuestro de leucocitos y eritrocitos, trombocitosis e inflamación, lo que perjudica la oxigenación de la piel y tejidos cercanos, favoreciendo la hipoxia tisular.³

La atención de los pacientes que padecen UEV requiere una evaluación y tratamiento especializado y, en ocasiones, interdisciplinario, debido al origen multicausal, manifestaciones en piel, compromiso cardiovascular, magnitud y consecuencia del daño. Además de la afección corporal, compromete la calidad de vida de quien la padece, en las dimensiones emocional, espiritual, social y estética,⁴ específicamente por asuntos asociados al constante dolor, deterioro de la imagen corporal, aislamiento y dificultad en la realización de las actividades de la vida diaria. Más aún, la no atención o deficiente abordaje generan aumento de costos por pérdida de capacidad laboral, constantes reingresos institucionales y altos gastos de recursos de salud, además de la posible recidiva si no se interponen medidas eficaces.

Se han descrito diversos factores de riesgo que favorecen la aparición de la herida, entre ellos los inherentes a la fisiopatología.^5-7 Fukaya y Margolis⁸ consideran, entre otros, la inmovilidad, obesidad, rigidez del tobillo y deterioro de la bomba muscular de la pantorrilla, que facilitan la aparición de venas varicosas comprometiendo los sistemas de riego sanguíneo. Algunos autores⁹ opinan que los factores más comunes son la edad avanzada, antecedentes familiares de enfermedad venosa, el índice aumentado de masa corporal, tabaquismo, antecedentes de traumatismo y trombosis venosa previa; también se ha considerado la historia social del paciente por características de edad, educación, ocupación, ingresos, posiciones posturales mantenidas y acceso a la atención.¹⁰

En cuanto a su epidemiología, entre el 70% y 80% de las úlceras de extremidad inferior son de etiología venosa.^11,12 Pannier y Rabe¹³ encontraron en la población general entre 18 y 79 años una prevalencia de 0.6% de UEV sanas y 0.1% de heridas activas. La Conferencia Nacional de Consenso sobre las Úlceras de la Extremidad Inferior¹¹ reporta una prevalencia poblacional entre 0.5% y 0.8% con una incidencia anual entre 2 y 5 casos por cada 1000 personas/año. En cuanto a su cronicidad, se estima que entre un 40% y un 50% de las heridas permanecen abiertas o activas por un periodo no inferior a 6 ó 12 meses; además se han encontrado tiempos promedio de recurrencia de 42 semanas, con una incidencia de 22% de recurrencia a los 3 meses, 39% a los seis meses, 57% a los 12 meses y 78% a los 3 años.¹⁴ Para la población latinoamericana no se tienen datos confiables frente a su incidencia o prevalencia, pero se estima que esta última puede estar entre el 3% y 6%.¹ En Colombia, dentro de una prevalencia poblacional de heridas de 5.2%, las UEV corresponden al 14.6% de ese valor.¹⁵ Aún existe escasa información acerca de las UEV en el contexto regional y nacional, por ello se debe avanzar en la descripción del proceso crónico de estas lesiones.

El objetivo de este estudio fue establecer la relación entre los factores sociodemográficos y clínicos con el éxito en la cicatrización en pacientes con UEV. Este estudio es importante para la profesión de enfermería porque, en nuestro contexto, la enfermera es la responsable de brindar el cuidado a los pacientes que las padecen y el conocimiento de los factores relacionados con el proceso de cicatrización de UEV contribuirá a promover intervenciones que conlleven a la disminución de su presentación y recidiva.

