REPORTE DE CASO

Incendio de un tubo endotraqueal durante traqueostomia

Irma Llamas¹, Augusto Wolfschoon¹, Roy E. Rodriguez Reyes²

¹ Anestesiólogos. Médicos Funcionarios del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario Me-tropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid de la Caja de Seguro Social de Panamá. Email: royrodriguez17@hotmail.com
² Médico Residente de tercer año de Anestesiología. Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid de la Caja de Seguro Social de Panamá.

RESUMEN

El fuego en la sala de operaciones moderna aún es considerado como un peligro constante a pesar de la ausencia usual de los gases anestésicos explosivos como lo eran el éter y el ciclopropano.

Aunque estos agentes no se utilizan, no se ha eliminado el riesgo de incendios o explosiones.

Durante una traqueostomia existen tres condiciones que al estar presentes van a apoyar un evento de tipo explosivo, estas son: un agente inflamable o combustible, un gas que mantenga la combustión y una fuente de ignición.

Entre los materiales de la sala de operaciones que se han comunicado como combustibles están los tubos endotraqueales.

El oxígeno puede mantener una combustión vigorosa.

Así los resultados de los incendios en las salas de operaciones son uniformemente trágicos.

Palabras claves: fuego, traqueostomia, tubo endotraqueal, oxígeno, electrocauterio.

INTRODUCCIÓN

El fuego en la moderna sala de operaciones aún es considerado un peligro constante por la presencia simultánea de los tres elementos que lo producen:

1. Fuente de ignición: electrocauterio, láser, diatermia, fallas en el equipo eléctrico.

2. Agente potencialmente inflamable: algodón, gasas, esponjas oftálmicas, campos quirúrgicos sintéticos, plásticos, adhesivos, cánulas nasales de plástico, tubos endotraqueales, solventes orgánicos, gas metano del intestino, gas producido en la vejiga, grasa.

3. Fuente de oxígeno: la probabilidad de un incendio aumenta en proporción a la fracción de oxígeno en el ambiente. El óxido nitroso también provee oxígeno para la combustión.

El uso de modernos anestésicos no inflamables ha causado un relajamiento dentro de los equipos quirúrgicos y de anestesiólogos sobre este potencial peligro.

Presentamos un caso de incendio del tubo endotraqueal durante traqueostomia realizada en nuestra institución, único caso reportado hasta la fecha.

Deseamos compartir esta experiencia y promover algunas técnicas y recomendaciones para evitar estos eventos no sólo cuando el electrocauterio o el láser sean usados en cara o en el cuello sino en cualquier otro procedimiento quirúrgico.

Reportamos un caso de incendio de un tubo endotraqueal durante la realización de una traqueostomia de tipo electivo. Hubo aparición de una flama en el momento que se realizaba hemostasia con electrocauterio.

Nuestro paciente no presento lesiones de gravedad de la vía aérea y tuvo una recuperación completa posterior a este evento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Un paciente masculino de 73 años de edad ingresa por cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por dolor en la cavidad oral, disfagia, odinofagia, cambios de voz, aumento de volumen mandibular derecho de 4 meses de evolución y pérdida de peso de 5 Kg en 3 meses.

Antecedentes personales: fumador por 20 años, hipertensión arterial y diabetes mellitus en terapia con glicazide.

Examen físico: buen estado general, con elevación de la base de la lengua derecha, aumento de volumen del paladar blando, incapacidad para deprimir la lengua. Con amígdala derecha que impresiona adherida a la lengua, epiglotis rotada a la derecha. Masas de 1,5 cm en zona II y zona III izquierdas pétreas y fijas, además masa de 4 cm a nivel parotideo derecho.

Se le realizó una tomografía axial computarizada de cuello que reveló tumor neoplásico primario a nivel del pilar amigdalino y otro a nivel de la pared lateral izquierda de la faringe con crecimiento ganglionar que por sus características se relaciona a actividad metastásica ganglionar secundaria.

