¿Qué sabemos acerca de este problema?

Los bloqueos del plano de la fascia son intervenciones eficientes para controlar el dolor postoperatorio. Sin embargo, debe identificarse el bloqueo de elección para un óptimo manejo del dolor postoperatorio, después de cirugía de cáncer de ovario.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

El estudio confirmó la superioridad analgésica del bloqueo del plano erector de la espina sobre el bloqueo del plano transverso abdominal en pacientes sometidas a cirugía mayor por cáncer de ovario.

INTRODUCCIÓN

El dolor postquirúrgico es una gran preocupación para el paciente. Las cirugías de cáncer de ovario suelen ir acompañadas de una importante disrupción visceral. Estas intervenciones suelen realizarse bajo anestesia general (AG), la cual no ofrece un adecuado control del dolor postoperatorio. ¹

El uso de los bloqueos del plano de la fascia guiados por ecografía, tales como el bloqueo del plano transverso abdominal (BPTA) y el bloqueo del plano erector de la espina (BPEE), están dirigidos a los nervios dorsales, laterales y anteriores cutáneos -tórax y abdomen -, de manera simple y eficiente, con pocas complicaciones. ²

En varios estudios, el BPTA ofreció una disminución confiable del dolor de la incisión y del consumo de opioides. Sin embargo su deficiente alivio del dolor visceral puede hacer necesario recurrir a otros modos de analgesia. ^3,4

Muchos estudios recomiendan el BPEE ya que ha demostrado un control confiable del dolor perioperatorio. ^5,6

A pesar del éxito de los bloqueos del plano erector de la espina y del plano transverso abdominal para reducir el consumo de opioides durante el postoperatorio, según estudios anteriores, ningún estudio hasta ahora ha comparado el control analgésico del dolor postoperatorio en pacientes adultas sometidas a cirugía mayor de cáncer de ovario. El propósito de esta investigación aleatorizada comparativa fue explorar la superioridad analgésica de un bloqueo sobre otro en estas pacientes.

MÉTODOS

Este estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, comparativo, se llevó a cabo en las salas de cirugía de los Hospitales de la Universidad del Cairo, entre julio y diciembre de 2020. El objetivo del estudio fue comparar la analgesia de los bloqueos PEE y PTA guiados por ecografía, en pacientes adultas sometidas a cirugía de cáncer de ovario.

Se reclutaron sesenta pacientes luego de ser aceptadas por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad del Cairo (ID: MS-104-2020) y luego de su registro en clinicaltrials.gov (ID: NCT04434339 en julio de 2020). La aprobación de las pacientes para participar se documentó mediante consentimientos informados por escrito.

Criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 65 años de edad, clase ASA I - II (American Society of Anaesthesiologists), en quienes se realizó un procedimiento de citorreducción bajo anestesia general, con una incisión vertical en la línea media infraumbilical.

Los criterios de exclusión fueron: ASA III-IV, la negativa de la paciente, pacientes no colaboradores, infección en el sitio del bloqueo, bloqueo fallido, pacientes embarazadas, pacientes en tratamiento con fármacos vasoactivos, pacientes clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA), IMC (kg/m2) de 18,5-30, trastornos psiquiátricos, INR>1,5 coagulopatía, recuento plaquetario < 80000/mcL, insuficiencia hepática con valores de ALT y AST superiores al doble de lo normal, e hipersensibilidad a los fármacos del estudio.

Aleatorización: Al ingresar a la sala de cirugía, los casos se asignaron en una proporción 1:1 al grupo de BPEE (n=30) o al grupo de BPTA (n=30), según códigos de aleatorización generados por el computador, los cuales se mantuvieron en sobres sellados (EPIDAT 4.1). Estos sobres se los entregó al anestesiólogo encargado de realizar el bloqueo un investigador que no estaba involucrado en el cuidado del paciente.

En el grupo del BPEE, el procedimiento se realizó bajo ecografía preoperatoria de ambos lados. En el grupo de BPTA, los casos recibieron un BPTA inferior bilateral guiado por ecografía. El anestesiólogo que recopiló la información estaba ciego respecto al tipo de bloqueo administrado.

