INTRODUCCIÓN

Un tumor de colisión se define como la combinación de dos tumores de diferente histología, donde cada tumor tiene un límite bien definido y está separado por estroma sano ^1,2. En la actualidad, la patogénesis del tumor de colisión no es clara, sin embargo, se ha propuesto que este tumor se deriva de dos clones neoplásicos independientes en un órgano ³. Se han reportado tumores de colisión en varios órganos, como esófago, estómago, colon, pulmón, piel, glándula tiroides, mama, ovario y útero ^4-6. El diagnóstico en general se basa en la histopatología e inmunohistoquímica, que definen las características de este tumor ^2,4. En términos de tratamiento, debido a la baja incidencia del cáncer de colisión, no existe un tratamiento estándar u óptimo, este depende de los tipos de tumores que conforman la colisión y se sugiere que esté orientado según el manejo estándar del componente más agresivo ⁴.

Los tumores de colisión de útero (TCU) son raros y solo se han informado unos pocos casos hasta la fecha; son de especial interés para el patólogo ya que hay que diferenciarlos de los tumores compuestos. Uno de los diagnósticos diferenciales es el carcinosarcoma del útero ^7,8. Existe una gran cantidad de evidencia de que la mayoría de los carcinosarcomas son monoclonales, inicialmente derivados de una única célula madre, y que el componente carcinomatoso es la "fuerza impulsora". La discusión se basa en conceptos genéticos, moleculares y clínicos. El comportamiento de estos tumores es similar al de los carcinomas metaplásicos, que son muy agresivos; en contraste, el pronóstico de los tumores de colisión parece ser mejor ^8,9.

Para reducir el riesgo de diagnóstico erróneo es importante el trabajo interdisciplinario -entre médicos oncólogos, médico cirujanos y médicos patólogos- del tumor de colisión uterino ^9,10, ya que puede tener implicaciones en el tratamiento y en el pronóstico. Presentamos un caso de tumor de colisión de útero conformado por un adenocarcinoma endometrial de tipo seroso papilar, de alto grado, y un adenosarcoma de cérvix con elementos heterólogos rabdomioblásticos, con el objetivo de realizar una revisión de la literatura respecto al diagnóstico histopatológico, tratamiento y pronóstico de esta condición.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente G6P4A2 de 76 años quien fue remitida del Hospital Regional de la Orinoquia, institución pública de III nivel ubicada en Yopal (Casanare), en la región oriental del país, al Instituto Nacional de Cancerología (INC), centro de referencia del cáncer de alta complejidad ubicado en Bogotá, que atiende pacientes del régimen de aseguramiento subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia (SGSS). Refería un cuadro clínico de seis meses de sangrado uterino anormal y dolor pélvico; antecedentes personales de hipertensión arterial, obesidad y esquizofrenia. Asistió con informe de biopsia de endocérvix y endometrio que reportaba un carcinoma pobremente diferenciado, el cual requería estudio de inmunohistoquímica para clasificación. En el examen físico se encontró un índice de masa corporal de 30,4 m2, sin anormalidades cardiopulmonares, abdomen blando, no se palpaban masas; en el examen genitourinario en la especuloscopia se observaba la vagina sin lesiones, cérvix atrófico con salida de material purulento por el orificio cervical, parametrios y tabique recto vaginal sin compromiso. Con una impresión diagnóstica de un tumor del cuerpo uterino se realizaron estudios de extensión y se solicitó revisión de la patología por el servicio de Patología oncológica; la tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis mostró una lesión expansiva a nivel de fondo uterino de 5 x 4 cm, con invasión miometrial y sin compromiso ganglionar o extrauterino. La TC de tórax fue negativa.

