Introducción

La industria automotriz, surgida al final del siglo XIX, ha generado múltiples riesgos para la salud poblacional. Desde mediados del siglo pasado la morbimortalidad en incidentes viales fue reconocida como un reto global de Salud Pública. Buscando reducir el riesgo vial y sus efectos la recién creada organización de Naciones Unidas convocó la primera conferencia mundial para estandarizar hasta ese entonces las existentes y futuras señales de tráfico ¹.

Al terminar el siglo XX, en media hubo 1.000.000 de muertes viales por año. Apenas dos décadas después, en 2019, se estimaron en hasta 1,4 millones las muertes y 50.000.000 millones los lesionados que van desde los leves y moderados a los muy graves, y otra mayoría no estimada sin registro policial o sectorial en salud. Incidentes viales son la primera causa de muerte, lesiones no fatales y años vividos con discapacidad generan mayor impacto en personas jóvenes, secuelas personales, familiares y sociales tienen estimaciones imprecisas, en especial en regiones y países en desarrollo ²⁾⁽³.

Una dimensión clave para mejorar la gestión del riesgo vial es la epidemiología de la Discapacidad de Origen Vial (DOV), la cara menos estudiada del problema ⁴⁾⁽⁵. Apenas en 1980 la Organización Mundial de Salud (OMS) generó una clasificación de Impedimentos, Discapacidades y Desventajas, que se ajustó en 2001 hacia Funcionamiento, Discapacidad y Salud como Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF) según un manual específico de evaluación de experiencias de participación social de las personas con discapacidad ⁶.

Por los impactos observados en más de un siglo de expansión de la industria automotriz, y los esperados en países en desarrollo con intensos procesos de motorización, la DOV ha ganado reconocimiento ⁷⁾⁽⁸. En el contexto de Salud Pública tiene tanta importancia como la que históricamente tuvieron las cifras de muerte vial. La rehabilitación de las personas con DOV es muy relevante, pero visibilizar el problema, priorizar políticas, formular planes, control en vías, comercializar vehículos más seguros y mejorar la atención a las víctimas, entre otras de reconocido impacto, es inaplazable. Aunque el riesgo e incidentes viales y sus desenlaces son prevenibles, se asume que la DOV es un fenómeno difícil de medir y monitorear, especialmente sin robustos sistemas de vigilancia epidemiológica ⁹⁾⁽¹⁰.

El estudio global de enfermedad, lesiones y factores de riesgo, considerado un hito sobre magnitud, tendencias y retos en salud global ¹¹⁾⁽¹², reveló que la carga de años vividos con DOV de los 10 a 49 años entre 1990 y 2019 superó la de las autolesiones, agresiones físicas, infecciosas como VIH-SIDA y eventos mentales como la depresión. Indicó que los sistemas de seguridad social y salud necesitan mejores datos en respuesta a la frecuencia creciente de discapacidades por causa externa, como las viales. Además, se asumió que la Salud Pública estaba rezagada en atender lo observado y proyectado por este factor de riesgo ¹³⁾⁽¹⁴.

Aunque se conocen la magnitud y características generales de la mortalidad vial global, persisten vacíos en la cantidad y calidad de los datos sobre la lesión vial y sus secuelas, aspecto considerado como muy crítico en los países de Latinoamérica y el Caribe. En este contexto se presenta la síntesis de una experiencia de cinco años de duración que busca visibilizar y responder a esta dimensión del problema vial en algunos territorios de Colombia ¹⁵.

Métodos

Estudio longitudinal y descriptivo de algunas características demográficas, sociales y de prevalencia de DOV en tres ciudades y un departamento de Colombia, este último con las mayores cifras históricas de mortalidad y lesión vial en el país. Se usó la información secundaría del Registro de Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad (RLCPcD) en el Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO) del país. El registro captura la valoración clínica de personas que voluntariamente se someten a la identificación del nivel de sus capacidades físicas, psicológicas y cognitivas, limitaciones en actividades y restricciones de participación, como base para certificar el tipo y severidad de discapacidades en los ámbitos municipal, distrital y departamental en Colombia ¹⁶.

