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Colombian Journal of Anestesiology
Print version ISSN 0120-3347
Rev. colomb. anestesiol. vol.46 supl.1 Bogotá Dec. 2018
https://doi.org/10.1097/cj9.0000000000000046
Artículo de revisión
Vía aérea pediátrica. ¿Tan difícil como dicen?
a Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Universidad Surcolombiana. Neiva, Colombia.
b Servicio de Anestesiología, Clínica EMCOSALUD. Neiva, Colombia.
El presente artículo está dirigido a aquellos anestesiólogos que ocasionalmente se enfrentan a pacientes pediátricos generán doles ansiedad y estrés, por el temor a fallar en el manejo de la vía aérea. Tiene como objetivo precisar conceptos para abordar la VA de manera segura.
Se describe la importancia del manejo adecuado de la vía aérea en pediatría, las diferencias importantes respecto al adulto, se detalla la nueva clasificación de la vía aérea pediátrica propuesta desde el año 2012, se recopilan puntos importantes de los algoritmos existentes para manejar la vía aérea y se puntualizan aspectos que originan fallas al asegurar la vía aérea. Se hace una reflexión de cada tópico para terminar en las conclusiones.
Palabras clave: Manejo de la Vía Aérea; Anestesiólogos; Pediatría; Intubación Intratraqueal; Larincoscopía
This article is addressed to those anesthetists who are occasionally faced with pediatric patients, and the anxiety and stress created by the fear of failure in the management of the airway. It aims to present specific concepts for approaching the airway safely.
The article describes the importance of adequate airway management in pediatrics; relevant differences with respect to adults; the details of the new classification of the pediatric airway proposed since 2012; and important aspects of the existing airway management algorithms. Considerations that may become a source of failure in securing the airway are pointed out, thoughts about each topic are presented, and conclusions are provided.
Keywords: Airway Management; Anesthesiologists; Pediatrics; Intubation; Intratracheal; Laryngoscopy
Introducción
El presente artículo de reflexión está dirigido a los anestesiólogos que ocasionalmente se enfrentan en su programa quirúrgico a pacientes pediátricos y esto les genera ansiedad y estrés por el temor de fallar al abordar la vía aérea (VA). Temor certero teniendo en cuenta que las principales complicaciones en anestesia pediátrica derivan del manejo de la VA y suelen obedecer a la omisión de recomendaciones sencillas que pueden evitar estos desen laces adversos. Se rescatan estas recomendaciones basados en una revisión narrativa y en la experticia de los autores.
Se describe la importancia del manejo adecuado de la VA en pediatría, las diferencias importantes respecto al adulto, se detalla la nueva clasificación de la VA pediátrica propuesta desde el año 2012, se recopilan puntos importantes de los diferentes algoritmos existentes para el manejo de la VA y finalmente se puntualizan aquellos aspectos en los cuales se falla durante el manejo de la VA terminando en las conclusiones. Se espera que el anestesiólogo general se pueda contestar el interrogante si la VA pediátrica es tan difícil como dicen, identificando los niños de mayor riesgo y las estrategias más seguras de manejo de esta VA.
Importancia del manejo adecuado de la vía aérea en pediatría
La vía aérea difícil (VAD) tiene diferente incidencia según la capacitación del personal evaluado, puede ser tan baja entre anestesiólogos considerados expertos (0,05%) o tan alta en atención pre-hospitalaria (11%). Entre estos límites se ubica la incidencia de VAD pediátrica para médicos generales, pediatras e intensivistas. 1,2 Entre más pequeño sea el niño es mayor la posibilidad de tener una VAD. La definición de "VAD" varía según la sociedad científica consultada. 3-5 (Tabla 1).
Fallar en el manejo de la VA pediátrica tiene consecuencias fatales, toda vez que el niño entra en hipoxemia rápidamente, responde a este estado con bradicardia y en segundos presenta parada cardiaca con su consecuente lesión cerebral o muerte. Estos eventos evolucionan más rápido respecto al adulto, sumando el factor de "años de vida saludables" de esta población y el "cerebro frágil en desarrollo", agravan el desenlace clínico, social y legal.
