Introducción

El hematoma intramural esofágico (HIE) es una causa poco común de dolor torácico, en la que se presenta disección de la submucosa. Puede desencadenarse por alteraciones de la presión esofágica, traumas o espontáneamente. Su presentación clínica se manifiesta con dolor torácico, disfagia/odinofagia y hematemesis. Las ayudas imagenológicas permiten tanto su diagnóstico como la posibilidad de descartar diferenciales. En la mayoría de los casos, su pronóstico es bueno. A continuación, presentamos un caso clínico de dolor torácico secundario a HIE.

Presentación del caso

Un paciente de 71 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 insulinorrequiriente, hipotiroidismo e infarto agudo de miocardio (IAM) con obstrucción de la arteria coronaria derecha (ACD) del 20 % el año previo, consulta al servicio de urgencias de la Clínica Partenón en la ciudad de Bogotá, Colombia, por cuadro clínico de 40 minutos de evolución consistente en dolor retroesternal de inicio súbito, in crescendo, de intensidad 10/10, opresivo, irradiado a la región dorsal y mandíbula, asociado con un único episodio emético, diaforesis y sensación de náusea. Este dolor se presenta posterior a la ingesta alimentaria.

Dada la alta sospecha de un nuevo evento coronario, es trasladado a la sala de reanimación. Los signos vitales iniciales son: presión arterial: 171/100 mm Hg, frecuencia cardíaca (FC): 80 latidos por minutos (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 18 (respiraciones por minuto (rpm), temperatura (T): 36 °C y saturación de oxígeno (SatO₂): 93 %. No requiere oxígeno suplementario; está álgido, diaforético y sus demás exámenes físicos son normales.

De forma inmediata se toma un electrocardiograma (ECG), el cual se encuentra en ritmo sinusal, inversión de la onda T en V1. En los paraclínicos iniciales se reporta: hemograma, función renal, electrolitos, tiempos de coagulación y perfil hepático normales, y biomarcador cardíaco negativo. Debido al corto tiempo entre el inicio de los síntomas y la consulta al servicio de urgencias, se realiza un nuevo control de troponina a las 3 horas, el cual fue también negativo, por lo que se descartó un evento coronario agudo.

Posteriormente, por la localización e intensidad del dolor se sospechó de una posible disección aórtica, para lo que se realiza una angio-TAC (tomografía axial computarizada) de tórax, que resulta negativa para alteraciones vasculares (Figura 1).

Figura 1 Angio-TAC de tórax: la flecha blanca señala un hematoma a nivel del esófago. 

En búsqueda de diagnósticos diferenciales y ante un cuadro que inicia posterior a la ingesta alimentaria, se solicita una endoscopia de vías digestivas altas (EVDA), obteniendo como hallazgo un hematoma espontáneo disecante de la pared esofágica (Figura 2A y B).

Figura 2 A. EVDA: esófago-hematoma; B. Hematoma de la pared lateral izquierda que se extiende hasta el cardias, condicionando la compresión intraluminal. 

Se continúa la hospitalización en la sala de reanimación para vigilancia clínica, hidratación intravenosa y la administración de un inhibidor de la bomba de protones. El paciente es valorado por el servicio de cirugía de tórax, quienes descartan la presencia de un cuerpo extraño intraluminal y mediastinitis.

Por estabilidad clínica, mejoría del dolor y adecuada tolerancia oral, se continúa la vigilancia en la sala de observación. Posteriormente se hospitaliza, se continúa con la administración intravenosa de un inhibidor de la bomba de protones, se realiza un hemograma de control sin evidencia de leucocitosis, neutrofilia, anemia ni trombocitopenia. Dada la evolución adecuada, se da egreso con signos de alarma, recomendaciones generales y cita de control ambulatoria por gastroenterología.

