Introdução

O Sistema de Triagem de Manchester (STM) foi criado na Inglaterra em 1994 e tem sido adotado, na maioria dos serviços de urgência (SU), como instrumento direcionador da classificação de risco. No Brasil os sistemas de triagem de pacientes surgiram em 2002 e o STM é o mais utilizado. No Estado de Minas Gerais, a utilização do STM tem sido uma exigência do governo estadual desde 2007, fazendo parte do plano diretor de regionalização do estado, no qual todos os municípios devem se inserir.¹

Em Portugal o STM foi implantado em 2000, a princípio em apenas dois hospitais de Coimbra. Nos dias atuais, o sistema é utilizado em 60 serviços de urgência, sendo que ainda há unidades em fase de implementação muito embora seja considerado indispensável para a organização e administração dos serviços de urgência e emergência no país.¹

A porta de entrada dos serviços de urgência e emergência tem sido reconhecida pelos usuários, equivocadamente, como a primeira escolha de atendimento, mesmo em situações em que o serviço a ser buscado não deveria ser o pronto socorro.^(2,3. Esse fato gera superlotação, desorganização dos atendimentos e insatisfação da população, sendo necessárias novas formas de organizar o fluxo dos usuários no serviço de saúde.⁴ Na tentativa de sanar esses problemas, o Ministério da Saúde de ambos países têm realizado ações voltadas para a organização dos serviços de urgência e emergência, objetivando atender diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistência prestada aos agravos de caráter emergente ou urgente. Uma dessas ações é o acolhimento com classificação de risco.^4,5

A classificação de risco é um processo dinâmico com o objetivo de avaliar o paciente logo na sua chegada ao serviço, garantir o atendimento imediato ao usuário com grau de risco elevado, reduzir o tempo de espera para o atendimento médico, de acordo com o grau de prioridade atribuído ao usuário, descongestionar os serviços de urgência, determinar a área de atendimento primário e encaminhar o usuário às especialidades, conforme protocolo direcionador.¹ A atribuição de grau de risco ao paciente consiste em um complexo processo de tomada de decisão. O enfermeiro tem sido o profissional mais indicado para essa tarefa. Protocolos tem sido utilizados para orientar a priorização do atendimento.^6,7

No STM estão incluídos os níveis de prioridade, cor a ser atribuída e a previsão de tempo de espera para o atendimento médico. A partir da identificação da queixa principal do usuário pelo enfermeiro, é selecionado um fluxograma específico orientado por discriminadores apresentados na forma de pergunta. Possui 55 diferentes fluxogramas e uma escala de risco que, dependendo dos sinais e sintomas, classifica os pacientes em: vermelho (atendimento emergente), laranja (atendimento muito urgente), amarelo (atendimento urgente), verde (atendimento pouco urgente) e azul (atendimento não urgente) em um tempo que varia entre 0 e 240 minutos.¹ Estudo realizado no Brasil comparou o STM com um sistema de classificação institucional mostrando ser este mais inclusivo e também que aumenta o nível de prioridade dos pacientes classificados.⁸

Em estudo realizado em Portugal, o STM se mostrou capaz de distinguir pacientes que necessitavam de atendimento de emergência dos demais.⁹ Os dois países apresentam serviços de saúde semelhantes uma vez que em ambos o sistema de saúde é controlado pelo Estado, seguem leis da Constituição Federal e estão sob responsabilidade do Ministério da Saúde. Tanto em um como no outro, princípios da universalidade, integralidade, gratuidade e validade em todo o território nacional estão garantidos. Em Portugal são cobradas taxas moderadoras, que não se destinam tanto a financiar o sistema, mas sobretudo a limitar o acesso desnecessário a certos serviços. Além disto, nos serviços de urgência dos dois países foi adotado o STM como protocolo direcionador e, desta forma, os dados do sistema como queixa, cor, estratificação, gravidade, tempo de atendimento podem permitir análise valiosas. O comportamento dos pacientes, a partir da classificação de risco, tem sido estudado por autores de diversos países.^9-11 A validade preditiva da classificação de um paciente é entendida como a afirmação da correta classificação do paciente, através de sua evolução clínica e do tempo de permanência no serviço de urgência e emergência.¹² Considerando que a implantação do STM no Brasil foi assessorada pelo Grupo Português de Classificação de Risco e que o STM não passou por tradução, adaptação e validação prévia para uso no Brasil, faz-se necessário estudo que avalie a predição do protocolo nestes dois países. O presente estudo teve como objetivo avaliar o desfecho dos pacientes que foram classificados através do STM, em dois hospitais de grande porte, um no Brasil e outro em Portugal.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte histórica realizado em dois hospitais de diferentes países: serviço de urgência (SU) do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC), Portugal e no SU do Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB) de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Ambos têm características comuns por serem hospitais de grande porte, referências para o atendimento de urgências nos municípios e regiões. O CHUC é um hospital de referência no pais nas áreas clínicas e cirúrgicas das várias especialidades médicas além de oferecer campo de estágios para a graduação, pós-graduação e pesquisa. O HOB também é um hospital escola, referência para o estado tanto no atendimento ao trauma como nas áreas clínicas e cirúrgicas das várias especialidades médicas. Ambos possuem residência médica e multiprofissional em várias especialidades. A população estudada foi composta por todos os pacientes que deram entrada no SU de ambos os hospitais, passaram pela sala de triagem entre os dias 01 de janeiro e 31 de dezembro do ano de 2012 e foram triados pelo enfermeiro utilizando o STM.

