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Introducción
La degeneración combinada subaguda (DCS) es un trastorno del sistema nervioso que afecta los cordones posteriores y laterales de la médula espinal, con desmielinización de los nervios centrales y periféricos por déficit de vitamina B12, y a nivel mundial se reporta mayor prevalencia en personas de edad avanzada por el aumento de su requerimiento y los trastornos de absorción 1,2.
La prevalencia de hipovitaminosis B12 es de 25/100.000 personas, mayor en ascendencia africana y europea 2, en Colombia es más prevalente en individuos de 18 a 27 y 43 a 49 años, de sexo masculino, etnia indígena, de las regiones Pacífica y Central 3. Hasta un tercio de los pacientes con déficit de vitamina B12 puede presentar DCS 4; no se han encontrado reportes epidemiológicos locales.
Esta deficiencia puede presentarse por carencia en la ingesta de dicho nutriente y en patologías como gastropatía atrófica por compromiso en la producción del factor intrínseco 5-6.
Este caso clínico se seleccionó debido a que si bien la deficiencia de vitamina B12 es común, el desarrollo de DCS es una presentación atípica cuya identificación es baja o no documentada, por lo cual se hace una revisión de la literatura con interés nosológico.
Presentación del caso
Paciente masculino de 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial, EPOC y secuelas de ACV, que acude a urgencias por cuadro clínico de 3 meses de evolución de disminución progresiva de la fuerza de extremidades inferiores, incapacidad para la bipedestación y marcha; en la última semana, ha presentado alucinaciones visuales, hipoestesia de la región distal de los dedos de las manos, un episodio de disartria, e incontinencia de esfínter vesical de 2 meses previos de duración.
En el examen físico, el paciente se muestra desorientado en el tiempo, con bradipsiquia, bradilalia, sin di-sartria, fuerza en MMSS proximal 4/5, distal 4/5, sin alteraciones sensitivas, RMT bicipital y tricipital +/++++, estiloradial ++/++++, MMII fuerza 2/5 proximal bilateral, distal 5/5 sin alteraciones sensitivas, RMT rotuliano y aquiliano ausente, respuesta plantar neutra, movimientos involuntarios tipo clónicos espásticos en extensión de extremidades inferiores al movimiento y al estímulo táctil; signos vitales TA: 120/80 mmHg, FC: 86 Lpm, FR: 19 Rpm, Ta: 37,0° C, SaO2: 99 % normales.
Se obtiene TC cerebral simple de ingreso con lesión hipodensa malácica en pedúnculo cerebeloso inferior derecho, sin lesiones hemorrágicas ni lesiones isquémicas agudas; presenta atrofia temporal y frontal leve, cambios en sustancia blanca por microangio-patía, sistema ventricular permeable sin dilatación y línea media centrada (figura 1).
Nota: se observa una les¡ón h¡podensa malác¡ca en el pedúnculo cerebeloso ¡nfer¡or derecho, atrofia temporal y frontal leve.
Fuente: elaboración propia.
Figura 1 TAC cerebral simple en corte axial
Con las impresiones diagnósticas de compromiso medular neoplásico, síndrome demencial rápidamente progresivo y neuroinfección, se ingresó a hospitalización para ampliar estudios. Se descartó etiología infecciosa por VIH, VDRL no reactivos, por lo que no se consideró inicialmente requerimiento de punción lumbar. Se solicitó hemograma, electrolitos, función renal y niveles de vitamina B12, y se identificó anemia (Hb 9,4 mg/dl) e hipovitaminosis B12 (83 pg/dl).
Se realizó RM simple de cerebro, y se observó una reducción significativa en el tamaño de los giros corticales de la convexidad en la corteza encefálica, lo que condiciona un aumento secundario en el volumen del espacio aracnoideo y la sustancia blanca, que es ocupada por imágenes hiperintensas de apariencia amorfa y tamaño subcentimétrico, distribuidas aleatoriamente en el centro semioval, la corona radiada y el compartimento periventricular. Además, la RM simple de columna cervical muestra focos hiperintensos de márgenes imprecisos heterogéneamente del tejido nervioso en el segmento C3/C6 y en el canal cervical estrecho adquirido (figura 2); la endoscopia de vías digestivas permite observar una mucosa atrófica en cuerpo y antro, hallazgos previos compatibles con DCS. Se indicó manejo con cianocobalamina 1 mg intramuscular al día por 7 días, con mejoría significativa del cuadro clínico; luego, 1 mg semanal por 4 semanas, y posteriormente 1 mg mensual por 12 meses, valoración por neurocirugía y control ambulatorio con neurología clínica.
Nota: se observan focos híperíntensos de márgenes ¡mprec¡sos heterogéneamente del tej¡do nerv¡oso en el segmento C3/C6. Este hallazgo sug¡ere representar la desm¡el¡n¡zac¡ón del tej¡do nerv¡oso.
Fuente: elaborac¡ón prop¡a.