Al paciente se le programó para realizar biopsia y microlaringoscopia diagnóstica de forma electiva en la sala de operaciones.

Dada la dificultad para intubar al paciente se le intubo con fibrobroncoscopio flexible vía nasal con un tubo oral reforzado #6,5 previa administración de 50 mcg de fentanyl y 1,5 mg de midazolam para sedación y aplicación de xilocaina en spray en la faringe.

Posterior a la intubación vía nasal y verificación de la correcta posición del tubo endotraqueal por capnografía y auscultación se le realizó la inducción de anestesia general con 500mg de pentotal sódico, atracurio 30mg y mantenimiento anestésico con una mezcla de sevoflurane al 3% en oxígeno con flujo de 2 litros por minuto.

Después de la microlaringoscopia y biopsias se decidió realizar traqueostomia al final del procedimiento y antes de retirar el tubo endotraqueal haciendo hemostasia con electrocauterio se produjo una flama y explosión.

En este momento el paciente sólo estaba recibiendo oxígeno a 2 litros por minutos. La flama se extinguió inmediatamente, se colocó cánula de traqueostomia SHILEY #6 y al momento de retirar el tubo endotraqueal se observó la punta de éste quemada, el interior del tubo con restos de carbón negro y el carbón se extendía por los tubos corrugados hasta la válvula respiratoria de la máquina de anestesia.

Inmediatamente se le realizó broncoscopía, esofagoscopia y revisión de laringe, faringe y nasofaringe las cuales no demostraron lesiones de gravedad.

La broncoscopía realizada por el servicio de neumología sólo mostró hiperemia y congestión de la mucosa endobronquial con pequeñas partículas de color negro que se desprendieron al irrigar con solución salina normal, no había ulceración ni sangrado activo en la mucosa endobronquial.

Se iniciaron de inmediato esteroides y antibióticos en el postoperatorio y el paciente se recuperó en forma completa y sin secuelas.

La biopsia mostró ser compatible con carcinoma de células escamosas de tipo moderadamente diferenciado de orofaringe y el paciente fue trasladado al centro de oncología del país.

RESULTADOS

Describimos un caso de un paciente en el que se presentó un incendio del tubo endotraqueal durante una traqueostomia. Mencionamos basados en la revisión de la literatura actual algunas recomendaciones para prevenir este tipo de incidentes en la sala de operaciones durante cualquier tipo de procedimiento quirúrgico.

En la historia de la anestesia ha habido numerosos reportes de incendio y explosiones en las salas de operaciones. En el pasado, los anestésicos inhalatorios inflamables, fueron los responsables en muchos de ellos. La frecuencia ha disminuido notablemente, con el uso de modernos anestésicos no inflamables, la modificación de la práctica anestésica y el mejor conocimiento de los factores contribuyentes.

Sin embargo, aún en nuestras modernas salas de operaciones, convergen factores físicos y químicos que mantienen latente el peligro de incendio y explosión. Los casos suceden esporádicamente y su incidencia no es exacta ya que sólo uno de 10 casos se reportan. Los casos publicados han sido bien documentados y de ellos un alto porcentaje se ha presentado durante cirugía de cabeza y cuello, área donde hay una alta concentración de oxígeno.

Muy notables han sido los casos de explosión y fuego en la vía aérea, al incendiarse el tubo endotraqueal con el uso de electrocauterio en una atmósfera rica en oxígeno, durante traqueostomías, adenoidectomías o durante cirugía laríngea con láser aun empleando tubos endotraqueales "láser resistente".

La ignición del cloruro de polivinilo del tubo endotraqueal, ocurre cuando se usa el electrocauterio para incidir la fascia pretraqueal, traqueal, o durante la electrocoagulación. El fuego en el tubo endotraqueal esta compuesto típicamente de una flama intraluminal que recorre la superficie interior del tubo hacia la fuente de oxígeno y una flama secundaria que se dirige hacia la parte inferior y terminal del tubo, esta flama secundaria puede salir del tubo, causando daño masivo en la vía aérea.