Las definiciones de "ventilación difícil", "laringoscopia difícil", "intubación difícil" y "dispositivo supraglótico (DSG) difícil" son diferentes (Tabla 1). 3-5 Cada definición escapa al objetivo de este artículo que está centrado en el niño "normal" y no con VAD predicha.
Diferencias de la vía aérea pediátrica: ¿Qué es importante saber?
Las diferencias anatómicas más importantes de la VA entre niños y adultos y su impacto en el manejo son:
El tamaño grande de la cabeza y occipucio en relación con el cuerpo; la epiglotis grande, en forma de omega, más anterior y alta, obligan a alinear diferente los 3 ejes para intubación. 6
Los niños al nacer son respiradores nasales obligados, debido principalmente al tamaño grande la lengua respecto a la boca, pero el lactante y pre-escolar pueden tener hipertrofia de amígdalas y tejido adenoideo, ocasionando una obstrucción a la respiración nasal. Así pues, a diferente edad tendrían diferente manera de respirar. 7
La longitud y diámetro traqueal predisponen a mayor facilidad de la selectividad del tubo traqueal durante la intubación y a obstrucción del mismo por secreciones. 8
La caja torácica tiene las costillas más horizontales y es más distensible por su contextura cartilaginosa, sin embargo, el parénquima pulmonar es más rígido, pre sentando menos distensibilidad.
Las fibras musculares del diafragma permiten un movimiento más rápido, pero son más sensibles a la fatiga, predisponiendo al niño a falla ventilatoria más pronto que en el adulto.
Las descripciones iniciales sobre la anatomía de la VA de los niños hace 50 años realizadas por Eckenhoff en 1951 y posteriormente por Bayeux, afirmaban que la forma de la laringe era cónica y su parte más estrecha, el anillo cricoides. 9 En la última década diferentes estudios han demostrado que la laringe en los niños es cilíndrica, algo elíptica, con diámetro mayor anteroposterior y su sitio más estrecho es en las cuerdas vocales y el cartílago cricoides, similar a los adultos. 10-12 Quizás los datos iniciales fallaron al ser tomados de modelos cadavéricos con el diámetro del anillo cricoides inmodificable, pero con las cuerdas vocales rodeadas de tejido blando susceptible de dilatarse.
Las diferencias fisiológicas entre niños y adultos se resumen en menor tolerancia a la apnea con rápida desaturación de oxígeno (O2) y retención de dióxido de carbono (CO2) llevando a la catástrofe de bradicardia y paro cardiaco si no se interviene adecuadamente. 13 Estas son:
Menor Capacidad Residual Funcional (CRF). La CRF está conformada por el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual y es el único sitio de almacenamiento de O2 ante una emergencia. Al ser proporcionalmente menor respecto a la capacidad pulmonar total, deja al niño en desventaja para defenderse de la apnea con una reserva de O2 muy limitada.
Aumento del consumo celular de O2. Especialmente el neonato, tiene aumentada su actividad metabólica entre 2 y 3 veces y ante un cese en el suministro de O2 este se agotará con rapidez.
Aumento de la producción de CO2. La rata metabólica celular aumentada produce mayor cantidad de CO2 y ante fallas en la ventilación, rápidamente entra en acidosis respiratoria.
Mayor capacidad de cierre. El volumen de aire que queda en los alvéolos para evitar su colapso se llama volumen o capacidad de cierre. En adultos, este volumen es proporcionalmente menor y coincide con un valor que queda dentro de la CRF. En neonatos y lactantes este volumen es mayor, cercano al volumen corriente, es decir, con una mínima reducción del volumen corriente se cierran las pequeñas vías aéreas y se forman atelectasias, agravando los problemas de oxigenación y ventilación.
En resumen, las diferencias anatómicas y fisiológicas del niño hacen que si no hay una preparación y adecuado manejo de la VA, se presente con más rapidez y severidad la hipoxemia, bradicardia y paro cardiaco respecto al adulto.
¿Cómo clasificamos la vía aérea en pediatría?
