Introducción

Las colecciones pancreáticas son una complicación de la pancreatitis. Más de la mitad suelen resolverse espontáneamente y, a menudo, la decisión más acertada es un manejo expectante o conservador^1,2. La clasificación actualizada de Atlanta³ describe que, en la fase tardía de la pancreatitis, después de más de 4 semanas, se desarrollan los pseudoquistes pancreáticos a partir de pancreatitis edematosa intersticial o necrosis amurallada resultante de pancreatitis necrosante. Los pseudoquistes sobreinfectados o sintomáticos requieren de manejo intervencionista y las modalidades terapéuticas actuales incluyen drenaje quirúrgico, endoscópico o percutáneo⁴.

En la última década se ha presentado un cambio de paradigma en el manejo de las colecciones pancreáticas secundarias a la pancreatitis y el drenaje guiado por ultrasonido endoscópico (USE) se ha convertido en la técnica de elección^5,6. Recientemente, se han descrito sistemas de stents ecoguiados de nueva generación y con un mayor diámetro. Estos dispositivos permiten un drenaje preciso y efectivo de las colecciones y la realización de necrosectomías endoscópicas a través de estos stents⁷, denominados como stent metálico luminal de aposición (LAMS). Con su implementación se ha llegado a demostrar seguridad y efectividad para el drenaje transmural de colecciones pancreáticos por vía endoscópica, con mayor éxito terapéutico, menor estancia hospitalaria y reducción de costos generales en comparación con el drenaje quirúrgico o percutáneo^8-10. A nivel local, Gómez y colaboradores¹¹ describen el uso de stents metálicos convencionales en el drenaje de 10 colecciones pancreáticas, pero no hay estudios en el medio relacionados con la efectividad y seguridad con el uso del LAMS.

El propósito de este estudio fue evaluar la efectividad y la seguridad de LAMS de nuevo diseño para el drenaje guiado por USE en el tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos sintomáticos en dos centros de referencia de Colombia.

Materiales y métodos

Resultados

Se intervinieron 13 pacientes (edad promedio de 53,4 años, 8 fueron hombres), cuyas características clínicas se resumen en Tabla 1. El tamaño medio del pseudoquiste fue de 9,56 ± 2,3 cm.

Aspectos técnicos de la colocación

Los pacientes se realizaron con sedación asistida por anestesiología, en la que se empleó propofol, no se requirió anestesia general en ningún caso. Como profilaxis antibiótica se usó ciprofloxacina 400 mg IV (dosis única). Se usó un ecoendoscopio lineal Fujifilm EG-530UT2 con procesador de ultrasonido SONART SU-1 operado por un ecoendoscopista experto. Una vez evaluada la colección mediante USE (Figura 1A), se realizó una punción mediante una guía Doppler para comprobar la existencia de vasos interpuestos.

Todos los drenajes se realizaron al estómago. En solo 4 casos se utilizó aguja de punción 19 G y paso de guía de 0,035 bajo visión ecoendoscópica para tener mayor seguridad de no perder el trayecto; sin embargo, en los siguientes casos no se usó aguja ni guía, teniendo en cuenta una mejor familiarización con el nuevo stent y su facilidad de uso, además de una buena ventana ecográfica (Figura 1B) y tamaño mayor de 6 cm de diámetro de los pseudoquistes. En todos los casos se utilizó una unidad electroquirúrgica ERBE VIO 200 s en modo de corte puro a 200 W efecto 6. No realizamos cultivo de las muestras obtenidas. En ningún caso se documentó absceso o áreas de necrosis amurallada. Es muy importante tener en cuenta que no se usó fluoroscopia, por lo que no hubo necesidad adicional de emplear medios de contraste.

En ninguno de los casos usamos balones de dilatación. La expansión radial de estos dispositivos es adecuada y consideramos que no es necesaria para mejorar los desenlaces (Figura 1C). El diámetro más empleado fue de 15 mm (11 pacientes) y 10 mm en (2 pacientes). La decisión de usar estos calibres fue por la disponibilidad en las instituciones de estos diámetros en el momento respectivo.

Figura 1 Aspectos técnicos en la colocación del stent LAMS. A. Aspecto ultrasonográfico del pseudoquiste de páncreas. B. Liberación del extremo distal del stent LAMS. C. Aspecto endoscópico del stent liberado. Imagen propiedad de los autores. 

