Introducción

La enfermedad de Chagas es una zoonosis causada por el Trypanosoma cruzi, un parásito que usualmente es transmitido por vía vectorial; sin embargo, en las últimas décadas se ha incrementado el número de casos de transmisión por vía oral¹. Esta última entidad se desarrolla por la contaminación de los alimentos con vectores selváticos y reservorios vertebrados de T. cruzi (heces de triatominos o secreciones de mamíferos infectados)²,³.

Esta enfermedad es un problema de salud pública que afecta las zonas tropicales. En América, se registran 30.000 casos nuevos y 12.000 muertes cada año⁴,⁵. La región del Orinoco tiene la mayor prevalencia de casos infectados en el país; es considerada un área de alta endemia debido a la coexistencia selvática y los cultivos de palma, que se plantan con fines económicos y para techar viviendas rurales, y la fruta para preparar bebidas, lo que aumenta el riesgo de transmisión oral y el desarrollo de los vectores. Es así como la población pediátrica es la de mayor exposición y secuelas a largo plazo⁶.

Habitualmente, la enfermedad de Chagas de transmisión oral afecta de manera simultánea a varias personas expuestas al mismo vector. El período de incubación es de aproximadamente cinco a diez días y el cuadro clínico se manifiesta como fiebre de origen desconocido, decaimiento y postración que puede prolongarse hasta por un mes. De no identificarse el agente causal y no recibir tratamiento, en algunos casos puede ser fatal⁷.

Este trabajo tiene como objetivo presentar una serie de casos de un brote de Chagas agudo causado por transmisión oral en una población pediátrica.

Caso clínico 1

Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad, escolarizada, con cuadro clínico de 18 días de evolución de picos febriles de 38 °C, dolor abdominal en epigastrio irradiado al hemitórax izquierdo, con nexo epidemiológico por parte de la abuela materna, quien es positiva para Chagas; sin otros antecedentes. Al examen físico se halló taquicardia (105 latidos por minuto) y rash maculopapular generalizado; el resto del examen fue normal. En cuanto a paraclínicos de ingreso, hemograma con extendido de sangre periférica con predominio de linfocitos, antígenos febriles positivos para Proteus ox-19 1/320, gota gruesa negativa y proteína C reactiva de 48 mg/l.

Ante el nexo epidemiológico se decidió ampliar los estudios para descartar enfermedad de Chagas. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no mostraron alteraciones; la prueba para SARS-CoV-2 fue negativa, pero el anticuerpo de tripanosomiasis y la gota gruesa de control fueron positivos para Trypanosoma cruzi.

Pasadas las 48 horas del ingreso y luego de confirmar enfermedad de Chagas aguda, se inició manejo con benznidazol, tabletas de 100 mg, una cada 12 horas por 60 días y doxiciclina 100 mg, cada 12 horas. En su tercer día de hospitalización se reportaron troponinas positivas, con curva positiva a las 6 horas y hemograma control con trombocitopenia grave con criterio de transfusión de plaquetas. Ante inminente riesgo de shock cardiogénico, alto riesgo de sangrado y shock hipovolémico, fue remitida a UCIP dado el riesgo de descompensación de origen cardíaco. Ingresó a UCIP estable desde el punto de vista hemodinámico; el ecocardiograma y el electrocardiograma confirmaron el cuadro de pericarditis y derrame pericárdico moderado, el cual fue tratado con prednisolona e hidroclorotiazida, 50 mg por 2 semanas y luego se hizo descenso gradual; además, requirió transfusión de plaquetas en una oportunidad, sin deterioro clínico.

Completó una estancia hospitalaria de 15 días, durante lo cual se observó mejoría clínica. De acuerdo con nuevos paraclínicos se dio egreso y orden de completar el manejo con benznidazol por 60 días. En la actualidad está asintomática y continúa en seguimiento con infectología y cardiología pediátrica sin tratamiento.

Caso clínico 2

Adolescente de sexo masculino, de 14 años de edad, con cuadro clínico de 18 días de evolución consistente en picos febriles de 38 °C, dolor abdominal en epigastrio, irradiado al esternón, con nexo epidemiológico por parte de la abuela materna, quien es positiva para enfermedad de Chagas; sin otros antecedentes. Al examen físico se detectó taquicardia; el resto del examen fue normal. El hemograma de ingreso con extendido de sangre periférica arrojó predominio de linfocitos. A las 24 horas se reportaron anticuerpos de Trypanosoma cruzi positivo, antígenos febriles negativos y ecografía abdominal en la que se evidenció esplenomegalia leve, sin otros hallazgos.

Una vez se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Chagas, se decidió iniciar manejo con doxiciclina 100 mg cada 12 horas y benznidazol tableta de 100 mg, una cada 12 horas por 60 días. A las 72 horas se reportó microstrout y troponina positiva. Se consideró miocarditis chagásica aguda, y, debido al riesgo de deterioro y falla cardiaca, se remitió a UCIP donde se le realizó ecocardiograma y electrocardiograma, los cuales estaban dentro de los límites normales; posteriormente reportaron troponinas negativas. Se dio egreso en vista de la evolución clínica adecuada y la adherencia al tratamiento.

Caso clínico 3

Adolescente de sexo femenino, de 16 años de edad, con cuadro clínico de 18 días de evolución consistente en picos febriles de 38 °C, con nexo epidemiológico por parte de la abuela materna, quien es positiva para enfermedad de Chagas; sin otros antecedentes. Al examen físico se registró taquicardia; el resto del examen sin alteración.