Pediatría incluye pacientes desde prematuros extremos hasta los 18 años inclusive, haciendo imposible aplicar las medidas antropométricas rutinarias de adultos. 13 La clasificación de Mallampati tiene validez en niños mayores de 5 años. 14 Por consiguiente, la VA del niño se evalúa diferente, teniendo en cuenta:
Antecedentes
El haber presentado anteriormente dificultad para manejar la VA es el mayor determinante de VAD. Debe indagar específicamente este antecedente, además, preguntar sobre intervenciones en la VA: ventilación mecánica, traqueostomía, traqueomalacia, estridor, etc. La edad es determinante, pues todo niño menor de 1 año, especial mente los neonatos, presentan unas condiciones de dificultad en el manejo de la VA.
Examen anatómico
La morfología del tercio inferior de la cara y la presencia de masas o asimetrías faciales y de cuello predicen una VAD, por ejemplo, la secuencia de Pierre Robin, síndrome de Goldenhar, de Treacher-Collins, de Pfeiffer’s, higromas y tumores, entre otros. Otros parámetros predictores de dificultad son: la apertura oral menor de 3 traveses de dedos del niño, la incapacidad para que el maxilar inferior sobresalga sobre el superior y la implantación baja de las orejas que se relaciona con alteraciones del desarrollo del primer arco branquial responsable también del desarrollo de la VA superior. 13,15
Examen fisiológico
En niños se deben considerar aquellas variables inflamatorias o infecciosas de la VA (rinitis, bronquitis, bronquiolitis, neumonía, faringitis, etc.), así como la hiperreactividad bronquial y antecedentes de apnea obstructiva del sueño, pues estas condiciones pueden llevar al paciente en segundos a un cuadro de obstrucción severa, por laringoespasmo o broncoespasmo y dificultar el manejo de la VA. 13,15
Con esta evaluación clasificamos la VA del niño en16:
Normal: sin antecedentes, ni alteraciones anatómicas, ni fisiológicas que indiquen una VAD.
Sospechosa: sin antecedentes, ni alteraciones anatómi cas de la VA, pero existen alteraciones fisiológicas.
Difícil anticipada: existen antecedentes de VAD y/o claras alteraciones anatómicas de la VA.
Esta clasificación permite una preparación y nivel de atención adecuado. Niños con VAD anticipada, deben ser atendidos en centros especializados en anestesia pediátrica. Niños con VA normal, pueden ser atendidos por anestesiólogos generales preparados para enfrentar una VAD inesperada. Niños con VA sospechosa, pueden ser atendidos por anestesiólogos generales con ayuda disponible de otros anestesiólogos con experiencia en pediatría y tener en salas los dispositivos, medicamentos y protocolos necesarios para una obstrucción aguda de la VA. 17,18
¿Cómo abordamos la vía aérea del paciente pediátrico?
Las diferentes sociedades de anestesia disponen de algoritmos para abordar la VA en pacientes electivos y de urgencia y con VAD anticipada e inesperada. También existen algoritmos para ventilación difícil, intubación difícil y para el peor de los escenarios: no ventilación y no intubación. En Colombia es usual adaptar los algoritmos de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA), cuya última versión es del año 2013. 3 Los doctores Engelhardt y Weissen del Reino Unido en 2012 publican una guía específica para pediatría. 17,19,20 Cada algoritmo tiene variantes sutiles y enfatizan en la necesidad de que cada grupo de anestesia a nivel local adapte el algoritmo más adecuado según sus recursos.
La piedra angular del manejo de la VA en pediatría es garantizar una adecuada ventilación con máscara facial, pedir ayuda lo antes posible y elevar la fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) al 100%. El siguiente paso es realizar la intubación traqueal o inserción de un DGS para mantener la VA o incluso acceder a la intubación traqueal a través del DSG. Finalmente, si no es posible ventilar ni intubar con alguna de estas alternativas, se deben considerar los accesos quirúrgicos percutáneos o abiertos a nivel del cuello. En cirugía electiva existe la posibilidad de revertir la inducción del paciente, despertarlo y posponer el procedimiento para reprogramarlo con las condiciones ideales. Ante dificultades de manejo de la VA y siempre que no existan alteraciones anatómicas que predigan una VAD, se puede profundizar el plano anestésico e incluso aplicar relajante neuromuscular para asegurar la VA con más facilidad. Entre estos pasos de ventilación, intuba ción, DSG y acceso quirúrgico, existen maniobras intermedias como serían la fibrobroncoscopia flexible, la rígida, las guías, intercambiadores de tubo, cánulas, etc, para adaptarse en cada servicio (Figura 1).