La población de referencia fueron las personas en el RLCPcD de los municipios de Medellín, Cali y Manizales, y las del departamento de Antioquia. Las unidades de análisis fueron las personas certificadas con DOV según el procedimiento de evaluación estándar de Colombia. Se analizaron todos los registros de DOV en sus variantes completo, incompleto e inactivo a 2020; se excluyeron los registros de personas fallecidas, de quienes superaron la condición de discapacidad o cambiaron de documento de identidad al final de la adolescencia.

Para estimar las frecuencias y prevalencias de DOV en los territorios de interés se usaron proyecciones y retroproyecciones anuales de población del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia ¹⁷. Se entendió prevalencia como indicador de la carga del evento, y fue estimada como la proporción de individuos que presenta el evento estudiado en un período determinado ¹⁸. Vale señalar que el registro de las personas no es inmediato luego del incidente vial. Pasan distintos periodos, incluso años, mientras las personas hacen el proceso, lo que propicia sesgos, en especial de memoria. La magnitud de la DOV se juzgó a priori mayor a la registrada por la particularidad voluntaria del mismo, el desconocimiento del proceso en una proporción relevante de personas lesionadas y con secuelas, y ser una fuente secundaria. Se aplicó la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social, sobre normas éticas, científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, que la clasificó sin riesgo ¹⁹. Se usaron los programas SPSS® V.22 licencia de la Universidad de Antioquia, Stata V.12, Excel® y Word®.

Resultados

En los cuatro territorios estudiados hubo registro de 257.966 personas con discapacidad de diverso origen; cerca del 50 % no tenía anotación de la causa específica. Entre los registros con causa, las más comunes fueron: con 30 % enfermedad general, con 11 % incidentes en vía, hogares, trabajos, centros educativos o deportivos, y con 10 % la alteración genética. Causas asociadas al embarazo, parto, crecimiento-desarrollo, violencias, enfermedad ocupacional y desastres, entre otras, fueron menores a 5 %. En ese 11 % de causas incidentales, la vial fue la más frecuente, superando los eventos discapacitantes en hogares y trabajos.

En el total de registros consultados hubo 10.288 (4 %) de DOV, de estas 3.178 en Medellín, 959 en Cali, 222 en Manizales y 5.929 en Antioquia. Las variables de las características demográficas y sociales que fueron recuperadas se resumen en la tabla 1. En estas, el género masculino predominó con media de 71,5% y fue idéntico en Medellín y Cali donde, por cada mujer con DOV hubo dos hombres en la misma condición, a diferencia de Manizales y Antioquia que en media tuvieron registro de tres hombres por cada mujer con DOV.

La edad al momento de ingreso al registro de las 10.288 personas con DOV varió de 2 a 107 años, con media 50 (D.E. 18) y moda 53. Casi la mitad de estas personas tenía 50 años o menos y, según normas de Colombia, dos terceras partes eran de grupos etarios económicamente activos. Entre los territorios estudiados hubo variaciones en porcentajes de grupos de edad.

En media, 14 % de personas con DOV reportó ser analfabeta. La escolaridad fue baja; 54 % no superaba estudios primarios y 37 % los de secundaria. Con variaciones entre los territorios, especialmente por las cifras de Cali, más del 72 % eran personas de estratos 1 y 2, los más pobres del país, mientras 25% era de los estratos 3 y 4, con ingresos medios. El 58 % no reportó ningún ingreso monetario, y 25 % dijo recibir menos de COP $500.000, cifra inferior al salario mínimo legal mensual del país.

El 48 % no estaba en proceso de rehabilitación para su condición de DOV; en 60 % no hubo información del agente público o privado pagador del proceso. Cuando hubo información, el pago fue principalmente desde el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Hubo variación entre territorios en el porcentaje de personas con DOV en dependencia funcional para recibir ayuda de otra persona para realizar actividades de la vida diaria, desde 32% en Medellín a 81% en Manizales.

Tabla 1 Algunas características de personas con discapacidad de origen vial en algunos territorios de Colombia, 2002-2020. 

En 56 % de los registros con DOV, la tipología más frecuente fue la que comprometía la movilidad personal, seguida por la discapacidad múltiple con 12 % y la cognitiva con 5%. En 17 % de registros no hubo información al respecto, como se reseña en la tabla 2.