Los paraclínicos de ingreso mostraban proteína C reactiva elevada (48 mg/l), antígenos febriles y gota gruesa negativos. A las 24 horas se tuvo reporte positivo de anticuerpos Trypanosoma cruzi. El electrocardiograma y la radiografía de tórax fueron normales. Se inició doxiciclina 100 mg cada 12 horas y benznidazol tableta de 100 mg, una cada 12 horas, por 60 días. A las 72 horas de hospitalización reportaron troponina positiva y crioaglutininas positiva 1/8 diluciones, radiografía de tórax con silueta cardiaca magnificada y opacidad intersticial bilateral. Se consideró miocarditis chagásica aguda, y, por riesgo de deterioro y falla cardiaca, se remitió a UCIP.

Al ingreso se encontraba taquicárdica, hipertensa, con disnea leve, a la auscultación se detectó soplo grado II/IV y rash en miembros inferiores, por lo que se inició manejo con oxígeno por cánula nasal, milrinone y furosemida en las primeras 48 horas. El electrocardiograma mostraba aleteo auricular típico con conducción, mientras el ecocardiograma mostró miopericarditis, derrame pericárdico moderado, FEVI del 74% e hipertensión pulmonar leve. Presentó arritmia cardiaca aguda menor a 24 horas, por lo que se realizó cardioversión sincronizada 150 J con previa sedoanalgesia, con resultado de ritmo de salida sinusal. Se inició manejo con amiodarona 10 mcg/kg/min, prednisolona e hidroclorotiazida 50 mg por dos semanas.

Estuvo hospitalizada durante 15 días; previo a la salida se le práctico electrocardiograma, en el que no se evidenció arritmia, ecocardiograma sin derrame pericárdico de aspecto hiperrefringente sin trombos; órdenes médicas para manejo en casa, anticoagulación profiláctica por dos semanas y metoprolol por tres meses.

Discusión

La enfermedad de Chagas se considera un problema de salud pública en Colombia⁷. Casanare es uno de los departamentos con mayor prevalencia, la cual varía entre el 16.9 y el 30%, y se considera que la mortalidad es causada en gran medida por brotes por transmisión oral⁷. Entre los factores de riesgo relacionados con los casos que aquí se reportan, resaltan su condición socioeconómica baja, su vivienda ubicada en área rural con exposición cercana a palmas y aguas estancadas contaminadas con múltiples vectores triatominos; estas condiciones de saneamiento se relacionan directamente con el brote familiar expuesto⁸.

Los pacientes cursaban con la fase aguda, debido a que esta sucede principalmente en la población infantil en la que existe un riesgo endémico para transmisión por vectores; no obstante, la infección aguda puede ocurrir a cualquier edad. Los primeros síntomas aparecen durante las primeras cuatro semanas posteriores a la infección y esta fase aguda se caracteriza por cursar con enfermedad febril inespecífica, la cual estuvo presente por 18 días en nuestros pacientes, cefalea, náuseas, vómito, diarrea, dificultad para respirar, edema palpebral con adenopatías (signo de Romaña) y dolor abdominal⁴,⁵,⁹.

La enfermedad aguda grave no es común en la población pediátrica; en esta etapa puede manifestarse miocarditis aguda, la cual se sospechó en dos de nuestros pacientes al reportar troponinas elevadas con su respectivo control a las 6 horas positivo. También puede haber meningoencefalitis, la cual se produce en menos del 5% de los pacientes y aporta un riesgo de mortalidad entre 0.2-0.5%¹⁰.

En los casos primero y tercero, el compromiso fue a nivel cardiaco (miopericarditis-derrame pericárdico) y así, en las primeras 24 horas, debutó la arritmia cardiaca aguda, lo cual difiere de la evidencia actual que indica que la fase crónica de la enfermedad de Chagas suele ocurrir entre 10 y 30 años posterior a una infección aguda¹¹-¹³.

Es relevante denotar que la enfermedad cardíaca representa el 90% de los sintomáticos crónicos y, como sucedió en este caso, conduce a anomalías en el sistema de conducción, insuficiencia cardiaca, arritmias, cardiomegalia, trombogénesis y muerte¹³,¹⁴.

La enfermedad de Chagas posee una alta morbilidad y mortalidad, debido a que cerca del 80% de las personas infectadas en el mundo, no recibe un diagnóstico adecuado, el cual debe ser clínico, epidemiológico y de laboratorio. En los tres casos descritos se realizaron pruebas directas e indirectas para Chagas (la causa de muerte más frecuente se atribuye a una cardiopatía mortal secundaria a tromboembolia, la cual puede suceder en el contexto de un accidente cerebrovascular)⁷,¹¹,¹².

Debido a sus condiciones sociodemográficas y a que cuenta con población expuesta en áreas rurales, en Casanare se incrementa el riesgo para desarrollar brotes de Chagas por transmisión oral⁷.

Se pudo evidenciar que esta enfermedad puede progresar rápidamente a miocarditis chagásica y trombocitopenia grave, lo cual acrecienta de manera considerable el riesgo de shock cardiogénico, falla y descompensación de origen cardiaco, hasta la muerte. Por lo tanto, las complicaciones de esta enfermedad en la población pediátrica deben ser tratadas en una UCIP.