Métodos

Se realizó un estudio observacional prospectivo de tipo cohorte en el que participaron 80 pacientes con UEV quienes contaron con un seguimiento hasta por 13 meses. El muestreo fue de tipo no probabilístico, intencional. La selección de participantes se realizó en tres clínicas de la ciudad de Medellín (Colombia) que contaban con atención especializada de enfermería en el tratamiento de heridas vasculares. Se incluyeron los pacientes con patologías crónicas controladas, sin compromiso neurológico, con diagnóstico de UEV varicosa y traumática por médico o por profesional de enfermería especializado en heridas. Todos los participantes tuvieron al menos una herida que cumplió con los criterios de clasificación venosa según registro ecográfico o diagnóstico clínico -en caso de que el paciente tuviera más de una UEV se consideró evaluar y seguir la herida de mayor tamaño y su herida satélite-. Se excluyeron los pacientes con presencia de úlcera mixta, aquellos en los cuales no se tenía certeza de que su diagnóstico correspondía a UEV, los que abandonaron el tratamiento y quienes presentaron intolerancia con el uso de vendaje compresivo (tratamiento recibido). Todo paciente que se identificó como potencial participante se invitó a ser parte del estudio y se le explicaron las razones y beneficios; ninguno se negó.

La recolección de información se realizó entre septiembre de 2014 y octubre de 2015. Se observó la evolución de las UEV. Para el efecto, se consideró como mínimo cinco tiempos de observación (TO -basal-, T1, T2, T3, Y T4), con una diferencia de al menos 25 días entre una evaluación y la otra. El enfermero de heridas de la clínica realizó todas las evaluaciones y curaciones, además, utilizó diferentes apósitos tecnológicos de acuerdo con el estadio de cicatrización de la herida; no obstante, a todos los pacientes les aplicaron vendajes compresivos como parte del tratamiento común durante el seguimiento. Para evaluar el estadio y evolución de la UEV, el enfermero tratante junto con el investigador aplicaron el instrumento Resvech 2.0,¹⁶ escala que mide mejoría en el proceso de cicatrización de 0 a 35, siendo las menores puntuaciones indicadores de mejoría. Cuando se tabuló la información del instrumento, las características de infección e inflamación se registraron individualmente. Para comparar las diferencias en la cicatrización de acuerdo con el tamaño de la herida, se consideró pequeña la que tenía ≤15.9 cm² ; mediana la de 16 a 63.9 cm² y grande a la de 64 cm² y más.

Para el manejo estadístico de los datos se realizó un análisis univariado para calcular las distribuciones de frecuencias de variables de tipo cualitativo y para los datos de naturaleza cuantitativa se realizaron las pruebas de normalidad con la función de distribución estadística mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors. Para el análisis de supervivencia se consideró como variable de resultado el éxito en la cicatrización que se definió como la curación completa de la herida en un tiempo menor o igual a 90 días, evidenciado por presencia de piel intacta cicatrizada, ausencia de bordes y ausencia de exudado en herida. Se consideró ingresar al modelo aquellas variables que cumplieron con significación estadística, plausibilidad biológica o según el criterio de Hosmer-Lemeshow (p≤0.25). Los datos censurados correspondieron a cinco pacientes que se retiraron durante el estudio, y cuatro, quienes terminado el estudio, no lograron la cicatrización.

Para estimar la cicatrización en función del tiempo, se utilizó el método de Kaplan-Meier y se empleó el test de Logrank para contraste de hipótesis en comparación de dos o más grupos. Se dicotomizaron las variables independientes para definir su ingreso al modelo de riesgos proporcionales así: compromiso de la herida puntaje Resvech: leve = ≤15 puntos y alto = >15; experiencia del enfermero en clínica de heridas: ≥5 años y <5 años; estrato socioeconómico: bajo = ≤2 y alto = 3 y más; edad del paciente: ≤65 años y 66 y más años. También se incluyeron en el modelo las variables sexo y el tiempo en días desde que apareció la úlcera por la importancia clínica que representaban. Se realizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox con el fin de estudiar el efecto multivariado sobre la cicatrización a través del tiempo. El software estadístico utilizado para procesar la información fue Stata v.12.0. La investigación obtuvo aprobación de los Comités de Ética en Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia y de las tres clínicas donde se recolectaron los datos. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