Figura 2 Resonancia magnética de columna cervical, corte sagital
Perspectiva del paciente
El paciente refiere que "estaba loco, mi familia dice que yo era agresivo, sentía borracheras, olvidaba las cosas, me mantenía dormido y no me acordaba del tiempo". Además, señala que no recuerda lo sucedido durante el curso de su enfermedad, y también que "Al principio fue duro, no podía ir al baño, pero ahora me siento muy bien, puedo caminar, subir y bajar escaleras, siento más fuerza". El paciente indicó que esta mejora se presentó dos meses después del inicio del tratamiento; así mismo, manifiesta que la atención durante su enfermedad fue muy buena.
Vitamina B12
Generalidades
Llamada también cianocobalamina, es una vitamina hidrosoluble con una compleja estructura que participa en el metabolismo celular, en la síntesis del ADN, en la metilación y en el metabolismo mitocondrial 7. Está disponible en alimentos como la carne y los huevos, entre otros de origen animal; no se encuentra en las verduras, excepto por las legumbres 8.
Metabolismo de vitamina B12
Posteriormente a su ingesta, en el estómago es separada de la proteína animal por la pepsina y el ácido clorhídrico, y se une a la proteína R, que la protege de la desintegración ácida; posteriormente, es degradada y se une al factor intrínseco (FI) producido por las células parietales. Este complejo FI-B12 se une al receptor de cubam, localizado en los enterocitos del íleon terminal, que regula la absorción de este complejo por medio de endocitosis mediada por receptor. Después ocurre la liberación lisosomal mediante la proteína MDR, y la vitamina B12 sale a través de la membrana del enterocito; luego se une a la transcobalamina (TC), que es el portador, de los cuales existen 3 complejos (TCI, TCII y TCIII), de los cuales el TCII tiene la capacidad de administración celular de B12 a todo el cuerpo. Dentro de las células, el complejo transcobalamina II - cobalamina es captado por medio de endocitosis, la cobalamina es liberada y se trasforma en sus dos formas de coenzima; metilcobalamina y adenosilcobalamina, que son las dos formas enzimáticamente activas 7 (figura 3).
La mayor parte de esta es almacenada en el hígado, parcialmente excretada en la bilis y sometida a la circulación enterohepática; su absorción celular se da por medio del receptor CD320, presente en todos los tipos de células 7.
Deficiencia de vitamina B12
La cianocobalamina promueve la maduración de eritrocitos y actúa en el mantenimiento de la mielina 9. Las causas de su deficiencia son un aporte dietario insuficiente, disminución en la secreción de ácido clorhídrico, FI y proteasas pancreáticas y alteración en los receptores de vitamina B12-FI. Algunos factores de riesgo son el vegetarianismo estricto, la vulnerabilidad socioeconómica, la cirugía bariátrica, las gastrectomías, la infección crónica por Helicobacter pylori, la pancreatitis, el uso de biguanidas, la neomicina, el IBP y el déficit hereditario de TC-II 10-11.
Diagnóstico
Es importante la detección de factores de riesgo, síntomas neurológicos relacionados, así como la documentación de anemia macrocítica, y también los síntomas inespecíficos, y con base en esto la determinación de los niveles de vitamina B12, que cuenta con una sensibilidad del 95-97 %; sin embargo, los valores normales no descartan el déficit, por lo cual es útil la determinación de ácido metilmalónico (AMM) y homocisteína total (HCT), que son meta-bolitos dependientes de B12 relacionados con su reacción enzimática 12.
El déficit de vitamina B12 se encuentra determinado por niveles séricos menores a 200 pg/mL (VN >300 pg/mL), además de AMM de 70 a 270 nmol/L y HCT 5 a 15 µmol/L, sugerentes de deficiencia de vitamina B12 cuando son elevados 13.
Otras pruebas de laboratorio que se deben solicitar son hemograma completo y frotis de sangre periférica; en este caso, hallazgos como MCV > 115 fL son específicos, sin embargo, un VCM normal no es excluyente, otros son leucopenia, bajo recuento de reticulocitos, neutrófilos hipersegmentados, aumento de LDH y bilirrubina indirecta secundario a hemólisis por eritropoyesis ineficaz 13-14.
Degeneración combinada subaguda
Se deriva de la deficiencia de vitamina B12 que afecta los cordones posteriores y laterales de la médula espinal, relacionada con anemia perniciosa, en la cual el ácido metilmalónico se utiliza como compensatorio para la síntesis de ácidos grasos que sirven como cubierta para la mielina; sin embargo, debido a su anormalidad estructural y toxicidad para los axones y vainas de mielina, ocasiona destrucción de la sustancia blanca de la médula espinal 15.
Manifestaciones clínicas
Se manifiesta como debilidad generalizada y parestesias, de manera predominante en manos y pies, que evoluciona con inestabilidad para la marcha, rigidez y pérdida de sentido de la vibración y propiocepción 16.