Este estudo foi realizado com base nos dados obtidos através do software ALERT^®, que é um sistema de gestão para classificação de risco dos pacientes que procuram o serviço de saúde, tendo como protocolo direcionador o STM. No Brasil, foi necessário coletar dados do sistema HOSPUB^®, que é utilizado para registro dos pacientes internados. Através dele, permite-se o cálculo do tempo de permanência, a partir do desfecho clínico dos pacientes na instituição.

As cinco categorias de classificação foram comparadas sempre com a cor considerada de menor prioridade no atendimento, a categoria “azul”. Isto se aplicou para a variável tempo de permanência. Para a análise do risco de ocorrência de óbito, os dados foram avaliados em relação à cor “Verde”, tendo em vista a não ocorrência de óbitos na categoria “azul” em ambos os países.

Para análise estatística, os pacientes classificados na cor “branca” foram excluídos, por se tratar de uma categoria que se refere a retornos hospitalares ou atendimentos de caráter administrativo, o que não caracteriza atendimento de urgência. No Brasil foram classificados um total de 13 968 (9.0%) pacientes com a cor “branca” e em Portugal 4 244 (2.7%). A amostra constituiu-se, portanto, de 158 959 atendimentos em Portugal e 155121 no Brasil, no ano de 2012.

Foram considerados como “desfecho” os pacientes que evoluíram com alta hospitalar, transferência, abandono do tratamento e óbito, além do tempo de permanência dos usuários que procuraram o serviço de urgência no período estipulado. Foi considerada exposição os seguintes dados: idade, sexo, classificação segundo STM (vermelho, laranja, amarelo, verde e azul) e fluxograma.

Os dados foram submetidos a análise estatística no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 19.0. Para a caracterização dos pacientes, foram utilizadas estatísticas descritivas com análise de frequência e inferencial. Para medir a força de associação entre exposição e desfecho, foi calculado o Risco Relativo (RR), o intervalo de confiança de 95% e o valor de p. Para os dados do tempo de permanência foi utilizada a mediana que corresponde ao percentil de ordem 50. Para controlar variáveis de confusão foi realizada a regressão logística.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Municipal Odilon Behrens e pelo Hospital Universitário de Coimbra, obtendo o parecer nº 834 973/2014 e nº 0110/2013, respectivamente.

Resultados

Entre os pacientes analisados no grupo de Portugal (158 959), predominaram indivíduos do sexo feminino (56.5%), média da idade de 54 anos, com desvio padrão de 21,1 anos, mínimo de três dias e máximo de 112 anos. No grupo do Brasil (155 121), também predominou indivíduos do sexo feminino (58%), média de idade de 32 anos, com desvio padrão de 22 anos, mínimo de quatro dias e máximo de 114 anos. Os dados de caracterização podem ser vistos na Tabela 1.

Tabela 1 Distribuição do sexo e classificação de risco dos pacientes atendidos em serviço de urgência. Portugal, 2012 (n=158 959), Brasil, 2012 (n=155 121). 

As principais queixas dos pacientes atendidos na instituição em Portugal foram: mal estar no adulto (22 679 - 14.3%), problemas em extremidades (18 810 - 11.8%), problemas oculares (12 150 - 7.6%), obstetrícia/ginecologia (11 253 - 7.1%), dispneia (9 234 - 5.8%), dor abdominal (8 830 - 5.6%). No Brasil, problemas em extremidades (21 627 - 12.9%), obstetrícia/ginecologia (13 300 - 7.9%), dor abdominal (12 471 - 7.5%), problemas dentários (9 892 - 5.9%), cefaleia (9 566 - 5.7%) e dor torácica (6 447 - 3.9%) foram os fluxogramas mais frequentes.