Discusión

La técnica del drenaje endoscópico de los pseudoquistes pancreáticos ha evolucionado en los últimos años. Anteriormente se utilizaban múltiples stents plásticos para drenar los pseudoquistes pancreáticos, que se asociaban a migración, diámetros menores y requerimientos de múltiples accesos, lo que llevó a la búsqueda de otras alternativas, como los stents metálicos, para lograr un drenaje eficiente². La implementación del USE como guía de punción también permite definir las características de la colección pancreática, particularmente en aquellos casos de ausencia de compresión a órganos vecinos, porque identifica la vasculatura vecina lesionable y descarta neoplasias¹⁴, lo que se asocia a una mayor seguridad y disminución de las complicaciones¹⁰. En este estudio se evidencia que el drenaje guiado por USE usando LAMS (Niti-S HOT SPAXUS; Taewoong Medical Co, Ltd, Ulsan, Corea del Sur) es una gran alternativa, debido a que disminuye las comorbilidades observadas con otras técnicas de drenaje anteriormente empleadas.

En nuestro estudio se encontró una tasa porcentual de un éxito técnico del 100% (13/13), que es consistente con lo descrito en la literatura^15-17, y es probable que se relacione con la función de la experiencia del operador. También se encontró un éxito clínico del 92,3%, lo cual sugiere que a pesar de que todos los pacientes incluidos en el estudio fueron sintomáticos y de que se realizó la adecuada liberación y posicionamiento del stent (12/13), un bajo porcentaje de los casos (7,7%) no logró una disminución mayor del 50% de la colección a las 4 semanas, lo que podría afectar la práctica clínica en un futuro, ya que la sintomatología prima sobre los hallazgos radiológicos. Estos hallazgos están de acuerdo con las recomendaciones de la clasificación revisada de Atlanta³: la intervención clínica inicial para una colección pancreática debe guiarse por la sintomatología clínica y no por el tamaño del quiste. Igualmente, la sintomatología clínica debe guiar a los endoscopistas para futuras intervenciones después de la colocación del stent.

Actualmente, el drenaje endoscópico del pseudoquiste pancreático es la opción preferida en muchos centros de referencia, con reportes de éxito superiores al 93% y morbilidad inferior al 10%, sin mortalidad^10,17. El drenaje por USE se asocia a un aumento del éxito técnico y disminución de la incidencia de complicaciones⁴. Este estudio demostró éxito técnico en el 100% (13/13) de pacientes, con pocas complicaciones relacionadas al procedimiento (1/13 pacientes) y resolución del cuadro superior al 90% (el éxito clínico fue del 92,3%); esto evidencia que el drenaje guiado por USE usando LAMS (Niti-S HOT SPAXUS; Taewoong Medical Co, Ltd, Ulsan, Corea del Sur) con diámetros de 16 mm y 10 mm y con una longitud de 20 mm es una alternativa para ser tenida en cuenta, pues es técnicamente factible y efectiva para el tratamiento de pseudoquistes pancreáticos sintomáticos, acompañada de pocas complicaciones al ser usado en nuestro medio.

En este estudio se encontró una menor estancia hospitalaria y ausencia de reintervenciones. Estos hallazgos concuerdan con las ventajas documentadas a partir de un estudio de cohortes retrospectiva por Akshintala y colaboradores¹⁸, en el que se comparó el drenaje percutáneo con el endoscópico y se encontró que los pacientes sometidos a drenaje endoscópico tuvieron menores reintervenciones (9,8% frente a 42,5%; p = 0,001), menor duración de la estancia hospitalaria (6,5 ± 6,7 días frente a 14,8 ± 14,4 días; p = 0,001) y menor cantidad promedio de imágenes de seguimiento (4 [2,5-6] frente a 6 [3,25-10]; p = 0,02). A pesar de que en el presente estudio no se pudo evaluar una posible disminución en la cantidad promedio de requerimiento de imágenes de seguimiento, ni tiempos de estancia hospitalaria o sobrecostos por complicaciones asociadas a la patología, los resultados observados en los casos son alentadores ante la baja frecuencia de complicaciones y de reintervención.

En el caso particular del paciente sin éxito clínico, el mecanismo del stent no falló sino que presentó sangrado por la arteria esplénica, por lo cual hubo éxito técnico; sin embargo, presentó sangrado a las 24 horas que requirió un control endoscópico de revisión sin poder lograr un control hemostático adecuado y ante la sospecha de lesión de vasos esplénicos fue llevado a manejo quirúrgico, en el que se encontró la etiología del sangrado a nivel de la pared gástrica, por lo que se procedió a retirar el stent, y realizar una ulterior gastrorrafia y marsupialización. El sangrado es una complicación previamente descrita en la literatura; a partir del estudio de Siddiqui y colaboradores¹⁹ se encontró que el uso de LAMS aumentaba las probabilidades de sangrado probablemente porque los rebordes son amplios y puede llevar a una erosión del stent en un vaso cuando la pared de la cavidad colapsa. Particularmente en estos casos el sangrado puede representar una complicación seria porque en muchas ocasiones los grandes vasos atraviesan los quistes y el sangrado ocurrirá en la cavidad del pseudoquiste, seguido de derrame de sangre retro- o intraperitoneal. Al compararse con los stents plásticos para el drenaje de colecciones pancreáticas, los pacientes tratados con LAMS presentan mayores cifras de sangrado²⁰, por lo que estos procedimientos deben ser realizados en centros de referencia por personal experto en intervencionismo endoscópico y donde se cuente con el apoyo de cirugía hepatobiliar y radiología intervencionista²¹. En el caso ocurrido durante el estudio, la intervención quirúrgica precoz permitió una evolución adecuada sin complicaciones posoperatorias y posibilitó el alta oportuna. También es necesario mencionar el tiempo de retiro del stent: lo ideal es hacerlo a las 4 semanas y no a las 8 semanas, como ocurrió en los casos descritos²²; sin embargo, pueden ocurrir barreras administrativas por parte de las aseguradoras en salud, que impiden el acceso oportuno y dificultan el cumplimiento de estos tiempos pactados. A pesar de los tiempos que se realizaron en los casos descritos, no se encontraron complicaciones asociadas.