Manejo preoperatorio: A las participantes se le instruyó hacer ayuno antes de la intervención, conforme a las guías estándar. El día de la cirugía, las pacientes llegaron a la sala de preparación con tiempo para realizar el bloqueo y dejar un mínimo de 30 minutos después del bloqueo y antes de la inducción de la anestesia general, a fin de garantizar el éxito - o la falla - del bloqueo, mediante una prueba de pinchazo. Se insertó una cánula calibre 18 para iniciar la infusión de líquidos endovenosos y para administrar una premedicación de 0,02-0,03 mg/kg de midazolam endovenoso. Todos los monitores básicos estaban conectados y se documentaron los valores basales de FC, SPO2, PAS, PAD, y PAM.

En el grupo de BPEE, se hizo una marcación en el nivel requerido (T10). Éste se identificó localizando la apófisis espinosa de T7 como la mitad de una línea que pasa entre la punta inferior de la escápula y luego avanza 3 apófisis espinosas en dirección caudal para llegar a T10. Los puntos de inyección están a aproximadamente 3 cm de cada lado de la línea media. Mientras la paciente se encuentra en posición sedente, el transductor del ecógrafo se coloca en alineación longitudinal parasagital, utilizando la sonda HFL38X linear multi-frecuencia de 6-13 MHz de SonoSite M-Turbo (Brothell, WA, USA) de un sistema portátil de ecografía. Se identificaron los reparos anatómicos los cuales estaban compuestos por la apófisis transversa a nivel T10, el trapecio en su aspecto posterior y el erector de la espina en su aspecto anterior. Se administró una inyección subcutánea de 3 ml de Lidocaína al 2%, y luego se avanzó una aguja espinal calibre 22 en plano, dirigida a la punta de la apófisis transversa bajo guía ecográfica. Una vez que la punta de la aguja llega a la apófisis transversa, se inyectaron 20 ml de bupivacaína al 0,25% a cada lado. ⁷ Este volumen estaba previsto para cubrir como mínimo los niveles de T10 - T12.

En el grupo de BPTA, mientras la paciente se encuentra acostada en posición supina, la coloca la sonda entre la cresta ilíaca y el margen subcostal a nivel del ombligo, perpendicular a la línea axilar media. Se identifican las capas musculares de la pared abdominal anterior y se visualiza el plano entre los músculos oblicuo interno y el transverso abdominal. Luego de una inyección subcutánea de lidocaína al 2%, se inserta una aguja espinal calibre 22 en plano, bajo guía por ecografía. Se administra una inyección de 20 mL de bupivacaína 0,25%. ⁸ Se repiten los mismos pasos del bloqueo para la lado contralateral.

Manejo intraoperatorio: Luego de trasladar a las pacientes a la sala de cirugía, se colocan todos los monitores básicos (ECG/ FC/SpO2/NIBP). La anestesia general se administra utilizando 2 mg/kg de propofol, 1ug/kg de fentanilo y 0,5 mg/kg de atracurio. Luego de la intubación, se inicia el monitoreo ETCO2, y la paciente se ventila mecánicamente para mantener el ETCO2 en 35-40 mmHg. Los valores de FCSPO2, PAS, PAD, y PAM se registran cada 20 minutos hasta finalizar el procedimiento.

La anestesia se mantiene con una concentración al final de la espiración de isoflurano 1-2%. Se administran dosis máximas de atracurio de 0,1 mg/kg cada 30 minutos. En caso de elevación de la FC ± PA > 20% a partir del nivel basal, en respuesta a la estimulación quirúrgica, se administra una dosis adicional de fentanilo 0,5 ug/kg IV, hasta un máximo de 3 ug/kg, y se registra la dosis total de fentanilo.

Manejo postoperatorio: El dolor se evalúa en reposo y se documenta utilizando la escala visual analógica (EVA) después de 30 minutos y posteriormente a las 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 y 24 horas. Se denomina punto cero al momento de la recuperación del efecto de la anestesia general. El tiempo transcurrido hasta la primera solicitud de analgésico se documenta (el lapso entre el punto "cero" hasta llegar un nivel de 4 en la escala visual analógica (EVA). Se administra un gramo de paracetamol endovenoso cada 6 horas, independientemente del valor EVA. Se administraron cincuenta mg de tramadol IV como medicamento de rescate cuando el valor en EVA alcanzaba el nivel de 4 o más, con 1 mg /kg cada seis horas como dosis máxima. Se permitía una PCA de fentanilo con una infusión de base de 20 mic/hr, un bolo de 10 mic y un intervalo de cierre de 10 minutos, si la dosis máxima permitida de tramadol no lograba controlar el dolor por debajo de 4 en EVA dentro de un lapso de 1 hora, y las pacientes se excluían del estudio. Se registraba el consumo total de tramadol.