Quanto ao tempo de internação hospitalar dos pacientes em Portugal, 2 264 (9.2%) permaneceram por menos de 1 dia internados; 4 501 (18,3%), de 1 a 3 dias; 10 753 (43.7%), de 4 a 10 dias; 4 329 (17.6%), de 11 a 20 dias; 2 738 (11.1%), mais de 20 dias, sendo que o tempo máximo de permanência foi de 276 dias. Do total de pacientes estudados 130 536 deram entrada no SU e receberam alta antes das 24 horas, não chegando a se internar. Para os pacientes no Brasil, 75 175 (48.4%) permaneceram por menos de 1 dia; 8 799 (5.7%), de 1 a 3 dias; 67 074 (43.2%), de 4 a 10 dias; 1 744 (1.1%), de 11 a 20 dias; 1 739 (1.2%), mais de 20 dias, sendo que o tempo máximo de permanência foi de 518 dias. Para 590 pacientes esta informação não foi obtida (0.4%). No Brasil, a variável menos de 1 dia refere-se aos pacientes que deram entrada no PA, foram atendidos, ganharam alta antes das 24 horas ou ficaram menos de um dia internados.

Em relação ao tempo de permanência hospitalar, nos dois casos estudados, encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa entre todos os grupos de pacientes. As cinco categorias de classificação foram comparadas sempre com a cor de menor prioridade, a “azul”. Assim, quanto maior a prioridade do atendimento do paciente, maior o tempo que ele permaneceu no hospital (Tabela 2).

Tabela 2 Análise do tempo de permanência dos pacientes em relação aos grupos da classificação de risco pelo STM. Portugal, 2012 (n=158 959), Brasil, 2012 (n=155 121) 

A Tabela 3 apresenta os desfechos dos atendimentos dos pacientes nas unidades de emergência dos hospitais em Portugal e no Brasil, destacando que tanto em um como no outro serviço são altos os números de altas do setor de urgência; no Brasil são maiores o abandono do tratamento. Ressalta-se também a relação entre os pacientes classificados como vermelho e o desfecho óbito, tanto no hospital em Portugal como no Brasil.

Tabela 3 Distribuição de frequência dos atendimentos em relação ao desfecho e cor de classificação de risco nos hospitais em Portugal e no Brasil 

Para os dois grupos estudados, o risco em cada cor da classificação de risco de evolução para o óbito foi determinado pelo cálculo do Risco Relativo (RR). Pode-se observar que, para os dois grupos estudados, quanto maior foi a prioridade do paciente, maior foi o risco de ir a óbito se comparados ao grupo de classificação “Verde” (Tabela 4).

Tabela 4 Risco de evolução para óbito entre os grupos de pacientes por cores da Classificação. Portugal, 2012 

Em Portugal, pacientes classificados como vermelho têm um risco 1516 vezes de evolução para óbito, quando comparados aos classificados na cor verde. No Brasil, pacientes classificados como vermelho têm um risco 1177 vezes de evolução para óbito, quando comparados aos classificados na cor verde.

Discussão

Percebeu-se que a maioria dos pacientes que procuraram atendimento nos hospitais de Portugal e do Brasil era do sexo feminino (58% e 56.5%, respectivamente). Esse resultado é semelhante a estudos realizados no Brasil¹³⁾ e em Portugal.¹⁴ Quanto à idade, no Brasil, a média da população se mostrou mais baixa (32 anos) quando comparada a de Portugal (53 anos). Em um estudo realizado no Brasil, pode-se observar que a média de idade também foi de 32 anos,¹⁵ o que leva a inferir no maior envelhecimento da população de Portugal quando comparada à população brasileira. No que se refere à classificação de risco, nos dois hospitais, houve diferenças quanto à prioridade dos pacientes, sendo que, em Portugal, os pacientes classificados nas categorias de maior prioridade clínica (cores vermelho, laranja e amarela) tiveram porcentagem mais elevada quando comparado ao mesmo grupo no Brasil, sendo 71.1% e 49.1%, respectivamente. Estudo português encontrou 76.2% dos pacientes nas categorias de maior prioridade clínica.⁹ Outra pesquisa brasileira encontrou 46.4% dos pacientes classificados nas categorias de maior prioridade clínica.³

Os dados sugerem que no Brasil, pessoas consideradas não urgentes continuam procurando o SU como a principal porta de entrada ao serviço de saúde, contribuindo para a superlotação do serviço, além da baixa resolubilidade nos serviços de atenção básica.¹⁵ O estudo mostrou que no hospital no Brasil tem mais pacientes classificados na cor branca (13 968 - 9.0%) quando comparado com os dados da instituição em Portugal (4 244 - 2.7%). Este dado pode estar relacionado ao fato de que pacientes encaminhados por médicos de outros serviços para o hospital no Brasil, como as Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto Atendimento, são classificados como brancos. Vale ressaltar que, o fluxo de pacientes provenientes de outros serviços do munícipio é bastante elevado, pois várias especialidades e exames diagnósticos somente são encontrados no HOB. Em Portugal os pacientes passam pela classificação de risco e essa cor é utilizada em transferência para o hospital da área de residência, indicação médica, realização de técnicas programadas, entre outras. Assim, identificou-se a diferença existentes nas duas regiões nos diferentes países para o sistema de referência dos pacientes.