Resultados

Se evaluaron 80 pacientes con UEV. Todos tuvieron como mínimo una UEV, con una mediana de 6 meses de antigüedad. En la Tabla 1 se aprecian las características generales de los participantes. Predominó en los participantes el sexo femenino, el estado civil casado, el bajo estrato socioeconómico, la baja escolaridad, y como ocupación el ser ama de casa. El promedio de edad para este grupo fue de 65 años (mínimo=18 y máximo=90). En los hábitos de vida se presentó mayor frecuencia de consumo de tabaco que de alcohol, pobre consumo de frutas y verduras, alto consumo de carne de res y cerdo, al igual que poca realización de actividad física.

Tabla 1 Características generales de 80 pacientes con diagnóstico de úlcera de etiología venosa 

Al 62.5% de los participantes los trató un enfermero con experiencia de cinco y más años en Clínica de Heridas; el 55% de los participantes contaba con un familiar a cargo del cuidado en casa. Se evidenció que el 73.8% tenía alteraciones en el peso, además el 77.5% sufría de hipertensión; un 53.8% tenía índice Yao entre 0.7 y 1.30. El antecedente más frecuente fue el de sufrir de venas várices (86.3%), seguido de la hipertensión arterial (63.7%). Por otra parte, se encontró que el 66.3% de los individuos ya había tenido un episodio previo de UEV, incluso 19 personas habían tenido más de 3 recurrencias. El 39.6% manifestó que estas heridas habían sanado en un tiempo menor o igual a 4 meses. La localización más frecuente de la herida actual fue la maleolar interna (33.7%), con predominio del miembro inferior izquierdo (58.8%). (Tabla 2)

Tabla 2 Antecedentes personales y familiares, características clínicas y de la herida actual de 80 pacientes con diagnóstico de úlcera de etiología venosa 

En la Tabla 3 se puede apreciar la información de las UEV en la evaluación basal. Se encontró que el 60% de las heridas tenían una medida menor de 16cm², la mayor afección se dio en la epidermis (77.5%), los bordes delimitados estuvieron presentes en el 63.7%, se encontraron esfacelos en el lecho de la herida en el 51.2% y el 31.2% presentó exudado saturado. Las características de infección e inflamación mostraron que la herida generaba dolor (95%), con eritema y edema perilesional (82.5% y 88.7%, respectivamente). Asimismo, se encontraron otras características como la presencia de herida que no disminuía en tamaño en un 92.5% y la herida que aumenta de tamaño en el 81.2% de los pacientes.

Tabla 3 Evaluación basal de la herida de 80 pacientes con diagnóstico de úlcera de etiología venosa según el instrumento Resvech 2.0 

Se analizó el proceso de cicatrización en todos los tiempos de evaluación. En la Gráfica 1 puede observarse que el cambio en el tamaño de la herida fue más grande entre T0 y T1, apreciándose una disminución de 9 puntos en la mediana del puntaje de la escala Resvech, lo que significa el cambio de compromiso de moderado a leve; en T2 ya habían sanado el 25% de los participantes y, en T4 se observó estancamiento del proceso en los pacientes con heridas de tamaño grande y con complicaciones asociadas; a su vez, se evidenció en ellos la inflamación mantenida de la extremidad inferior afectada y la descompensación en sus comorbilidades.

Gráfica 1 Evolución de la cicatrización de 80 pacientes con diagnóstico de úlcera de etiología venosa, según momento de medición y tamaño de herida 

Cuando se analizó la cicatrización en función del tiempo, se observó que el 48.8% de los pacientes (52.5% de las mujeres y el 38.1% de los hombres, p≤0.01) tuvo éxito en la cicatrización de la herida en un tiempo máximo de 90 días. Las heridas ubicada en el dorso permanecieron por tiempo más prolongado (mediana de 113.5 días) y las heridas ubicadas en el tercio medio anterior de la extremidad cicatrizaron más rápido (mediana de 48 días).