Las lesiones, hipotéticamente pueden ser mínimas, si hay una traqueostomia abierta o una orofaringe despejada, que sirve de ventana para la salida del fuego y humo, antes de alcanzar las vías distales del árbol traqueobronquial.

Los casos revisados y reportados (5 casos de traqueostomia) (2 casos de tonsilectomía); coinciden en la súbita aparición de una flama azul, que sale verticalmente del cuello del paciente por la traqueostomia, tal como lo observamos nosotros.

Asimismo se reporta mayor severidad y extensión de las quemaduras durante broncoscopías con láser en las que no hubo flama visible, solo humo saliendo de la boca del paciente, indicando combustión. Los productos de la combustión son: agua, dióxido de carbono y cloruro de hidrógeno. Puede presentarse daño químico adicional en la vía aérea distal cuando el humo está presente.

Consideraciones anestÉsicas para reducir o evitar el peligro de incendio

El oxígeno, está en el aire atmosférico a una concentración de 21%. En el ambiente del salón de operaciones, la concentración sube a 32% y en la vía aérea hasta 80% o más. La concentración de oxígeno y la cantidad de corriente eléctrica, son los elementos más controlables de la combustión, por lo tanto se recomienda:

1. Utilizar maquinas de anestesia que tengan la capacidad de suministrar aire, para mantener la FIO2, lo mas baja posible.

2. El oxímetro de pulso nos indica la necesidad de oxígeno suplementario o si no está realmente indicado y evitarlo en situaciones potencialmente peligrosas.

3. Evitar el uso de óxido nitroso ya que este apoya la combustión.

4. Evitar el uso de oxígeno suplementario en áreas confinadas, creadas por los campos quirúrgicos, específicamente en cirugía de cabeza y cuello.

5. Teniendo en mente que aún los tubos endotraqueales "láser resistente" son inflamables, se recomienda llenar el balón de agua, o bien, irrigar el tubo en cuanto se hace visible en el orificio de la traquea y suspender el suministro de oxígeno, mientras se aplica el electrocauterio, además, colocar la punta de una succión de metal en la herida, para evacuar el exceso de oxígeno.

6. Evite el uso exagerado de cintas adhesivas alrededor del cuello y la cara.

7. Use agua y sustancias hidrosolubles en vez de sustancias grasosas.

8. Graduar el electrocauterio, iniciando con el voltaje más bajo.

9. Usar bisturí para entrar a la traquea.

1. Desconectar al paciente de la máquina de anestesia para bajar la FIO2.

2. Compresas húmedas para extinguir la flama.

3. Continuar la traqueostomia y asegurar la vía aérea para examen y limpieza.

4. Remover el tubo endotraqueal .

5. Realizar una broncoscopía y remover partículas residuales.

6. Manejo con esteroides y antibióticos.

7. Establecer un adecuado soporte ventilatorio, médico y monitorización del paciente por el tiempo que sea necesario.

8. Reportar el caso.

ANÁLISIS

El protocolo de manejo ante un incendio en la vía aérea por ignición del tubo endotraqueal, recomienda la remoción inmediata del mismo. Sin embargo, la remoción del tubo endotraqueal, puede resultar en la perdida irreversible de la vía aérea, sobre todo si se ha tenido una intubación difícil o si se trata de un paciente -con intubación prolongada, en cuyo caso el edema de la vía aérea superior, incrementa el riesgo de una intubación fallida. El resultado puede ser fatal, sobre todo en pacientes con una reserva pulmonar limitada. En ciertas circunstancias, los beneficios de dejar el tubo endotraqueal, superan los riesgos.

Luego de que el fuego es extinguido, considere irrigar la superficie interna del tubo con solución salina y reventilar al paciente con aire, ya que si se utiliza oxígeno, podría iniciarse una nueva combustión .

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