La elección del tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos seguirá siendo un tema controversial desde distintos puntos de vista, entre los cuales está el abordaje, que incluye observación, drenaje endoscópico guiado o no por USE, drenaje percutáneo e intervenciones quirúrgicas; y si es por vía endoscópica, incluye el requerimiento o no de stent, uso de stents plásticos o metálicos, y la forma del drenaje. En estos últimos aspectos, la evidencia ha mostrado resultados diversos en relación con características heterogéneas en los estudios. Por un lado, en el estudio de Bang y colaboradores²³ se comparó el LAMS con stents plásticos para necrosis pancreática amurallada y no se observaron diferencias significativas en la cantidad de procedimientos realizados, el éxito del tratamiento, los acontecimientos clínicos adversos, los reingresos, la estancia y los costos globales del tratamiento; por otro lado, en un metaanálisis reciente, el éxito técnico, éxito clínico y eventos adversos de LAMS para colecciones pancreáticas (tanto necrosis pancreática amurallada como pseudoquistes pancreáticos) fueron del 96,2% (IC 95%: 94,6-97,4), 86,8% (IC 95%: 83,1-89,8) y 20,7% (IC 95%: 16,1-26,1), respectivamente²⁴. Recientemente, en un reporte de caso se mostró la cistogastrostomía endoscópica guiada o no con ecoendoscopia y LAMS como una opción terapéutica viable, segura, efectiva y económica en un caso de pseudoquiste pancreático gigante²⁵. Todos estos son hallazgos de interés y se relacionan con características propias del paciente, de la colección y del abordaje, por lo que ameritan de estudios de mayor tamaño y seguimiento, en los que se delimiten las características a considerar.

Existen algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo y con una cantidad pequeña de pacientes, pues es una serie limitada de 13 pacientes consecutivos que se sometieron a colocación de LAMS en dos instituciones. Además, el muestreo por conveniencia condiciona una alta posibilidad de sesgo. Se debe mencionar que solo se realizaron estadísticas descriptivas para expresar nuestra experiencia sobre LAMS e hizo falta poder proporcionar un análisis estadístico sobre el beneficio clínico. Otra limitación es que no se pudo comparar con otros tipos de stents. El objetivo de este estudio fue demostrar la experiencia inicial en dos centros de referencia a nivel local con la descripción de la viabilidad técnica y el éxito clínico. Este estudio es concordante con otros estudios de LAMS^16,26-28 acerca de su seguridad y eficacia en el manejo de pseudoquistes pancreáticos. Debido a los resultados satisfactorios, se continúa utilizando LAMS en el manejo de este tipo de pacientes. Por último, hay que mencionar que en el presente estudio no se establecieron periodos definidos para el seguimiento, por lo que no se pudieron caracterizar desenlaces de interés en periodos mayores de 8 semanas.

Entre las cuestiones específicas que es importante abordar en futuras investigaciones se encuentran: ¿cuál es la duración adecuada/segura entre la colocación y la retirada de los LAMS?, ¿cuáles son los intervalos ideales de seguimiento radiológico y endoscópico para reducir el riesgo de migración de la endoprótesis y de enterramiento de las mismas? y ¿ el uso de endoprótesis plásticas colocadas a través de una LAMS tiene algún efecto sobre el riesgo de migración, oclusión u otras complicaciones? La aplicación sistemática de protocolos desarrollados y perfeccionados deliberadamente debería contribuir a reducir las complicaciones de los LAMS, así como debería permitir una aplicación más segura de estos importantes dispositivos a medida que su uso clínico se amplíe con el tiempo.

Conclusiones

En conclusión, en el presente estudio observacional se demuestra que, en nuestro medio, el uso de LAMS es seguro y efectivo en el manejo de los pseudoquistes pancreáticos sintomáticos, y tiene una baja frecuencia de complicaciones. La decisión de intervención debe basarse netamente en la clínica por personal experto y en un centro que cuente con apoyo de cirugía y radiología intervencionista, entre otros.