La revisión institucional de la patología informó un adenocarcinoma de patrón papilar con marcación inmunohistoquímica que favorecía tipo seroso de alto grado, de probable origen endometrial. Los estudios de inmunohistoquímica fueron positivos para citoqueratina 7 (CK7), vimentina focal, proteína del gen-8 (PAX 8), proteína p53 (p53), proteína p16 (p16), citoqueratina de bajo peso molecular 5,2 (CAM 5,2); fueron negativos para receptores de estrógenos (RE), receptores de progestágenos (RP), proteína 1 del tumor de wilms (WT1) y antígeno carcinoembrionario (CEA), el índice de proliferación (KI67) fue del 70 %.

Con este diagnóstico preoperatorio se realizó manejo quirúrgico con histerectomía y salpingooforectomía bilateral, con omentectomía parcial por laparotomía con márgenes de resección libres de tumor. El reporte de patología informó la presencia de tumor de colisión conformado por un adenocarcinoma endometrial de tipo seroso papilar de alto grado, estadio II, y de adenosarcoma cervical, con elementos heterólogos rabdomioblásticos y sobrecrecimiento estromal casi del 100 % correspondiente al 60 % de la pared cervical, estadio IB2 (Figuras 1 y 2), con marcación inmunohistoquímica característica de cada tipo histológico (Figuras 1 a 3 y Tabla 1). Este tumor no fue identificado en las imágenes diagnósticas.

Fuente: Unidad Funcional Patología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología.

Figura 1 Hallazgos histopatológicos macroscópicos. Tumor de colisión del cuello uterino. Producto de histerectomía y salpingooforectomia bilateral. Útero que pesó 270 g, sin hallazgos significativos en la superficie externa del espécimen. Al corte se identificó en la cavidad endometrial una masa blanquecina friable de 9,2 x 7,1 cm que comprometía desde el fondo hasta el istmo de la cara posterior, identificando una segunda lesión adyacente de 3,2 x 2,2 cm que comprometía el cuello uterino infiltrándolo en la parte posterior. En la imagen a) se grafica el sitio de colisión comparable con la imagen b) de la macroscopia. 

Fuente: Unidad Funcional Patología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología.

Figura 2 Hallazgos histopatológicos microscópicos de un tumor de colisión en el cérvix uterino. En la microscopía se identifica área de colisión a nivel del istmo anterior, la mitad izquierda de la imagen corresponde a un adenosarcoma cervical y la mitad derecha a un adenocarcinoma endometrial seroso papilar de alto grado. 

Fuente: Unidad Funcional Patología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología.

Figura 3 Hallazgos histopatológicos microscópicos de diferenciación rabdomioblástica de un tumor de colisión en el cérvix uterino. a. Se identifica la diferenciación de elementos heterólogos rabdiomioblásticos con sobrecrecimiento estromal. b. Se observa en mayor detalle la morfología rabdoide de núcleos ovalados con cromatina vesicular, nucleolo evidente excéntrico, con moderado citoplasma eosinófilo de características rabdomioblásticas. 

Durante el posoperatorio, la paciente presentó infección del sitio operatorio por Enterococcusfaecalis, tratada con drenaje y manejo antibiótico con ampicilina sulbactam durante siete días con adecuada evolución. En la junta del servicio de Ginecología oncológica, en conjunto con los servicios de Oncología clínica, Oncología radioterápica, Radiología y Patología, se define iniciar tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia secuencial con intención curativa. Recibió tratamiento con carboplatino a dosis de cinco AUC (unidades bajo la curva) y paclitaxel a dosis de 175 mg/m2 cada 21 días por seis ciclos; al terminar el sexto ciclo, al examen físico y por TC de abdomen y pelvis se evidenció una lesión en cúpula vaginal de 2,5 cm, sin compromiso ganglionar; se consideró que la enfermedad se encontraba en progresión y se indicó radioterapia externa, con técnica IMRT (radioterapia de intensidad modulada), fraccionada en 1,8 Gy hasta dosis total de 50 Gy, y luego braquiterapia intracavitaria HDR (alta tasa de dosis) hasta alcanzar una dosis de 80 Gy en GTV (volumen tumoral macroscópico), completando el tratamiento en ocho semanas.