Tabla 2 Tipos de discapacidad de origen vial reportada en algunos territorios de Colombia, 2002-2020. 

Según los registros, la prevalencia entre y en cada territorio de DOV por 100.000 habitantes fluctuó a lo largo de los años. En Medellín, por ejemplo, hubo años con 20 registros nuevos de DOV, pero otros de 244, afectando significativamente la expresión de prevalencia de mínimo 0,01 a máximo 58,7 casos. Antioquia registró prevalencias de 0,01 a máximo 17,6 casos nuevos de DOV por 100.000 habitantes, con 312 registros anuales en promedio. Según el consolidado en el último año disponible de causas de discapacidad, la DOV en Cali respondía por 4,6 %, en Medellín por 4,2%, en Antioquia 3,8% y Manizales 2,2%.

Figura 1 Prevalencia de la discapacidad de origen vial, en algunos territorios de Colombia, 2002-2020. a. Antioquia; b. Medellín; c. Cali; d. Manizales. 

Discusión

El informe mundial de Discapacidad de 2011, según proyecciones con mediciones de la primera década del siglo, indicó que entre el 15 % y 19 % de mayores de quince años, un mínimo 1.000 millones, tenía una alteración física o mental. Dicho informe, que no indicó el peso relativo de la DOV en el gran total ni en el subgrupo de lesiones no intencionales, destacó la tendencia y proyección creciente de discapacidades de todo tipo, y el significativo subregistro. Reclamó indispensable e inaplazable mejorar las capacidades nacionales para identificar las poblaciones en riesgo o con discapacidad, y priorizar las acciones pertinentes ²⁰.

En América Latina y el Caribe, el informe sobre discapacidad por toda causa de 2014, explicitó las limitaciones en actualidad y calidad de las fuentes. En media, 12,5 % de los habitantes en la subregión tendría alguna limitación en su desempeño. La variación entre países de la subregión, de las prevalencias nacionales, fue muy relevante, desde una muy baja de 3,3% reportada por Bolivia hasta la considerablemente alta de 24% en Brasil. Este informe tampoco reportó el peso relativo de la DOV frente a los totales de país o la sub-región ²¹.

En Colombia los últimos censos de población indicaron una prevalencia de discapacidad por toda causa de 6,4 % en 2005 y 7,2 % en 2018; tampoco señalaron estimaciones específicas de la magnitud relativa de la DOV ²².

Recientemente el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia reportó que a 2020 había más de 1,3 millones de personas en el RLCPcD, un universo que se correspondía con una prevalencia nacional de discapacidad por toda causa de 2,6 % considerada baja frente a la estimación censal de 2018. Los orígenes más frecuentes de discapacidad fueron enfermedad general con 40 %, incidencias externas incluidas las viales con 17 % y alteraciones genéticas con 15 %. Se señaló que, mientras 95 % de la población general tenía afiliación al SGSS, entre personas del RLCPcD era apenas 77 %, dieciocho puntos porcentuales menos, confirmando el inequitativo acceso a la cobertura en salud de este subgrupo de población ²³.

Todos los reportes, del mundial a los nacionales, resaltan enfática y sistemáticamente el desafío conceptual, metodológico, técnico, financiero y organizacional que significa la medición sistemática, continua y confiable de los niveles de discapacidad en las regiones del planeta, las naciones y sus territorios. Enfatizan en conjunto que el reto del monitorear causas externas no intencionales, como el riesgo vial, sigue vigente. La meta de reducir en 50 % la muerte vial, las lesiones graves, y por consecuencia la DOV en la movilidad a 2030, presente en los Objetivos de Desarrollo Sostenible desde 2015 y ratificada en 2020 por la 3ª cumbre de Seguridad Vial de Estocolmo y la 74ª resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas, es un reto de la civilización, particularmente desafiante para zonas en desarrollo, por su histórica limitación en prevención, vigilancia e intervención del riesgo vial y sus efectos ²⁴⁾⁽²⁵.

Incidentes generadores de DOV interrumpen el proyecto de vida personal y familiar, con la restructuración no siempre posible en la forma de vivir y relacionarse. Las víctimas sufren restricciones en la autonomía para desarrollar sus actividades cotidianas, lo que provoca daños en dimensiones biopsicosociales y psíquicas, comprometiendo la percepción de la persona a sus condiciones de vida y capacidades, generando trastornos de estrés postraumático, tristeza, culpa, abandono y empobrecimiento general ²⁶⁾⁽²⁷.