Se utilizó el método de Kaplan-Meier para obtener las estimaciones del proceso de cicatrización a partir de cada una de las evaluaciones de los 80 pacientes, de los cuales 71 presentaron cicatrización y 9 fueron censurados (por pérdida y por no presentar el evento al finalizar el seguimiento). La variable de tiempo de seguimiento tuvo comportamiento no normal de los datos (Prueba de Shapiro-Wilk <0.0001). Se encontró que la mediana del tiempo de cicatrización fue 78 días (mínimo=14 días y máximo=264 días, percentil 25=48 días y percentil 75=130 días). En la Gráfica 2 se muestra la cicatrización en función del tiempo, que expone que la probabilidad de una persona de cicatrizar aumenta con el transcurso del tiempo.

Gráfica 2 Cicatrización en función del tiempo de 80 pacientes con diagnóstico de úlcera de etiología venosa 

Para establecer las variables que debían ingresar al modelo de riesgos proporcionales de Cox, se realizó la comparación del tiempo de cicatrización con las variables que se dicotomizaron mediante la prueba de Logrank y Wilcoxon-Breslow. Se usó la primera cuando los gráficos sugirieron diferencias en la supervivencia de los grupos comparados, la segunda prueba se utilizó para hallar el estadístico cuando no se pudo establecer esa diferencia entre grupos. Se seleccionaron finalmente las variables que se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4 Variables candidatas para ingresar al Modelo de Riesgos proporcionales de Cox de 80 pacientes con diagnóstico de úlcera de etiología venosa. 

Posteriormente se realizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox, con el fin de estudiar el efecto multivariado sobre la cicatrización a través del tiempo. Se corrieron varios modelos, de acuerdo con las variables candidatas de ingreso al modelo y finalmente se construyó el modelo final de riesgos con el método Breslow. El software estadístico mostró que el modelo es adecuado ((2<0.0001). El modelo de riesgos proporcionales de Cox (tabla 5) mostró que la cicatrización en todos los momentos de evaluación está afectada por las variables de grado de compromiso de la lesión, la experiencia del enfermero y el estrato socioeconómico; se incluyó la edad, la antigüedad de la herida y el sexo, dado el efecto individual y el conocimiento previo de la modificación que estas variables ejercen en los tiempos de cicatrización. Como se puede apreciar en la Tabla 5, la tasa de cicatrización de los individuos con compromiso leve de la herida fue 1.7 veces más rápida con respecto a aquellos que presentaron compromiso alto, en todo el tiempo del estudio y al ajustarse por las demás variables. La tasa de cicatrización de quienes fueron tratados por un enfermero con cinco años y más de experiencia fue el doble (HR=2.1) en comparación con aquellos a quienes fueron atendidos por un enfermero con menor experiencia. De igual forma, quienes pertenecían a un estrato uno o dos tardaron el doble de tiempo en cicatrizar en relación con los de estrato 3 o más.

Tabla 5 Modelo de Riesgos Proporcionales de Cox de 80 pacientes con diagnóstico de úlcera venosa 

Discusión

En este estudio los participantes con UEV fueron en su mayoría de sexo femenino y se encontraban entre la sexta y séptima década de la vida, lo que ha sido descrito en la literatura.^5,17 Marques¹⁸ afirmó que el predominio femenino es debido a los trastornos de la gestación que conlleva a síndrome postrombótico, además de la alta prevalencia de venas varicosas, aunque algunos estudios^10,19 describieron entre sus participantes una proporción de UEV en hombres mayor al 50%.