Discusión

El HIE es una patología poco frecuente que se caracteriza por la presencia de colecciones de sangre en la pared esofágica¹. Respecto a su epidemiología, se ha observado que es más frecuente en la población femenina (riesgo relativo de 1,8), con un promedio de edad de 63 años; se presenta una distribución bimodal con picos de edad a los 45 y a los 70 años^2-6.

Las manifestaciones clínicas típicas incluyen dolor torácico, odinofagia/disfagia y hematemesis leve^2,5,7. El dolor torácico, presente en la mayoría de los pacientes (84 %) y considerado el síntoma predominante, se caracteriza por ser de origen súbito, retroesternal y en ocasiones irradiado a la región dorsal o interescapular, como se manifestó en este paciente.

Por la forma de presentación de dicho dolor en la población adulta, se puede confundir como un síndrome coronario agudo, con el riesgo de empeorar el tamaño del hematoma y el cuadro gastrointestinal en caso de iniciar un manejo antiisquémico o fibrinolítico⁴. En ese sentido, una historia clínica detallada ayuda en el diferencial de dolor torácico en estos pacientes, que incluye disección aórtica, síndromes coronarios o perforación esofágica.

La hematemesis se presenta en menor frecuencia (56 %), secundaria a la disección del hematoma por la mucosa esofágica². Solo el 33 % de los pacientes presentan la tríada clásica y a un 90 % se les manifiesta con un síntoma, como en el caso presentado, que inició solo con dolor torácico. Una vez sospechada la patología esofágica, se deben considerar como diferenciales el síndrome de Mallory-Weiss y el síndrome de Boerhaave (ruptura completa de la pared esofágica)⁶.

Dentro de los factores desencadenantes se encuentran³:

En los casos idiopáticos, se ha observado predisposición por alteraciones esofágicas (por ejemplo, acalasia) o de la coagulación (antiagregación o anticoagulación). Inclusive, se han presentado casos de disección esofágica postrombólisis en síndromes coronarios con elevación del segmento ST^4,8.

Ante la sospecha clínica, los paraclínicos como el electrocardiograma y la radiografía de tórax se pueden realizar para descartar diferenciales. Tradicionalmente, se realizaba un esofagograma que evidenciaba un defecto de llenado o “signo de doble barril” en el tercio distal esofágico (sitio de mayor afectación por presentar menor soporte de estructuras contiguas)^2,6.

Actualmente, la tomografía axial computarizada/resonancia magnética nuclear (TAC/RMN) de tórax permite llegar de forma más rápida y menos invasiva al diagnóstico, excluyendo a su vez diferenciales como disección aórtica o perforaciones. Lo que se evidencia en las imágenes es un engrosamiento esofágico bien definido y sin realce⁶. Por último, la EVDA permite esclarecer la localización del hematoma en la submucosa y usualmente se observa como una lesión violácea o azul en la región posterior, que en ocasiones puede confundirse con várices o tumores².

Una vez diagnosticado, el tratamiento es principalmente conservador con líquidos intravenosos y progresión de la dieta según la evolución del paciente. La cirugía solamente está indicada en casos de sangrado abundante, perforación esofágica o formación de absceso complicado de difícil drenaje^1,3. Los protectores gástricos no han demostrado beneficio alguno sobre la patología². Aproximadamente, el 75 % de los pacientes presentan una recuperación completa entre los 7-14 días, sin complicaciones, siendo los casos de mal pronóstico relacionados con pacientes terminales o con acalasia (mayor recurrencia de resangrado)². El seguimiento de estos pacientes se puede realizar por EVDA o ecoendoscopia.

Conclusiones

En conclusión, el HIE es una patología poco frecuente que debe considerarse en pacientes con dolor torácico de inicio súbito con síntomas gastrointestinales como disfagia o hematemesis. Su sospecha se debe basar principalmente en una buena historia clínica, considerando los riesgos de complicaciones con un mal enfoque del paciente (por ejemplo, inicio de antiagregación/anticoagulación por sospecha de síndrome coronario).