Introducción

El cuidado de enfermería es la forma de ayudar a las personas en un proceso de interacción,¹ o lo que se denomina, un fenómeno de transacción humana en el que la enfermera asume sus potencialidades y debilidades para ayudar de manera honesta y desinteresada al otro. Y es que esta interacción recíproca es la mejor valorada por los pacientes, porque en ella se brindan cuidados dirigidos al bienestar, la comunicación, la intimidad, la confianza y la seguridad, que generan mejores resultados y mayor satisfacción en los pacientes y familias.²⁾ Y, aunque las enfermeras en su práctica hospitalaria reflexionan sobre las acciones e interacciones que tienen con los pacientes,³ son varios los factores que influyen en la manera de interactuar con ellos en los servicios de hospitalización, y que las alejan de las acciones de cuidado que son definidas como pilares esenciales del quehacer de esta profesión. Así pues, que el cuidado invisible para las enfermeras es definido por Huércanos⁴ “como las acciones intencionadas de cuidado que no son registradas, sea por lo inadecuado de los sistemas de registro, o por el escaso valor que le dan ellas mismas a esas acciones”. Parece entonces, que este tipo de cuidado se hace invisible porque estas acciones que buscan resguardar la intimidad y la dignidad del paciente, preservando la privacidad del propio cuerpo, se delegan o sencillamente no se registran, lo que genera la pérdida de su importancia frente a otros que para las instituciones con más valiosos. Sumado a lo anterior, los diversos cambios en la dinámica económica, política y social han derivado en la manera como la prácticas cuidantes adquieren una forma de invisibilidad o intangibilidad.⁵

De esta manera, el énfasis en el modelo biologicista en el que se da mayor validez al ejercicio médico, además de las estructuras organizacionales exigen a las enfermeras mayor dedicación principalmente a funciones administrativas delegadas en los servicios de hospitalización.⁶ Es así como las acciones de interacción y bienestar para con los pacientes no son valoradas ni registradas, lo que acarrea la pérdida de importancia de la ejecución de las mismas y, por ende, genera la invisibilidad del cuidado para los pacientes y para las mismas enfermeras. En la revisión de la literatura disponible no se encontraron estudios publicados relacionados con este problema en el contexto colombiano y latinoamericano sobre la manera cómo las enfermeras visibilizan el cuidado que dan y qué tan visible es, además del reconocimiento de su labor y, por consiguiente, a partir de los resultados poder reflexionar en estrategias que contribuyan en la construcción del significado de cuidado y así aportar al desarrollo de nuevas teorías. El objetivo de este estudio fue comprender el significado del cuidado invisible para las enfermeras en su práctica en los servicios de hospitalización.

Métodos

Investigación con enfoque cualitativo y herramientas del método etnográfico. Desde esta perspectiva, el fenómeno de estudio se basó en un paradigma naturalista, porque centró su atención en las relaciones que se crean entre las personas que comparten un mismo contexto. Participaron siete enfermeros seleccionados mediante muestreo intencional. Los primeros dos participantes se captaron por contacto social del investigador que es enfermero profesional con amigos que laboran en servicios de hospitalización; los restantes cinco participantes se captaron por referencia de los primeros. Ninguno rechazó su participación o se retiró durante el proceso. Para la toma de la información se realizó la presentación del investigador y se explicaron los objetivos de la investigación. Los criterios de inclusión de los participantes pretendía explorar la variabilidad del fenómeno, por ello se buscó que las personas tuvieran diferentes años de experiencia y de edad, como también que laboraran en diferentes servicios de hospitalización sin importar la especialidad.

Adicionalmente se hizo observación participante no estructurada en una institución diferente a la que pertenecían los participantes entrevistados. Ésta se centró en aspectos del cuidado en distintos momentos del día y jornadas laborales, (mañana, tarde y noche), lo que permitió la saturación de las categorías que emergieron de las entrevistas y se centró en aquellos aspectos del cuidado invisible que han sido definidos desde la literatura, en la interacción que las enfermeras tienen con los pacientes, los cuidados que brindan y los registros que hacen de estos.

Las entrevistas se realizaron entre los meses de enero y agosto de 2017 en Medellín (Colombia). El investigador principal, quien es enfermero especialista en Ciencias Básicas Biomédicas, inició la toma de la información con una pregunta orientadora en relación con “hablar de las experiencias vividas en el acto de cuidar en un servicio de hospitalización”. Esta actividad en promedio tuvo una duración de una hora y se realizó en un lugar externo al sitio de trabajo de las participantes que brindara un ambiente propicio para el diálogo y sin presencia de otras personas. El investigador principal grabó y transcribió todas las entrevistas en las 24 horas siguientes; posteriormente se guardaron en un archivo de texto. No fue necesario realizar más de una entrevista por participante.