Dos seis fluxogramas de maior frequência analisados em ambos os países, a dor abdominal e problemas ginecológicos/obstétricos estiveram presentes. É importante conhecer as queixas que levam as pessoas a procurarem o SU para que os níveis de atenção à saúde possam ser organizados a partir do grau de gravidade das queixas, de forma a melhor atender a demanda que compete a cada nível.¹⁶ Em Portugal, 130 536 pessoas deram entrada no SU e receberam alta antes das 24 horas. No Brasil, esse número cai para 75 175 pessoas. Isto pode estar relacionado com o fato da atenção a saúde em Portugal ser pública porém paga, o que faz com que a população opte por ir consultar no SU por dispor de recursos tecnológicos e diferentes categorias profissionais reunidas no mesmo ambiente. No Brasil, o serviço de saúde é público e gratuito tanto para as unidades básicas de saúde quanto na área hospitalar. As pessoas classificadas como pouco urgentes ou não urgentes devem procurar, inicialmente, as unidades básicas de saúde e terem suas necessidades atendidas. A meta das unidades básicas é tentar resolver 85% das demandas de saúde dos brasileiros, o que não for contemplado será encaminhado para os serviços de maior complexidade tecnológica. Sugere-se que outros estudos pesquisem essa temática.³ Quanto ao tempo de permanência nos hospitais, observou-se que é maior no hospital português. Este dado pode estar relacionado com o aumento da idade (53 anos) e a prevalência de doenças crônicas naquele pais que exigem maior tempo de hospitalização para estabilização da doença.

Quanto maior a prioridade clínica (vermelho, laranja e amarelo) do paciente, maior o tempo de permanência em ambos hospitais. Foi encontrada significância estatística entre o tempo de permanência e as cores do STM. Os dados deste estudo corroboram com pesquisa feita no Brasil em que pacientes mais graves ficam mais tempo internados, quando comparado aos de menor prioridade clínica.¹¹ Desta forma, o STM pode ser considerado um bom preditor para a permanência hospitalar dos pacientes de alta prioridade clínica, quando comparados aos de baixa prioridade clínica. No que se refere ao desfecho dos pacientes observou-se nos dois países que quanto menor a urgência (cores azul, verde e amarela) maior se torna o número de altas e diminui o número de óbitos, corroborando com estudo realizado na Holanda e em outro realizado em Portugal.^9,10 Entretanto, enquanto em Portugal o comportamento dos pacientes em relação a gravidade na classificação corresponde a uma distribuição equivalente na permanência hospitalar e desfecho (alta e óbito) no Brasil a maioria recebeu alta demonstrando que casos menos graves continuam procurando o SU.

A análise univariada mostrou que há diferença estatística entre os grupos da classificação de risco em relação ao óbito. É possível predizer que, quanto maior a gravidade do paciente, maior o risco de evolução para óbito, mostrando que o STM é um bom preditor de óbito, corroborando com outros estudos.^11,13,15 Tem-se, como limitação do estudo, a ausência de um banco de dados único para os pacientes que dão entrada no SU e se internam em ambos os hospitais. Precisou-se recorrer a diferentes bancos de dados para encontrar o desfecho dos pacientes. O ideal seria que o ALERT® trouxesse todas as informações.

Conclusão

O STM foi implantando no Brasil há pouco tempo quando comparado a Portugal, porém ainda se torna necessária a organização dos serviços de saúde, de forma que o serviço de urgência fique responsável poratender aos pacientes graves e que os sistemas de referência e contrareferência possam funcionar melhor, atender e resolver os casos de menor gravidade sem demandar dos serviços de maior complexidade um atendimento que poderia ser realizado em unidades básicas de saúde. Com esta reestruturação, será possível diminuir a superlotação e oferecer um atendimento mais resolutivo nos dois países. O fato da população de Portugal com um nível de gravidade clínica maior procurar o SU pode estar relacionado com o fato de sistema de saúde ser pago. Sugere-se que estudos sejam realizados comparando dados do serviço de urgência de um hospital gratuito e privado (com e sem plano de saúde).

Nos dois países, o STM se mostrou um bom preditor para tempo de permanência hospitalar e desfecho óbito, confirmando dados de pesquisas nacionais e internacionais.