Introducción

En la formación profesional como médicos clínicos, se da una curva de aprendizaje ideal ascendente, donde el razonamiento clínico y la toma de decisiones hace parte fundamental para la enseñanza del personal médico con el fin de garantizar un aprendizaje significativo ¹.

Uno de los propósitos de la docencia médica es promover el desarrollo de la forma de razonar de manera experta con los residentes en formación. Enseñar estas habilidades cognitivas es una tarea compleja, puesto que no hay un método definitivo en el cual se realicen los procesos de toma de decisiones, e incluso muchos de los mecanismos para generar el razonamiento no son conscientes y generan un desafío para lograr alcanzar los diagnósticos definitivos ².

De hecho, aunque la acumulación de conocimiento teórico es esencial para la práctica de la medicina interna, la experiencia juega un papel definitivo en el desarrollo de las habilidades profesionales del médico internista. Durante la evaluación de sus primeros pacientes, el profesional reorganiza sus conocimientos para realizar de manera óptima el diagnóstico y manejo terapéutico a través de la formación de redes de conocimiento, específicamente adaptadas para la práctica clínica las cuales se les ha denominado "guiones de enfermedades".

La prueba de concordancia de guiones se ha descrito como un innovador instrumento de evaluación de habilidades clínicas, la cual fue diseñada para establecer la capacidad del residente para tomar decisiones clínicas como reflejo de una habilidad excepcional: el razonamiento clínico.

El principio de esta prueba consiste en presentar a los residentes una serie de situaciones clínicas que deben ser analizadas por ellos, para luego darles datos adicionales y preguntarles el efecto de esta nueva información sobre las hipótesis diagnósticas, investigativas o terapéuticas ya formuladas; una característica especial de esta prueba de evaluación es que los "guiones de enfermedades" también son consultados con médicos "experimentados" y sus opiniones se comparan con los de los estudiantes, de ahí el nombre "prueba de concordancia de guiones"-test de concordancia script³.

El objetivo de este artículo es presentar los principios generales para la utilización del test de concordancia script como metodología para la evaluación de la toma de decisiones clínicas en residentes de medicina interna y discutir su potencial utilidad como método de evaluación clínica en el sitio de trabajo.

Métodos

Fundamentos para la construcción de casos clínicos y experiencias con la prueba de concordancia script

Para la construcción de las preguntas de la prueba de concordancia script, se requiere tener en cuenta ciertas características de incertidumbre, generar capacidad de reflexión y resolución de los problemas con una base cognoscitiva establecida durante su formación. Los ítems que se deben tener en cuenta para la construcción de la prueba se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1  Ítems para la construcción de preguntas de prueba de concordancia SCRIPT.  

Uno de los aspectos más relevantes dentro de la aplicación del test de concordancia script es la construcción de los casos clínicos, lo cual ha sido una de las mayores dificultades para la validación de la prueba. Para construir adecuados casos clínicos se debe contar con escenarios clínicos que deben estar conformados en tres partes ^9,10, los cuales se presentan en la Figura 1.

Figura 1  Formación de los escenarios clínicos.  

Así mismo, se debe tener en cuenta que la aplicabilidad de la prueba de concordancia en la práctica pedagógica de los profesores clínicos que enseñan a la cabecera del paciente con residentes de especialidades médico quirúrgicas es muy limitada; es así como parte de estas experiencias docentes, la autora (TE) llevó a cabo el diseño de casos clínicos para aplicarla, el cual fue realizado en el Hospital Universitario de La Samaritana en Bogotá (Colombia); inicialmente se procedió a reunir a los profesores clínicos de los residentes de medicina interna y se diseñaron 10 casos clínicos bajo el formato descrito de la prueba de concordancia script; para que los profesores tuvieran conocimiento de dicha prueba evaluativa.

Se les hizo una instrucción sobre ella mediante la elaboración de un tutorial sobre los aspectos clave de la metodología a realizar en el script, y una vez que tuvieron conocimiento se les preguntó si los casos clínicos eran entendibles y pertinentes para servir como ejemplos para evaluar el razonamiento clínico en los residentes. Una vez establecidas las condiciones de la prueba se procedió a la aplicación de una muestra con cinco profesores clínicos especialistas en medicina interna y sus respuestas fueron dadas conforme a la escala de Likert.

Al valorar los resultados de la prueba se evidenció divergencias en las respuestas dadas por cada especialista evidenciando dificultades en la realización de la prueba y su aplicabilidad en los residentes.