Durante el seguimiento, y 12 meses después de finalizar el tratamiento, la TC de tórax, abdomen y pelvis reportó múltiples nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de compromiso metastásico y progresión tumoral a nivel hepático, pélvico y peritoneal. Se inició quimioterapia de segunda línea, con doxorrubicina a dosis de 50 mg/m², con intención paliativa; recibió un ciclo, presentando deterioro clínico importante y un evento tromboembólico pulmonar asociado al cáncer, que la llevó a la muerte 16 meses después del manejo quirúrgico.

MATERIALES Y MÉTODOS

A partir de las preguntas: ¿cuál es la histopatología descrita de los tumores de colisión del útero?, ¿cómo se trataron? y ¿cuál fue el pronóstico de estas pacientes?, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline vía PubMed y Embase usando los términos "Collision tumor", "Uterus" y "Uterine corpus". Se seleccionaron estudios en inglés, español y portugués, independientemente del año de publicación. Se incluyeron reportes de casos o series de casos o cohortes, en inglés o español, de mujeres con tumor de colisión localizado primariamente en el útero, con confirmación histológica, que tuvieran información sobre el diagnóstico histopatológico, inmunohistoquímico, el tratamiento o el pronóstico. Se excluyeron aquellas publicaciones de las cuales no se pudo obtener el texto completo, después de contactar al autor sin obtener respuesta.

Dos autores (FR y CS) revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes, seleccionando aquellos que cumplían con los criterios de inclusión. No se presentaron discrepancias en este proceso. Los artículos seleccionados fueron revisados en texto completo y una vez verificados los criterios de inclusión y de exclusión, se extrajo la información relevante en un formato de recolección diseñado para tal fin, el cual contenía las siguientes variables: autor, año, país de publicación, edad, diagnóstico histológico de los tumores que conformaban la colisión e inmunohistoquímica, tratamiento recibido (quirúrgico y adyuvante), desenlaces oncológicos (supervivencia global y supervivencia libre de progresión) y periodo de seguimiento reportado sin importar el límite. Se realizó un resumen narrativo de los hallazgos respecto a las características de los estudios, diseño, población, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Aspectos éticos. Para el reporte de caso se obtuvo el consentimiento informado por escrito, de acuerdo con el protocolo institucional. La paciente autorizó el uso de los datos de la historia clínica y el material fotográfico, garantizando la confidencialidad de la información. Para su publicación, el estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto Nacional de Cancerología en la sesión del día 25 de mayo de 2022, Oficio 720759.

RESULTADOS

Se identificaron 36 títulos publicados desde el año de 1963 hasta el año 2022, de los cuales se eliminaron nueve por estar duplicados. De los 27 restantes, otros 12 no fueron incluidos, cinco porque abarcaban tumores de colisión que no afectaban el útero, dos por ser estudios en animales, tres por estar en idiomas diferentes (uno en alemán, uno en francés y uno en neerlandés), dos estudios por ser revisiones de la literatura, y un estudio publicado en 1969 fue excluido, ya que no se tuvo acceso al texto completo. Finalmente se tuvieron en cuenta 14 estudios que cumplían los criterios de inclusión (Figura 4).

Fuente: elaboración propia.

Figura 4 Diagrama de flujo de selección de estudios.  

Los 14 estudios fueron reportes de caso ^11-24. Los países de origen de los estudios fueron Israel ^11,14, Estados Unidos ^12,21,24, Japón ^13,18, Corea del Sur ¹⁵, India ^16,19,22, China ^17,20, Hong Kong ²³. Un estudio incluyó dos casos ²³ y otro tres casos ²⁴; por lo tanto, al final se analizaron 17 casos (Tabla 2).