Después de transcritas las entrevistas, se realizó una lectura detallada renglón por renglón en búsqueda de unidades de significado; posteriormente se hicieron fichas manuales con notas analíticas que sirvieron como guía para la categorización. Finalmente, con cada una de fichas se hizo una lectura minuciosa en búsqueda de nuevos códigos que pudieran emerger en los relatos de los participantes o en aquellos códigos en los cuales se debía enfatizar en las próximas entrevistas u observaciones. Las categorías se nombraron con códigos en vivo. El análisis terminó luego de contrastar los datos recolectados y se llegó a la saturación teórica. En el proceso final del análisis, se hizo un mapa conceptual que permitió relacionar las categorías obtenidas y las diferentes subcategorías alrededor del significado que emergió. Para este proceso final, se utilizaron herramientas informáticas que favorecieron la organización de la información tales como Excel® y Cmap-Tool®.

Otra técnica de recolección de datos fue la observación participante durante 30 horas entre los meses de abril y agosto de 2017, en una institución de tercer nivel de atención, en varios servicios de hospitalización (pediatría, medicina interna, neurología, ortopedia y cirugía) y que tenían presencia de enfermeras las 24 horas, y la cual se centró en aspectos como la interacción de la enfermera con el paciente, los cuidados brindados, las funciones que realizaba y los registros de actividades; lo anterior, en distintos momentos del día (mañana, tarde y noche). Los datos metodológicos y de análisis producto de las entrevistas y de la observación se registraron en un diario de campo. La coordinadora de enfermería del área de hospitalización hizo de portero al investigador para que las enfermeras de los servicios de hospitalización pudieran realizar la entrevista sin contratiempos.

Con el fin de garantizar los criterios de rigor investigativo como la credibilidad, auditabilidad y transferibilidad se socializaron los resultados con los participantes, la institución y la comunidad académica. Los aspectos éticos tenidos en cuenta en este estudio incluyeron la aprobación por el Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia, el consentimiento informado suscrito por los participantes y el aval del Comité de Investigación de la institución en la que se llevó a cabo el estudio.

Resultados

Se realizaron siete entrevistas a igual número de enfermeros. En la Tabla 1 se puede apreciar que los participantes fueron predominantemente mujeres, la edad promedio fue 34 años, cuatro eran solteros y los otros 3 casados, tenían experiencia en trabajo asistencial hospitalario de uno a 9 años en instituciones públicas o privadas, siendo esta última la más común y el servicio más frecuente fue el de Medicina Interna donde laboraban cuatro de los siete participantes.

Tabla 1 Características generales de los enfermeros participantes 

Los hallazgos de este estudio dieron cuenta de dos categorías principales: Lo que hace la enfermera y La transformación del rol.

Discusión

La polisemia del concepto de cuidado, está dada por las diferentes perspectivas desde el cual sea abordado, pero es la interacción un rasgo casi general en la infinidad de definiciones teóricas. Así pues, para Watson,⁷ la enfermera en el acto de cuidar se convierte en un instrumento terapéutico, puesto que amerita del ejercicio de la relación interpersonal para lograr su objetivo de cuidar. Los hallazgos de la investigación dan cuenta de la importancia que tiene el cuidado de enfermería en el contexto hospitalario, pero más importante aún, de la presencia directa de la enfermera en el acto mismo. En este sentido, el cuidado de enfermería es esencial porque al estar hospitalizado el paciente y al ser alejado de su ambiente natural esta experiencia puede hacerse aún más penosa.⁸⁾ Es por esto que cobra importancia el cuidado durante la hospitalización, pues favorece la disminución del estrés y constituye por sí mismo un efecto terapéutico importante, pues la enfermera hace uso de la hospitalidad, del arte de cuidar con perfección técnica y compromiso ético, para respetar y alentar a la atención de la persona vulnerable.⁹ Los hospitales son mundos inciertos donde el cuidado es invisible y no se puede contar,¹⁰⁾ por eso se espera que para cuidar se puedan comprender los significados que las personas dan a la experiencia de estar enfermo y hospitalizado y los sentimientos que les genera. De ahí que el arte de cuidar es intencional e implica que la enfermera tenga la intención de cuidar y no solo hacer un acto de presencia y atender unas funciones. Lo realmente incomprensible es que la enfermera atienda muy bien los pacientes y al mismo tiempo no cuide de las personas.¹¹