Los estudios en incidencia y prevalencia de DOV son complejos y costosos ⁵⁾⁽¹². Tomando en cuenta que la falta de precisión y monitoreo sistemático de la carga de la morbilidad y la DOV en las poblaciones son centro del debate para evidenciar la magnitud del problema, la priorización de políticas y recursos son fundamentales para diseñar y ejecutar planes coherentes para desarrollar sistemas de vigilancia estadística que revelen los factores involucrados, patrones, tendencias e implicaciones ²⁸.

Spencer y colaboradores, en el estudio de carga global, rastrearon la incidencia, prevalencia, muerte y años perdidos por DOV de 1990 a 2017. Partieron de una definición de caso apoyada en postulados de la transición epidemiológica de Abdel Omran, y la necesidad de evaluar objetivamente compromisos globales en el tema; generaron evidencia de los obstáculos al desarrollo humano principalmente por efecto del cáncer, las enfermedades cardio vasculares y las lesiones viales ²⁹. Con un estimado de 1,25 millones de muertes viales y 55 millones de lesiones en 2017, encontraron que mientras las tasas de incidencia de lesiones estandarizadas por edad aumentaron desde 1990, las de mortalidad se redujeron excepto y especialmente al sur de Asia y en América latina. Las fracturas de las extremidades, especialmente inferiores, y de cráneo, fueron las lesiones más comunes para generar DOV en el mundo ²⁸.

Tingvall y su grupo, que siguieron por cinco años a 20.500 ocupantes de autos con lesiones ocurridas en las vías Suecia de 1995 a 2001, encontraron una prevalencia final de 10% de DOV permanente, la mayoría asociadas a lesiones en cabeza, columna cervical y miembros superiores o inferiores. Los compromisos céfalo raquídeos del sistema nervioso central fueron los de mayor riesgo para recibir un diagnóstico de DOV en esta cohorte ⁷.

Ameratunga y colaboradores, en su revisión de publicaciones entre 1980 y 2002, señalaron que la reducción de la tasa de mortalidad en incidentes viales, por la mejora en uso de cascos, cinturones, construcción vehicular o de infraestructura y la respuesta de atención, había aumentado la incidencia y el promedio de años vividos con DOV. Hubo prevalencias en un rango muy amplio, de 2 % a 87 %, derivado del efecto de los diseños, periodos y contexto médico-legal o compensatorio de los estudios, la heterogénea definición de caso, la exposición o resultado, y sesgos de selección, evaluación, clasificación y seguimiento de casos. La prevalencia ajustada de DOV varió de 6 % a 9 %, con aumentos asociados al total de días de hospitalización. Los patrones y efectos de las lesiones variaron según tipo de usuario vial y métodos de evaluación de severidad; en países desarrollados primó la DOV de ocupantes de autos, mientras que en países en desarrollo fue mayor en moteros y peatones ⁵.

Gustafsson lideró un estudio con casi 37.000 ocupantes de autos asegurados en Suecia, lesionados de 1995 a 2010, los años en que la muerte vial en ese país se redujo más del 50 % pero subió la sobrevida con secuelas. Al final del 3er año de seguimiento cerca de 5.000 personas, 14 %, tenía alguna DOV. Las lesiones de columna cervical fueron más prevalentes, especialmente en mujeres con menos de 44 años; las de 60 y más años tuvieron mayor riesgo de DOV por lesiones en extremidades. Entre adultos mayores de ambos sexos, significativamente, e incluso por lesiones leves, hubo alguna DOV permanente ³⁰.

Palmera y otros, según encuesta nacional en España del 2008 con una muestra representativa de 91.000 hogares y más de 20.000 mayores de 15 años con discapacidad, identificaron 443 personas con DOV, principalmente con compromisos en movilidad. La prevalencia fue de 2,1 por 1.000 habitantes. No hubo diferencia por género, pero si riesgo significativo de 31 a 64 años, en personas de menor escolaridad e ingreso. Apenas 24 % de adultos identificados en la encuesta con DOV trabajaba y recibía algún ingreso ³¹.