Discusión

La prueba de concordancia script o de guiones es una herramienta innovadora para la evaluación del razonamiento clínico ^13,15, y de acuerdo con Charlin y colaboradores, es un método útil durante las prácticas formativas de los residentes de especialidades médico quirúrgicas, y su uso puede contribuir a mejorar el desarrollo de éstas habilidades de análisis de información clínica ¹⁶.

La evaluación de residentes en áreas médicas, en especial de medicina interna requiere un cambio; las pruebas escritas, las cuales son las más utilizadas en especial las de opción múltiple, pueden tener vacíos principalmente en los contextos de incertidumbre, por ejemplo, durante el análisis de casos clínicos complejos en la revista médica. Norcini en 2005 criticó el uso de casos clínicos orales con pacientes reales ("long case" de la literatura anglosajona), como la única forma de evaluación de la capacidad de razonamiento de los estudiantes de postgrado ²⁰ con lo que las tendencias evaluativas en el sitio de práctica se han transformado notablemente y la prueba de razonamiento script alcanza un lugar primordial.

Así mismo, Driessen plantea que la falta de observación del desempeño de los residentes y de retroalimentación basada en esas observaciones del profesor, es uno de los problemas principales problemas al momento de evaluar las habilidades clínicas del residente en el sito de trabajo ²¹; de acuerdo con la experiencia acumulada con la prueba script, el profesor estará atento al desempeño del residente, supervisará y orientará el proceso de mejoramiento a partir de la aplicación de la prueba.

Robertil y Ferraz muestran su experiencia utilizando el test de concordancia script en facultades de medicina de Brasil en las que realiza una crítica constructiva sobre el uso de la prueba de script test y concluyen que este instrumento como método de evaluación es de difícil construcción, aplicación y corrección. Lo que puede ser una limitación para su aplicación de esta prueba ¹⁴.

Es evidente que aprender de forma significativa depende de muchos factores, en especial de los entornos educativos formales en los que la evaluación tiene un peso privilegiado constituyendo para la mayoría de los alumnos la principal razón de sus prácticas de estudio y aprendizaje ¹¹. Fredericksen (1984) afirmó que "el método más poderoso para cambiar la manera de estudiar de los estudiantes y la manera en que los profesores enseñan es cambiar la manera de evaluar" ¹². Este concepto condiciona la importancia de un cambio sustancial de la forma de evaluar para generar estudiantes con mayor nivel académico y un aprendizaje significativo.

Las primeras experiencias con el uso del script test en el servicio de medicina interna del Hospital de La Samaritana en Bogotá (Colombia) muestran una falta de conocimiento de la prueba, las dificultades inherentes a su implementación y a la necesidad de recibir formación pedagógica sobre evaluación por parte de los profesores clínicos; esto abre un camino hacia abrir líneas de investigación en la enseñanza clínica, que optimicé la evaluación en el hospital de práctica.

En la práctica de la educación médica, todos los instrumentos de evaluación tienen limitaciones, una de las dificultades de esta prueba es la construcción de las preguntas ya que requiere una condición de incertidumbre con el fin de generar el razonamiento de los participantes que la vayan a realizar y en una prueba en residentes mostró que esta modalidad de evaluación es una experiencia que no sustituye otros instrumentos de evaluación, sino que complementa las herramientas de que disponen los formadores ¹⁷.

Este proceso de evaluación tiene un alto grado de dificultad en su elaboración, implementación y puntuación, lo que condiciona su aplicación; con la realización de este estudio se puede concluir, además, una de las principales limitaciones es que tiene que ver con la falta de unificación de los criterios y conceptos de cada especialista en las preguntas, ya que cada profesional estructura sus respuestas de acuerdo a su razonamiento clínico; esta variabilidad en las respuestas en los panelistas expertos es un característica de las pruebas de script (18) que se puede usar de forma bidireccional (ventajas y desventajas) para estudios posteriores.

Conclusión

En conclusión, la prueba de concordancia script es un instrumento estandarizado que puede ayudar a evaluar el desarrollo de las habilidades de razonamiento clínico en los estudiantes de postgrado de las especialidades medico quirúrgicas ¹⁵. Se requiere realizar nuevos estudios que planteen su efectividad lo cual se puede lograr planteando una comparación entre los diferentes métodos de evaluación y unificando criterios con el fin de garantizar una evaluación integral de un aprendizaje significativo ¹⁹.