Los valores de FC y PAM se registraban después de 30 minutos, y posteriormente a las 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 y 24 horas. Se hacía un registro de las complicaciones tales como toxicidad al anestésico local, nausea y vómito postoperatorio, bloqueo fallido y lesión a las estructuras vecinas.

RESULTADOS

Se inscribieron setenta pacientes de las cuales 60 completaron el estudio luego de excluir a 10 pacientes. Cuatro pacientes se excluyeron porque desarrollaron infección local de la piel y 6 pacientes tuvieron cambios del plan de cirugía. La Tabla 1 muestra las características de las pacientes y de la cirugía.

Con relación al desenlace primario (consumo total de tramadol en ambos grupos) se observó una diferencia estadística altamente significativa entre los dos grupos (P < 0,001). (Tabla 2); 8 pacientes del grupo de BPTA y 2 pacientes del grupo de BPEE requirieron el uso de PCA con fentanilo.

Todas las pacientes del grupo de BPTA requirieron tramadol de rescate, en contraste con solamente el 60% de las pacientes en el grupo de BPEE. El tiempo transcurrido hasta la primera solicitud de analgésico mostró una diferencia altamente significativa entre los dos grupos (P =< 0,001) (Tabla 2). La diferencia estadística con respecto al consumo total de fentanilo intraoperatorio entre los grupos de BPEE y BPTA fue significativa (P =0,01). El consumo en el grupo de BPTA fue significativamente superior (Tabla 2).

Se reportó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con relación a los puntos en el tiempo intraoperatorio para FC F(1)=5,91, P=0,026. Se evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre grupos en los puntos en el tiempo intraoperatorio para PAM F(1)=3,06, P=0,047 (Figura 1), La FC postoperatoria mostró una diferencia entre los 2 grupos a lo largo de los 8 puntos en el tiempo F(1)= 5,1; P=0,02. La PAM postoperatoria mostró una diferencia significativa entre grupos a lo largo de los puntos en el tiempo F(1)=9,1, P=0,0002 siendo los valores más elevados en el grupo de BPTA para FC y PAM (Figura 2).

Fuente: Autores.

Figura 1 Tendencias de la FC y la PAM intraoperatorias de los grupos BPEE y BPTA. El eje vertical de cada gráfico corresponde a las medias marginales estimadas, mientras que las barras de error corresponden a la desviación estándar. 

Fuente: Autores.

Figura 2 Tendencias de la FC y la PAM en los grupos de BPee y BPTA. El eje vertical en cada gráfico corresponde a las medias marginales estimadas, mientras que las barras de error corresponden a la desviación estándar. 

Las variaciones postoperatorias en la EVA en ambos grupos mostraron una diferencia estadísticamente significativa (P =0,007) y (P < 0,001) para el grupo de BPEE y BPTA, respectivamente. La EVA mostró una media de 2 ^1-3 y 4 ^2-6 para BPEE y BPTA, respectivamente. La EVA de ambos grupos mostró una diferencia estadísticamente significativa durante la 24 horas post-cirugía F(1)=18,15; P=0,001. El grupo de BPTA presentó valores EVA significativamente superiores, excepto a las 12 y a las 24 horas del postoperatorio. (Tabla 3).

No se reportaron complicaciones salvo que las nauseas y vómitos postoperatorios mostraron una diferencia entre grupo estadísticamente significativa en cuanto a su prevalencia en los puntos en el tiempo del postoperatorio F(1)= 4,46; P=0,044. (Tabla 2).