En este estudio se encontró una tasa de cicatrización de 48.8% en un tiempo igual o menor a 90 días. Frente a esto, Finlayson²⁰⁾ comparó la efectividad de algunos métodos en el tratamiento para úlceras de etiología venosa y encontró una mediana de cicatrización de 10 semanas para los participantes que usaron vendajes compresivos y de 14 semanas para quienes usaron medias de compresión; también, Lozano²¹ plantea tiempos de cicatrización de 12 semanas cuando se utiliza vendaje compresivo multicapa. En una revisión sistemática, Borges²² describe mejores tiempos de cicatrización con uso de vendaje compresivo con 30% de curación de la herida en las dos primeras semanas de tratamiento. Plantea también que los tiempos de cicatrización son dependientes del tratamiento utilizado y características de la herida. En cuanto al grado de compromiso de la herida, este estudio encontró tiempos prolongados de cicatrización cuando el tamaño de la herida era grande y el compromiso alto. Con relación a esto, Finlayson²⁰⁾ también describió más demora en la cicatrización en heridas con tamaño mayor a 10cm², al igual que otros estudios^23,24 que refirieron diferencias en la cicatrización y pronóstico cuando las heridas eran de mayor tamaño y se tenía mayor compromiso del tejido.

Este estudio halló que la experiencia de los enfermeros tratantes determina el tiempo y el éxito en la cicatrización. Estudios como lo de Adderley²⁵ han comparado enfermeras generales con especialistas en tratamiento de heridas y han mostrado que estas últimas son más precisas en la identificación de la lesión, juicio diagnóstico e idoneidad para el tratamiento.

Frente a ello, Ylonen(26) describió en una revisión de la literatura que los enfermeros tratantes tienen vacíos de conocimiento en: la evaluación, fisiología y proceso de curación, por tanto aduce la necesidad de aumentar el conocimiento y los cuidados de enfermería al igual que la educación continua al paciente.

Con relación a lo anterior, Zarchi²⁷ advierte frente al tratamiento, que el hecho de compresión también debe enseñarse y perfeccionarse. Asimismo, identificó variación sustancial en las presiones hechas por los vendajes elásticos e inelásticos cuando midió la presión ejercida por diferentes profesionales que colocaban los vendajes, encontrando que tenían variables, subestimaciones y sobreestimaciones en la presión ejercida. A su vez, agregó que la terapia compresiva bien instaurada es la intervención esencial para el tratamiento de la úlcera de etiología venosa y para su eficacia.

En esta investigación se encontraron mejores tiempos de cicatrización en los participantes de estratos socioeconómicos más altos. Con respecto a ello, Selvaraj¹⁰ expone que los pacientes que pertenecían a estratos socioeconómicos bajo y medio, tenían ocupaciones no profesionales y se mantenían largos periodos en pie o sentados por causa de empleos de carácter doméstico, trabajos agricultores e informales, que favorecían el desarrollo de enfermedad venosa que con el tiempo podrían llegar a complicarse con UEV. De manera similar, Marques¹⁸ encontró más prevalencia de UEV en individuos de bajos estratos socioeconómicos, bajos ingresos económicos y bajo nivel educativo; algunos de estos hallazgos también estuvieron presentes en esta investigación. Para finalizar, existen otros riesgos asociados a la pobre cicatrización, entre ellos los altos índices de masa corporal, la mala alimentación, la ingesta de dieta baja en frutas y verduras y la poca realización de actividad física.²⁸ De hecho, nuestros hallazgos mostraron también altas prevalencias de estos factores de riesgo en los participantes.

Se concluye en este estudio que la cicatrización de la UEV en un tiempo menor o igual a 90 estuvo asociado al leve compromiso de la herida -lo que involucra su tamaño y grado de afectación del tejido-, a la experticia del enfermero tratante y al estrato socioeconómico mayor o igual a tres. De acuerdo con estos factores, y considerando que las UEV son una manifestación multicausal, se requiere que se fomente la relación entre el saber y el hacer en el cuidado a la persona con úlcera de etiología venosa, y se recomienda enfatizar durante la formación del futuro enfermero y durante la educación continuada del que ya es profesional los ámbitos teóricos y prácticos de la prevención y tratamiento de las UEV, lo cual contribuirá a mejorar la calidad de la asistencia a la persona con este problema de salud.²⁹⁾