Aunque los resultados de la investigación muestran cómo las enfermeras participan activamente del cuidado, éste adquiere unos rasgos indirectos de atención, puesto que ellas solo se convierten en interlocutoras del cuidado, pues las absorben las demás funciones administrativas y de gestión que le son asignadas en las instituciones. Así lo han reportaron otros autores¹²⁾ quienes encontraron que las enfermeras en el cuidado que dan en los servicios hospitalarios reconocen lo que denominan el factor intrínseco -llamado interno al reconocimiento de la profesión-, aún más que el factor externo -limitaciones del contexto social, político y económico actual-, los cuales están intercomunicados, y una categoría de praxis que va más allá del cuidado físico y que involucra la integración del conocimiento científico y empírico de la enfermería para su reconocimiento. Esto concuerda, a su vez, con los hallazgos de nuestro estudio en el sentido que las enfermeras participantes reconocen que su prioridad es el cuidado, sin embargo, reciben la presión de una institución que las obliga a dedicar su tiempo en otras actividades que las termina alejando del paciente.

De otra parte, Los resultados también mostraron que la enfermera sufrió una transformación en su quehacer diario, la cual contrapone el deber ser de un cuidado directo e integral versus las funciones delegadas de gestión que tiene que desempeñar. Este hallazgo, es similar al encontrado por otros autores^{13) quienes enfatizan} que las instituciones hospitalarias han reducido lo humano a lo biológico, alejando el trabajo de las enfermeras de su visión humanista y holística del cuidado con poco respaldo por parte de las instituciones para brindar cuidado, por lo que quedan relegadas algunas acciones como la comunicación eficaz y la interacción con el paciente y familia en forma cercana. Todo esto hace que para la enfermera sea complicado cuidar por la cantidad de roles, tareas y responsabilidades, que la economía y políticas institucionales les ha delegado¹⁴ y que en este estudio dio cuenta de una problemática de insatisfacción laboral.

Los resultados también indicaron que las enfermeras son polifacéticas y desarrollan múltiples tareas delegadas para resolver situaciones que se presenten en el hospital y con los pacientes, coincidiendo este hallazgo con otro estudio¹⁵ que afirma que el mundo de la enfermera implica estar atenta a todo lo que está ocurriendo simultáneamente en el espacio asignado a su responsabilidad, hacen todo por el paciente y no con él, pues buscan su beneficio, así sepan que podrían tener como consecuencia ser invisibles ante él y su familia. En concordancia con los resultados de esta investigación con respecto a la transformación del rol cuidador, la enfermera se enfrenta a la “doble agencia” cuidar cuidando;¹⁶ cuidar personas, cuidando de gastar los menos recursos posibles para asegurar la sostenibilidad empresarial, los buenos indicadores y la calidad del servicio. No obstante, para las enfermeras participantes de este estudio, el cambio de rol no se presenta de manera crítica, pues aunque deberían estar dando más cuidado directo y realizando menos actividades administrativas, no es posible prescindir de las segundas pues redundan en la calidad del cuidado, y terminan haciendo invisible el cuidado de la enfermera, situación paradójica sobre la que ya han llamado la atención otros autores,¹⁷ y que ha sido explicada con poca representatividad de la enfermería en las organizaciones donde se da la primacía del reconocimiento médico.¹⁸

Otro de los hallazgos de la investigación es resaltar cómo la enfermera en su quehacer diario se transforma como consecuencia de una disyuntiva del ejercicio de una profesión libre, autónoma en sus decisiones y regulada por ley y las instituciones. A pesar de que son el personal mayoritario de la asistencia en salud, las enfermeras son en gran medida invisibles, los pacientes no reconocen si quien brinda el cuidado es enfermera o no, y esa invisibilidad está dada esencialmente por la estructura jerárquica de las organizaciones, la autoridad de los médicos, políticas hospitalarias y las amenazas de acciones disciplinarias.¹⁹⁾ Lo anterior se contrasta con los resultados del trabajo en el cual las enfermeras participantes creen que los pacientes las reconocen, pero por aspectos diferentes al cuidado y terminan identificándolas por el uniforme o algún símbolo en ella y por ser quien resuelve las situaciones que se presenten, y no por la cercanía que tenga con ellos o por resolver sus necesidades primarias, lo que según las enfermeras sería lo ideal para los pacientes, pero que en realidad ejercen las auxiliares de enfermería. Y es en este sentido que otra autora²⁰ afirma que el interés de las enfermeras es satisfacer a otros, se enfoca en los requerimientos y necesidades de las instituciones, hecho que se pudo verificar en este estudio cuando las participantes expresaron que no tienen la autonomía para defender sus prioridades.