DISCUSIÓN

El propósito del presente estudio de investigación doble ciego, aleatorizado, comparativo fue examinar la preferencia de las propiedades analgésicas del bloqueo guiado por ecografía del plano erector de la espina, versus el bloqueo del plano transverso abdominal en pacientes sometidas a cirugía citorreductora de cáncer de ovario, bajo anestesia general. A pesar de que la comparación entre el BPEE y el BPTA para analgesia después de cirugías ginecológicas fuera un tema de interés para los investigadores, prácticamente no existen estudios comparativos de su eficacia analgésica en cirugía mayor de cáncer de ovario, como ejemplo de una cirugía ginecológica extensa. El presente estudio sugiere que la analgesia ofrecida por el BPEE es más eficiente que el BPTA, bajo dichas condiciones. Esta hipótesis está respaldada por nuestros resultados, según los cuales el grupo del BPEE presentó un consumo intraoperatorio de fentanilo y un consumo de tramadol durante las 24 horas del postoperatorio significativamente menor, menores niveles en EVA, FC, PAM, tiempos más prolongados hasta solicitar analgesia por primera vez, y una menor prevalencia de nausea y vómito postoperatorios que en grupo de BPTA.

La superioridad de la analgesia ofrecida por el BPEE con respecto a BPTA en nuestro estudio, puede explicarse en función de su anatomía y por la forma en que actúan dichos bloqueos.

En BPTA, la inyección del anestésico local está dirigida al grupo de nervios que corren en el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso abdominal. Este grupo de nervios comprende las ramas lateral y anterior de los nervios espinales de las 6 vértebras torácicas inferiores, los nervios intercostales, subcostales, la primera vértebra lumbar, los nervios iliohipogástricos e ilioinguinales. ⁹ Estos nervios se conectan inmediatamente por encima del músculo transverso abdominal, por lo cual la distribución en la fascia del anestésico local en el BPTA puede ofrecer analgesia somática para la pared abdominal anterior y lateral. ¹⁰

Estudios en cadáveres y exámenes con contraste suponen que el BPEE funciona en el origen del nervio raquídeo. Esto se explica por la discontinuidad de los músculos, lo cual permite que la inyección se propague hacia las ramas ventral y dorsal de los nervios espinales, luego sobre el tejido conjuntivo entre las apófisis transversas hacia los espacios paravertebrales y epidurales. Esto también bloquearía las ramas comunicantes que transmiten a los nervios simpáticos, permitiendo el alivio del dolor somático y visceral. ^2,11

Varios estudios han investigado la analgesia que ofrecen los bloqueos PTA y PEE en cirugía de ovarios. El BPTA tuvo una analgesia comparable a la de la dexmedetomidina ¹² y superior a la de la infiltración de anestésico local. ¹³ Bisch S.P y colaboradores ¹⁴ reportaron una reducción media de 62% en el uso de opioides durante el postoperatorio, con el BPTA continuo en los puntos en el tiempo de las 24 a 48 horas. Bang S., y colaboradores ¹⁵ llevaron a cabo un BPEE en un caso de un tumor de ovario de gran tamaño, mostrando que los niveles de dolor en reposo no estuvieron por encima de 4, ni se solicitaron opioides de rescate durante los primeros cinco días después de la cirugía.

Otros estudios en cirugías ginecológicas y obstétricas encontraron que el BPEE brinda un control del dolor más confiable y un menor consumo de opioides que el BPTA, dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio. ^16-18

Los hallazgos de un estudio en cirugías no ginecológicas realizado por Altiparmak B., y colaboradores ¹⁹, sobre pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica fueron consistentes con nuestros hallazgos. Sin embargo, fueron diferentes a los hallazgos de un estudio retrospectivo de investigación por Tulgar y col., sobre el mismo procedimiento, el cual reportó una diferencia insignificante entre los grupos. ⁷

Los autores de este estudio se enfocaron en un procedimiento con una manipulación de las vísceras más extensa y no utilizaron PCA de tramadol, que ofrece un mejor control del dolor, en contraste con el estudio de Tuglar. Adicionalmente, Tuglar y Col. reportaron el uso del BPEE a nivel de T9, en tanto que el estudio de Altiparmak B. Y Col., que fue consistente con nuestros resultados, realizó el bloqueo a nivel de T7, logrando una mejor cobertura anestésica durante la colecistectomía laparoscópica.

CONCLUSIÓN

Nuestros resultados revelaron que el BPEE permite un menor consumo de opioides, tiempos más prolongados para solicitar analgésico, menores valores en EVA, menores niveles de la FC y PAM durante las 24 horas del postoperatorio. Por lo tanto podemos concluir que el desempeño analgésico del BPEE es superior al BPTA en cirugía mayor de cáncer de ovario.

DECLARACIONES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS