Introducción

La asociación de la enfermedad COVID-19 y bradiarritmias ha sido bien informada durante la pandemia ^1-4. La bradiarritmia durante la enfermedad de COVID-19 tiene un significado pronóstico ⁵. Se cree que las citocinas/tormenta inflamatoria, la hipoxia, los desequilibrios electrolíticos y la lesión miocárdica contribuyen a la arritmogénesis durante la enfermedad ⁶.

El informe de análisis de vacunas de AstraZeneca publicado el 1.° de abril de 2021 informó algunos bloqueos cardíacos, cuyos detalles son poco conocidos ⁷. La literatura es escasa sobre la presencia de bloqueo aurículo-ventricular después de la colocación de vacunas contra COVID-19 incluyendo la vacuna BBIBP-CorV. En este informe, presentamos un caso de empeoramiento transitorio del bloqueo de conducción después de la vacunación con COVID-19 (BBIBP-CorV) en una mujer sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. El informe del caso se ha informado de acuerdo con los criterios SCARE 2020 ⁸.

Presentación del caso

Se trata de una paciente de género femenino de la quinta década de la vida, sin antecedentes patológicos de importancia, sin antecedentes epidemiológicos para Chagas, ni antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, quien presenta a los 14 días posteriores a la colocación de vacuna BBIBP-CorV contra CO VID-19 deterioro de clase funcional, múltiples episodios sincópales y limitación marcada para las actividades de su vida diaria. Es valorada por médico de atención primaria, quien encuentra como único hallazgo positivo una bradicardia que oscilaba entre 30-40 latidos por minuto, se realiza electrocardiograma a la paciente (Figura 1) que muestra bloqueo aurículo-ventricular completo.

Figura 1  Electrocardiograma realizado a la paciente al ingreso.  

No mostraba signos de congestión cardiopulmonar, negó exposición a biomasas, tabaquismo, de profesión ama de casa y comerciante totalmente funcional e independiente. La paciente es remitida a institución de III nivel donde realizan un ecocardiograma transtorácico que mostraba una fracción de eyección ventricular conservada mediante método de Simpson estimada en 60%.

Se descartó mediante pruebas inmunológicas la presencia de enfermedad del colágeno, los niveles de complemento eran completamente normales, se descartó patología endocrinológica incluido tiroides, se descartó Chagas y procesos infecciosos relacionados con miocarditis bacteriana o viral.

Se realizó resonancia magnética cardiaca, que mostró edema en secuencias T2-STIR y realce subepicárdico en región medio distal lateral compatible con miocarditis aguda. Se planteó la realización de una biopsia endomiocárdica; sin embargo, la paciente no aceptó ser sometida a dicho procedimiento por creencias religiosas.

Se remitió a cardiología quienes consideraron manejo multidisciplinario con electrofisiología indicándose colocar un marcapasos bicameral. La paciente se le coloca dispositivo en modalidad VVI y egresa de quirófano sin complicaciones.

Discusión

La presencia de disfunción eléctrica o mecánica secundaria a vacuna contra COVID-19 es anecdótica existiendo escasos reportes en la literatura. En una revisión de las guías tanto de la Sociedad Europea de Cardiología 2021, como de la American Heart Association 2018 sobre estimulación cardíaca y terapia de resincronización cardíaca, no se encontró recomendación en el caso de este tipo de eventos adversos asociados con COVID-19 o después de la vacunación. En un ensayo de vacuna BBIBP-CorV (Sino-pharm) de fase I/II realizado en la provincia china de Henan, no se notificó ningún tipo de bloqueo auriculoventricular ⁹. Sin embargo, el 29% del total de receptores experimentó al menos un efecto secundario en los primeros siete días de la administración. En otro ensayo de fase I, se excluyó en gran medida a los pacientes con enfermedades cardiovasculares y no se notificó ninguna arritmia ¹⁰. Asimismo, otro ensayo de fase I/II no informó eventos adversos relacionados con arritmias cardíacas ¹¹.

El concepto de respuesta inmune humoral y bloqueo AV no es nuevo. La asociación de anticuerpos maternos anti-Ro y anti-La y el bloqueo cardíaco completo congénito (BCC) es bien conocida ¹². Al igual que el patrón de depósito de complejos inmunitarios de anticuerpos maternos en el BCC el cual provoca inflamación y fibrosis en el tejido de conducción fetal, es muy probable que la vacuna BBIBP-CorV inactivada tenga una base fisiopatológica similar para causar el bloqueo AV. En un estudio prospectivo de 24 mujeres embarazadas anti-Ro positivas, el 33% de los fetos mostró evidencia de bloqueo AV de primer grado, con un feto que mostró progresión a BCC y otro que mostró un cambio en el grado de bloqueo AV de primer a segundo grado. Otros seis fetos mostraron resolución del bloqueo AV en el momento del nacimiento o en los primeros 30 días de vida.

El bloqueo AV asociado a vacunación se ha informado en la literatura después de la inoculación de la vacuna contra la viruela en 2003 ¹³. En este caso particular se informó que un hombre de 56 años tenía bloqueo AV de primer grado y biomarcador cardíaco negativo al día 23 de la vacunación. Así mismo, también se notificó un bloqueo de rama derecha incompleto intermitente (BRD) después de la vacunación contra la viruela en 2009 en otro paciente ¹⁴.

La naturaleza del bloqueo AV en nuestro paciente después de la vacunación con COVID-19 puede vincularse a la fisiopatología de los bloqueos cardíacos y de varios grados asociados con la carditis de Lyme. Esto fue evidente en un experimento en primates no humanos inyectados con cepas de Borrelia burgdorferi, en el que se observó un aumento en los niveles de IgG e IgM en los receptores. Hubo un aumento concomitante del depósito del complejo de ataque de la membrana del complemento ¹⁵. La naturaleza reversible de la carditis de Lyme-bloqueo AV se debe a la reducción paralela del grado de inflamación a lo largo del tiempo en modelos experimentales de ratones ¹⁶. Esto amplía nuestra percepción del posible papel de la biopsia endomiocárdica (BEM) en el bloqueo AV asociado a la vacuna contra COVID-19. La BEM, por el momento no se recomienda en pacientes contagiados por COVID-19 y con sospecha de miocarditis secundaria a este agente infeccioso ^17-18. Sin embargo, al igual que su indicación en bloqueos AV tempranos inexplicables ¹⁹, la BEM pudiera llegar a considerarse en pacientes con bloqueo AV después de la vacunación contra COVID-19. La importancia pronóstica de la BEM en los bloqueos AV asociados con COVID-19 ²⁰ necesita una mayor validación a través de estudios multicéntricos aleatorizados dado que la evidencia al respecto no ha sido recientemente revisada.

Nuestra paciente presentó el inicio de los síntomas 14 días después de la vacunación con COVID-19. La escala de tiempo se ubica dentro de los primeros 28 días entre la vacunación y la aparición de bloqueo AV, así como otros trastornos de conducción, por lo que ello apunta hacia una asociación directa. Es probable que los pacientes con un sistema de conducción ya afectado tengan un mayor riesgo de empeoramiento del bloqueo AV después de la inoculación de la vacuna; sin embargo, esa interrogante requerirá de estudios y revisiones al respecto.

El papel de los esteroides y otros inmunosupresores en el manejo del bloqueo AV asociado a la vacuna contra CO-VID-19 necesita de mayor investigación. Dado el amplio uso de la vacunación en la población general, incluidos los pacientes con cardiopatías de base, es imperativo valorar adecuadamente estos casos. Los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de empeoramiento del bloqueo AV después de la vacunación. Las limitaciones de este caso es el no haber podido realizar biopsia endomiocardica; sin embargo, no hay recomendaciones fuertes o de moderada calidad al respecto, las preguntas por resolver hasta el momento es determinar cuáles serán las estrategias terapéuticas con mejores resultados ya que se carecen de estudios con muestras representativas, la evidencia científica disponible es de baja calidad. Por el momento la paciente se encuentra estable tras la colocación del dispositivo tipo marcapasos de una casa comercial reconocida con optima respuesta, totalmente asintomática y con un reintegro pleno a las actividades de su vida diaria.