¿Con que dispositivos contamos en pediatría?
En la década pasada muchos dispositivos de manejo de VA disponibles para adultos no existían para pediatría, en especial, para neonatos y lactantes; actualmente ya están disponibles muchos de ellos. Los dispositivos son de primera línea o básicos; intermedios, para intubar y avanzados, los de accesos a nivel del cuello. 21
En la primera línea está la "piedra angular" del manejo de la VA en pediatría: La máscara facial, su tamaño adecuado debe incluir la nariz y boca y ajustarse firmemente a manera de "sello facial" sobre la cara del niño con la maniobra de las letras "C", sobre ella con el primer y segundo dedo y la letra "E", con los dedos restantes sobre la rama horizontal del maxilar inferior, dando una leve extensión a la cabeza. Esta ventilación puede mejorar con la cánula orofaríngea o la nasofaríngea en caso de obstrucción oral. Todo niño que se pueda ventilar, tiene pocas posibilidades de complicarse. Los pocos casos de ventilación difícil suelen resolver mejor ando la técnica y ajuste de la máscara. Los tejidos laxos del niño permiten mejorar la ventilación con posición adecuada y presión continua en la vía aérea (CPAP) logrando "ferulizar" y permeabilizar la VA mediante la columna de aire. 21
En los dispositivos intermedios está el laringoscopio tradicional con diferentes tipos de hojas, rectas o curvas. La hoja recta tiene una pequeña ventaja en lactantes debido a la forma y ubicación de la epiglotis que requiere ser "pisada y levantada". Se cuenta con diferentes tipos de videolaringoscopios para pediatría que han demostrado mejorar la visión de la glotis y el éxito en la intubación traqueal cuando la laringoscopia es clasificada como Cormack-Lehane tipo III y IV. Al intubar con videolaringoscopio se requiere más tiempo que con el laringosco pio convencional, en pediatría este tiempo de apnea es importante. 22-24
Otra alternativa para intubar es el fibrobroncoscopio; el flexible es el gold estándar para abordar la VAD anticipada permitiendo intubar tanto por vía oral como nasal o a través de DSG para intubación; el rígido es de elección cuando la dificultad obedece a problemas infraglóticos como cuerpos extraños o masas que compriman la VA, debido a su amplio canal de trabajo y conexiones que permiten ventilar y oxigenar mientras se realiza el procedimiento.
Los DSG son de primera generación, donde se permite ventilar y oxigenar solamente como la máscara laríngea clásica y de segunda generación, con funciones como un canal de succión gástrico, curva preformada, protector de mordida o permiten por su diámetro, forma y accesorios la intubación traqueal o la realización de fibrobroncoscopia a través de ellos. Los DSG de segunda generación son más fáciles de instalar y disfuncionan menos, siendo los más recomendables. 25 Una disertación sobre las ventajas y desventajas de cada uno de estos dispositivos escapa a este artículo.
Con los dispositivos avanzados se aborda la VA a través del cuello, especialmente ante una situación de no ventilación no intubación, cuando todo lo demás ha fallado, evento extremadamente raro en pediatría, que suele solucionarse mejorando la técnica de ventila ción e intubación. Son los accesos percutáneos, que pueden realizarse en la membrana cricotiroidea o en los anillos traqueales; estos a su vez pueden ser por punción o por incisión (Figura 2). Los realizados sobre la membrana cricotiroidea son accesos transitorios mien tras se realiza una traqueostomía percutánea o abierta a nivel de los anillos traqueales, acceso definitivo para una VAD. 26-28
Recomendaciones para disminuir fallas en la vía aérea
Durante la preparación
Eualúe: tomar el tiempo para evaluar y clasificar la VA. Considerar el entorno en el cual se va a abordar la VA definiendo el estado físico del niño, su clase funcional, el riesgo quirúrgico y la urgencia del procedimiento.
Alístese: preparar los equipos y fármacos a utilizar.
Plan: definir cuál será el plan de abordaje de la VA y los planes alternativos: plan A, B y C.
Socialice: explicar al personal colaborador la situación, planes de abordaje de la VA y en qué momento deben intervenir.