Características de la población. La paciente de mayor edad tenía 85 años ²³ al momento del diagnóstico y la de menor edad tenía 36 años ²⁴. Se describía el antecedente de hipertensión arterial (HTA) en una paciente ¹⁵. En los reportes de caso no se identificó información sobre peso, uso de tabaco u otros antecedentes.

Características clínicas. Los síntomas más frecuentemente descritos fueron: hemorragia uterina anormal (84,2 %) ^11-20,22-24 y dolor pélvico (15,7 %) ^13,15,16. Los signos más frecuentes descritos en el examen físico fueron: útero aumentado de tamaño (50 %) ^12,14-19,24, masa polipoide protruyendo del canal vaginal (16,6 %) ^18,23,24, aumento de la circunferencia abdominal ^21,24 (11,1 %), descarga vaginal purulenta (11,1 %) ^19,23, hipertrofia cervical al examen bajo visión directa (5,5 %) ²⁰ y nodulo cervical a la especuloscopia (5,5 %) ²⁰.

Imágenes. El uso de imágenes fue reportado en 12 pacientes (70 %). Las imágenes más frecuentemente usadas fueron, en su orden, la TC (50 %), la resonancia magnética (RM) (33,3 %), la ecografía pélvica transvaginal (TV) (0,8 %) y la tomografía por emisión de positrones (PET-CT) (0,8 %). Los hallazgos descritos en la TC de abdomen y pelvis fueron: útero aumentado de tamaño ^12,13,21, imagen normal ^14,19 y masa uterina que ocupa toda la cavidad endometrial con infiltración miometrial y diseminación al omento ¹⁵. En la RM de abdomen y pelvis los hallazgos descritos fueron: masa en cavidad uterina con aumento de la intensidad de la señal del endometrio ^17,18,22 y múltiples miomas en pared posterior del útero ¹⁶. En una paciente se reportó una ecografía TV donde se evidenciaba un mioma fúndico ²³. Por último, en una paciente se reportó un PET-CT con informe de masa uterina endometrial con intensa actividad glucolítica ¹⁸.

Diagnóstico histopatológico. En la búsqueda se documentaron 15 casos de tumores de colisión del útero que incluían dos histologías distintas (88,2 %) ^{11-16,17,19-24} y dos casos de tumores de colisión del útero que incluían tres histologías distintas (11,7 %) ^15,18. En dos casos se reportó como marcador tumoral positivo el CA125, con niveles de 155 U/L ¹⁷ y 91,8 U/L ¹⁸, respectivamente.

El tumor de colisión más frecuente del útero fue el conformado por el sarcoma endometrial de alto y bajo grado, y el adenocarcinoma endometrioide de endometrio, el cual fue reportado en ocho casos (47 %) ^11,17,22-24. Los otros casos con dos tumores correspondieron a histologías raras: un caso con tumor rabdoide con un adenocarcinoma endometrioide de endometrio ¹², un caso con un carcinoma hepatoide del útero en colisión con un carcinosarcoma ¹³, un carcinoma de células pequeñas del útero en colisión con un adenocarcinoma seroso de endometrio ¹⁴, un leiomiosarcoma uterino en colisión con un adenocarcinoma endometrioide de endometrio ¹⁶, un sarcoma del estroma endometrial de alto grado en colisión con un carcinoma escamocelular del cérvix no queratinizante ¹⁹, un carcinoma seroso de alto grado de la trompa de Falopio en colisión con un adenocarcinoma de endometrio ²⁰ y, por último, un carcinoma neuroendocrino de célula grande del endometrio en colisión con un sarcoma del estroma endometrial de bajo grado ²¹. Los dos tumores de colisión incluían tres histologías distintas y estaban conformados por un tumor compuesto por un carcinosarcoma, adenocarcinoma seroso de endometrio y un adenocarcinoma endometrioide de endometrio ¹⁵ y un tumor compuesto por un carcinoma no especificado, un coriocarcinoma y un adenocarcinoma endometrioide de endometrio ¹⁸.