Se encontró además que el poder que se ejerce sobre la enfermera transforma su rol en los servicios de hospitalización y condiciona el efecto sobre la manera en que brinda el cuidado. Lo anterior podría ser explicado por el poder punitivo que tienen las instituciones de salud cuando no se hace lo deseado, o el poder de recompensa en el cual se premian las acciones cuando se hace lo deseado por ellos y sus acciones favorecen la ganancia económica,¹⁹ lo que trae como resultado la transformación del rol en el afán de competir por recibir mayores prebendas institucionales o, incluso, para no perder el empleo. Por otro lado, los resultados muestran que su imagen se ha ido distorsionando con la evolución misma de los contextos en que ella brinda el cuidado, puesto que han modificado su rol y esa imagen que traían del pasado en la cual el servicio al otro, la entrega, la vocación y el sacrificio que la hacía ser una mejor enfermera, se ha desvirtuado. En contraste, esta imagen lo único que ha hecho es victimizar a las enfermeras y con ella al cuidado, puesto que la idea de “ángel guardián” no es precisamente el retrato contemporáneo de lo que necesita la profesión, y es necesario alejarse del guión de la virtud para acercarse a una identidad basada en el conocimiento, la autonomía y el empoderamiento para conseguir un ejercicio libre y directo a las personas y las familias.²¹ De esta manera, la transformación del rol de la enfermera genera conflictos por la falta de reconocimiento de su trabajo, producto de no ser escuchada o vista positivamente, cuando lo que necesitan es sentirse con poder en las decisiones para el cuidado de los pacientes.¹⁹

En concordancia con los resultados ya enunciados, cuando el rol de la enfermera se transforma se produce confusión en su quehacer diario con otros participantes del equipo de salud, especialmente con los auxiliares de enfermería, puesto que los pacientes y sus familiares piensan que las profesionales de enfermería solucionan los problemas pero no los cuidan, siendo necesario que la enfermera comience con identificarse mediante las “insignias verbales y no verbales”²² para poder mitigar el asunto de la invisibilidad profesional o la confusión de roles.

En relación con los resultados obtenidos, los participantes dan cuenta de la insatisfacción y desmotivación que sufren las enfermeras por no poder ejercer el rol que aprendieron en su formación con el contexto actual para el ejercicio autónomo de la profesión.²³ En este sentido, su insatisfacción laboral en los servicios de hospitalización lo asocian a dificultades en la relación interpersonal con los compañeros, la incoherencia entre su formación y las demandas de su puesto de trabajo, la monotonía laboral y la presión del trabajo.²⁴ Finalmente, ellas han tenido que adaptarse a cuidar en medio de un contexto de un modelo económico de los servicios de salud que cambió la relación de los profesionales con los pacientes y que hace que sea más difícil brindar el cuidado de excelencia.²⁴

La conclusión de este estudio es que las enfermeras en los servicios de hospitalización sienten que cuidan los pacientes pero sin estar con ellos. En su quehacer diario transformaron su rol cuidador para adaptarse a diversas exigencias de los contextos institucionales. Si ellas realizan lo que creen que deberían hacer, son invisibles para las instituciones, pero si hacen lo que es visible para las instituciones, el cuidado se vuelve invisible para los pacientes y sus familiares. En la búsqueda de un equilibrio, las enfermeras en su quehacer diario transforman su rol para adaptarse a los cambios y exigencias, especialmente las institucionales.

La enfermería necesita resignificarse como disciplina en la práctica clínica, dando más importancia a la interacción y cuidado directo de los pacientes y sus familias lo que le permitirá ser más visible. Además, es preciso que las instituciones comprendan las verdaderas funciones de la enfermera y que deleguen en otro recurso humano el sinnúmero de funciones administrativas que hoy deben realizar y que la alejan del cuidado directo.

La principal limitación de este estudio es que por tratarse de una investigación cualitativa podría suscitarse cuestionamientos en torno a su rigurosidad y confiabilidad, por lo cual se ha mantenido el rigor metodológico y ético necesario para garantizar una adecuada recolección de la información así como su análisis. Asimismo, otra dificultad se relaciona con la realización de las entrevistas y de las observaciones en la que la presencia del investigador principal podría modificar la conducta de los sujetos y contextos. Por último es importante aclarar que la discusión de los hallazgos se tuvo que hacer con estudios en torno a la invisibilidad del cuidado de enfermería realizados en otros países de diferentes contextos y dinámicas laborales distintas a la enfermería colombiana.