Lin y su grupo, analizando una muestra representativa de la encuesta de Discapacidad de China 2006, identificaron 1,5 millones de personas con DOV, para una prevalencia ajustada de 1,12 por 1.000 habitantes de toda edad, y de 1,44 en mayores de 18 años. La DOV se asoció a ser varón en contexto rural, sin vivienda o acceso a aparatos eléctricos en el domicilio, estar desempleado, tener baja educación y bajo ingreso familiar ³².

Previamente Liu y su equipo, con la misma fuente de datos, habían identificado un aumento de la tasa de incidencia ajustada en DOV de 1,5 en 1980 a 11,2 en 2005 por 100.000 personas, en un análisis que incluyó los años finales del siglo XX, años en que los vehículos a motor se multiplicaron por 20 y la muerte vial creció 250 % en su área de estudio. Ambos estudios señalaron como muy relevante mejorar la vigilancia de casos incidentes y prevalentes de DOV ³³.

El estudio sobre DOV en Bogotá y Colombia, usando datos del Instituto de Medicina Legal, del DANE y la Secretaría de Movilidad de la capital del país, de Camelo y colaboradores, indicó que los registros históricos de violencia por distinta causa, incluida la vial, no captaban todos los eventos de interés, por lo que había notable sub-registro, subsanado casi totalmente en el último quinquenio por el nuevo registro de la atención para lesionados viales a cargo del Ministerio y la Federación de Aseguradoras de Vehículos Automotores (FASECOLDA). Señaló Camelo que las más de 70.000 muertes y 7 millones de lesiones viales del país en la última década, se concentraron en personas de quintiles de menor ingreso, en vehículos de dos ruedas y usuarios viales vulnerables. La proporción específica de variables generadoras de la DOV y sus características no se conocen, excepto que parecen estar asociadas a crecimiento económico, motorización e irrespeto de normas ³⁴.

En Colombia, la falta de datos objetivos y confiables sobre la magnitud de varios problemas de interés en Salud Pública, como la DOV, ha impedido la mejor articulación de intereses para su abordaje. Una agenda de investigación en Discapacidad que recoja las necesidades y capacidades de los diversos actores involucrados en la generación y apropiación del conocimiento en dicho campo, apunta al mejor aprovechamiento y desarrollo de las capacidades y recursos, así como a investigaciones trans-disciplinares que contribuyan a la toma de decisiones políticas y a la transformación de las realidades sociales del colectivo de personas con discapacidad y sus familias en el país y sus territorios ³⁵.

Según Bhalla la necesidad de sistemas de vigilancia y estadísticas confiables de las lesiones viales se apoya en varios argumentos. Primero, que permitirían conocer la verdadera magnitud del problema para su comparación objetiva con otros riesgos y desenlaces de enfermar y morir, favoreciendo la definición de agendas públicas para la toma de decisiones y la priorización de inversiones. Segundo, los datos confiables y oportunos ofrecerían la oportunidad de monitorear, evaluar y generar evidencia de la eficiencia, eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas ³⁶.

Países de bajo y medio ingreso como Colombia, necesitan datos oportunos y confiables, generados mediante sólidos sistemas de captura, reporte y consolidación de estadísticas de la ocurrencia de incidentes viales, su mortalidad, morbilidad y desenlaces en secuelas como la DOV en sobrevivientes, para monitorear y evaluar con independencia de las injerencias políticas o desinformativas avances en el cumplimiento de metas globales y nacionales orientadas por la iniciativa mundial Visión Cero, en el marco del modelo de Sistemas Seguros para la movilidad humana ³⁷.

La baja prevalencia de la DOV en los registros de los territorios de Colombia estudiados parece estar relacionado con la baja cobertura nacional del RLCPcD. La falta de su difusión y ausencia de acciones afirmativas para estimular las personas con discapacidad en registrarse podría revelar el desinterés de responsables institucionales en visibilizar el problema. Además, las fallas en la calidad de información, por incompleto o erróneo diligenciamiento de variables, dificultad la clasificación de casos, ocultando el origen de la discapacidad y perpetuando la subestimación de la magnitud del problema de la DOV en el país ³⁸.