Durante la preoxigenación
Preoxigenar mínimo durante 3 minutos al 100%, para obtener de 6 a 8 capacidades vitales, suficientes para saturar la CRF con O2. En niños no colaboradores una sedación sin perder el patrón ventilatorio facilita este proceso.
Si se requiere más de un intento de intubación, volver a preoxigenar mínimo durante 1 minuto, asimismo, cuando la saturación arterial de O2 (SaO2) sea menor a 90% debido a que el monitor de la SaO2 registra con un retardo aproximado de 40 segundos, por consiguiente, en este punto la SaO2 real del niño sería menor.
Considerar la oxigenación apnéica si la ventilación con máscara facial y presión positiva está contraindicada. Ella consiste en colocar además de la máscara facial una cánula nasal con flujo de 2 a 6 litros por minuto según la edad del niño.
Optimizar el sello facial al ventilar con máscara y permeabilizar la VA mediante aplicación de CPAP manual. Un rollo interescapular, en niños menores de 2 años y un soporte debajo del occipucio, en mayores, facilitan la ventilación e intubación traqueal al mejorar la alineación de los tres ejes de la VA: oral, faríngeo y traqueal.
Ante dificultades para ventilar y oxigenar y no hay criterios de VAD anticipada, considere profundizar el plano anestésico y aplicar relajantes musculares para facilitar las maniobras.
Durante la laringoscopia
Optimizar las condiciones de intubación desde el primer intento, pues es el mejor de todos. Conferir la latencia requerida a los fármacos, pues manipular la VA del niño sin el plano anestésico adecuado aumenta la incidencia de pujo, tos, laringoespasmo, edema glótico y falla en la intubación traqueal. El tiempo ideal para asegurar la VA una vez dejamos de ventilar-oxigenar es de 20 segundos para neonatos y 30 segundos para los demás niños.
Priorizar el uso de hoja recta para la laringoscopia en lactantes, debido a que es más fácil abordar la VA pisando y elevando la epiglotis a esta edad.
Reconocer tempranamente la dificultad para manejar la VA para pedir ayuda a la persona más experta, suministrar oxígeno al 100% y activar los planes alternos de manejo. Realizar máximo 3 laringoscopias y luego acudir a los planes alternativos. La repetición de laringoscopias debe hacerse con variaciones en la técnica, es decir, cambios de hoja o cambios de posición para obtener resultados diferentes. Observar el paso del tubo traqueal por la glotis; en este sentido el videolaringoscopio permite que tanto quien intuba como el personal colaborador lo observe y en caso de falla, el segundo anestesiólogo podría ajustar la técnica según lo visto, aumentando la posibilidad de éxito.
Detectar tempranamente una intubación esofágica cuando no se vé de manera directa el paso del tubo por la glotis y en máximo 10 segundos no se obtiene curva adecuada de capnografía. La demora en reconocer este evento limita el tiempo de respuesta y la solución rápida a la intubación fallida.
En la Capacitación
Es erróneo asumir que la práctica diaria da el entrena miento suficiente para escenarios de crisis, los anestesió-logos deben estar entrenados para situaciones que probablemente nunca se presenten, realizando talleres de simulación con el grupo de trabajo, utilizando los recursos propios para familiarizarse con su funciona miento, elaborando algoritmos de manejo locales para enfrentar las situaciones críticas. 29
Conclusiones
Los niños menores de 1 año son más difíciles de intubar y los niños mayores con las maniobras adecuadas son más fáciles de abordar. Afortunadamente los niños son fáciles de ventilar y oxigenar con máscara facial, por consi guiente, se convierte en la piedra angular de manejo ante dificultades en el abordaje de la VA siempre que se logre un adecuado sello facial y permeabilización de la VA con CPAP manual. Es fácil clasificar la VA del niño y detectar con anticipación casos difíciles si se indagan activamente los antecedentes, las alteraciones anatómicas y las alteraciones fisiológicas. Se cuenta con diversos disposi tivos para el abordaje de la VA. Se recomienda dotar un carro de VA pediátrica con los elementos necesarios, elaborar algoritmos locales de manejo de la VA y entrenar el equipo quirúrgico mediante talleres de simulación, familiarizándose con estos recursos propios.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experi mentos en seres humanos ni en animales.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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