Ante el examen físico, se evidencia pérdida de fuerza, espasticidad, afectación de reflejos osteotendinosos, en los cuales los primeros en afectarse son el patelar y los aquíleos, que se ven aumentados, disminuidos o ausentes; además, hay respuesta plantar extensora y clonus. Pueden presentarse también manifestaciones cognitivas variables como somnolencia, irritabilidad, apatía, depresión y confusión 16.
Diagnóstico
Otros métodos que apoyan el diagnóstico son la velocidad de neuroconducción, que evidencia un enlentecimiento marcado de la conducción nerviosa sensorial, potenciales evocados somatosensoriales con retardo de la P37 y ausencia de respuesta lumbar 1.
En la RM medular se observa hiperintensidad bilateral y simétrica de los cordones posteriores, principalmente en región cervical y dorsal alta en secuencias T2 como hallazgo característico, observable también en los cordones anteriores y laterales, útil también para monitorizar la respuesta al tratamiento por disminución de la hiperseñal medular correlacionado con mejoría clínica 17.
También se ha evidenciado, en la médula espinal torácica, imágenes de hiperintensidad nodular bilateral como "binoculares" en las imágenes axiales ponderadas en T2 18.
Tratamiento
Los requerimientos diarios de vitamina B12 son 2,4 µg/día, se han descrito regímenes de reposición vía oral o intramuscular, dependiendo de la etiología y la gravedad del déficit. En pacientes con buena absorción enteral se debe administrar suplementación vía oral, con una tableta diaria de 1 mg de cobalamina, y en trastornos de la absorción enteral es necesario administrar cianocobalamina 1 mg vía intramuscular; ambas dosis diarias durante una semana, posteriormente semanal durante cuatro semanas, y luego mensualmente de por vida. Se ha documentado que los parámetros de reversión hematológica son similares en ambas vías de administración 19-20.
Discusión
La DCS es un trastorno neurológico que afecta las funciones neuromotrices y la calidad de vida, frecuente en mayores de 60 años; sus principales causas son gastritis atrófica y bajo aporte de vitamina b12, la cual participa en el mantenimiento de la mielina y está disponible en proteínas animales. En su metabolismo, es imprescindible su unión al FI gástrico, su posterior absorción por el enterocito del íleon terminal, liberación lisosomal y unión a TCII, que permite la distribución celular de vitamina B12 a todo el cuerpo. Es importante la detección de factores de riesgo asociados a manifestaciones neurológicas, lo que configura el diagnóstico los niveles séricos bajos de vitamina B12, siendo útil también la RMN y la EVDA. Una vez establecido el diagnóstico, se debe instaurar la reposición oportuna de cianocobalamina, de acuerdo con los esquemas descritos 15-17.
El diagnóstico diferencial asociado a DCS es la esclerosis múltiple, con degeneración axonal progresiva de etiología infecciosa o inmunitaria por afectación de las vainas de mielina, que se caracteriza por patrones de síntomas neurológicos progresivos de 24 horas de evolución, distanciados aproximadamente un mes en personas menores de 50 años; este cuadro no coincide con el que se presenta ni con los hallazgos de ayudas diagnósticas 17.
Se presentó el caso de un paciente con alteraciones hematológicas como anemia y trastornos neurológicos, debido a un déficit de vitamina B12, con diagnóstico de DCS, que aporta al conocimiento actual sobre una complicación poco frecuente de esta hipovitaminosis, con énfasis en la detección de factores de riesgo y un tratamiento pertinente que permita la regresión del daño neurológico y por ende la mejora de la calidad de vida. Por lo anterior, es fundamental el conocimiento de esta patología para orientar el diagnóstico, a partir de una sospecha fundamentada, sin embargo, ante la falta de datos epidemiológicos actuales se requieren más estudios que permitan conocer el estado actual de esta patología en el ámbito local.
Conclusión
La DCS es un trastorno neurológico que se manifiesta por la deficiencia de vitamina B12, por medio de síntomas neurológicos como debilidad generalizada y parestesias, que se presenta más frecuentemente en individuos mayores de 60 años y con factores de riesgo relacionados con el aporte y el metabolismo de la vitamina b12, ya que el principal aporte se obtiene por medio de proteínas animales, y no se encuentra disponible en frutas ni en verduras, lo que se relaciona también con el contexto socioeconómico de los países en vía de desarrollo.
Es importante la sospecha de esta enfermedad en pacientes con síntomas neurológicos y factores de riesgo; resalta la importancia de la determinación de los niveles séricos de vitamina b12, así como la utilidad de paraclínicos como AMM y HCT en caso de niveles de vitamina b12 limítrofes, ya que la detección y el tratamiento oportuno constituyen un determinante crucial en la recuperación del déficit.
La presencia de gastritis atrófica descrita en la EVDA de este reporte de caso, la afirma como un factor etiológico, por lo cual debe ser tenida en cuenta en el estudio de deficiencia de vitamina B12 y DCS.