Estadificación. Del total de casos reportados, siete de ellos (es decir 14 tumores) reportaban la estadificación FIGO ^15,22-24; de los casos que reportaban el estadio, 13 tumores (92,8 %) tenían un estadio temprano y un tumor se encontraba en estadio avanzado (7,1 %).

Tratamiento quirúrgico. Se realizaron en total 49 procedimientos en los 17 casos. Se realizó histerectomía abdominal total en 16 pacientes (94,1 %) ^11-23, salpingooforectomía bilateral en 14 pacientes (82,3 %) ^11-14,17-24, linfadenectomía pélvica en cinco pacientes (29,4 %) ^{15,18,19,20,22}, linfadenectomía paraaórtica en tres pacientes (17,6 %) ^15,20,22, omentectomía en dos pacientes (11,7 %) ^20,22. También se describieron los siguientes procedimientos: salpingooforectomía izquierda ¹⁴, resección ganglionar retroperitoneal selectiva ¹⁴, resección de nódulo peritoneal de 2 cm ¹⁴, resección de masa superficial del sigmoides ¹⁵, apendicectomía ¹⁵, quimioterapia intraperitoneal con paclitaxel ¹⁵, resección de masa pélvica ¹⁹, debulking de tumor pélvico ²¹ e histerectomía vaginal asistida por laparoscopia ²⁴.

Tratamiento adyuvante. Cuatro pacientes no tuvieron información sobre tratamiento adyuvante (23,5 %) ^11,13,16,24; de las restantes, en cuatro pacientes hubo seguimiento clínico (30,7 %) ^14,22,23, cuatro pacientes recibieron quimioterapia (30,7 %) ^17-19,21, dos pacientes recibieron quimioterapia y radioterapia (15,3 %) ^20,24, una paciente recibió radioterapia exclusiva (7,6 %) ¹², una paciente recibió quimioterapia y radioterapia secuenciales y terapia de mantenimiento con letrozol oral (7,6 %) ¹⁵⁾ y una paciente recibió acetato de megestrol oral como terapia de mantenimiento ²⁴. Los regímenes de quimioterapia variaron: paclitaxel + epirrubicina + carboplatino ¹⁵, carboplatino + paclitaxel ^20,24, oxaliplatino + docetaxel ¹⁷, paclitaxel + carboplatino y metrotexate ¹⁸ y cisplatino + etopósido ²¹. Una paciente recibió quimioterapia como tratamiento adyuvante, pero no se describe régimen usado ¹⁹. No se informó sobre otras terapias.

Pronóstico. El seguimiento varió entre los estudios de 0-96 meses. Cuatro pacientes fallecieron (23,5 %), todas el primer año luego del tratamiento ^12,14,20,21; una paciente recibió radioterapia adyuvante con evidencia de progresión de la enfermedad a nivel hepático y peritoneal con muerte a los cuatro meses del posoperatorio ¹². En otra paciente se había propuesto inicio de radioterapia adyuvante en el posoperatorio, sin embargo, se documentaron lesiones líticas óseas sugestivas de compromiso metastásico a nivel del pubis, sacro y L2; recibió radioterapia paliativa con rápida progresión de la enfermedad y muerte a los cinco meses después del posoperatorio ¹⁴. Una paciente presentó metástasis cerebrales un mes después de finalizar tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia secuenciales ²⁰. Por último, una paciente murió un año después del posoperatorio al finalizar el tratamiento adyuvante con quimioterapia por complicaciones médicas ²¹. No se identificó información sobre supervivencia libre de progresión en los reportes de caso.

CONCLUSIONES

En la literatura no se identificaron casos de tumores de colisión de útero con la histopatología, ni en la ubicación del caso presentado. La mortalidad a dos años es cercana al 28 % si se toma en cuenta el caso reportado. Se necesitan más estudios que registren de manera más exhaustiva el abordaje de esta condición.