Introducción

El término pancreatitis se ha tratado de definir en múltiples ocasiones a lo largo de los años, sin embargo, en el 2013 se definió como “un proceso agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de enzimas pancreáticas, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local con compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes”¹. Datos en Estados Unidos reportan más de 300.000 ingresos al año por esta patología. En aquellos clasificados como leves, la mortalidad no supera el 1 %, cifra que puede incrementarse en hasta 30 % en los casos graves. La mortalidad en estos pacientes es, en mayor medida, consecuencia de la falla multiorgánica o de complicaciones relacionadas con el difícil control del proceso inflamatorio local².

Resaltamos una de las complicaciones secundarias al proceso inflamatorio del páncreas: la necrosis pancreática infectada; la cual históricamente describe una mortalidad que puede llegar al 70 % con el manejo quirúrgico (vía abierta principalmente). Sin embargo, desde el advenimiento de los abordajes mínimamente invasivos (punción con aguja fina, drenaje percutáneo, drenaje endoscópico o drenaje quirúrgico por vía laparoscópica), esta cifra ha disminuido hasta un 30 %³.

En el 2013, un estudio comparó el manejo abierto con el laparoscópico para el desbridamiento de la necrosis pancreática infectada, y se evidenció una reducción en la tasa de complicaciones posoperatorias, con el manejo quirúrgico por vía laparoscópica de 63 % a 41 %. Asimismo, la falla orgánica posoperatoria también redujo sus tasas, de 54 % a 22 %. El requerimiento de unidad de cuidado intensivo (UCI) posoperatoria disminuyó de 54 % a 29 %, mientras que la incidencia de fístulas posoperatorias fue menor que en el manejo abierto, con una disminución del 36 % al 10 %⁴. En este mismo estudio se planteó el tiempo adecuado para el manejo quirúrgico por vía laparoscópica, y se evaluó un promedio de 30 días, con mejores resultados en términos de mortalidad y morbilidad luego del tiempo definido⁴.

Lo descrito anteriormente refleja los altos índices de morbimortalidad de esta patología, razón por la cual, en los últimos años se han propuesto estrategias para la predicción de complicaciones de la pancreatitis, como lo es la medición de procalcitonina sérica. En múltiples estudios se ha demostrado su utilidad a la hora de valorar a los pacientes con sospecha de complicaciones locales, como la necrosis pancreática infectada, y podría tener un valor predictor para considerar el inicio antibiótico, así como su pronóstico^5-8.

Recientemente se ha propuesto que el manejo más seguro y con menos tasas de complicaciones posoperatorias debería ser el laparoscópico⁵; sin embargo, en Colombia no se tienen datos epidemiológicos de la incidencia de complicaciones luego de una pancreatitis, ni del manejo indicado para la necrosis pancreática infectada, aunque sí se cuentan con datos reportados en la literatura, en donde se expone la baja incidencia de las complicaciones, que en algunas series de casos llega hasta 8 %^1,9. En los últimos años, en nuestra institución, el manejo laparoscópico de estas patologías ha venido en aumento, esto relacionado con un mayor entrenamiento del cirujano. En el presente estudio se describirá la experiencia en el manejo quirúrgico de la necrosis pancreática infectada en el Hospital Universitario Mayor Méderi en Bogotá, Colombia.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo de serie de casos. Se realizó una revisión inicial de historia clínica de pacientes con diagnóstico de pancreatitis. Luego, en un segundo tiempo, se analizaron aquellos pacientes sometidos a drenajes quirúrgicos de necrosis pancreática infectada entre 2014 y 2021; se excluyeron los pacientes con pancreatitis de origen diferente al biliar. No se realizó cálculo del tamaño de la muestra, y se tomaron en cuenta todos los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión. Se recolectaron variables demográficas, clínicas, quirúrgicas, imagenológicas y paraclínicas. Se llevó a cabo un análisis descriptivo: las variables cualitativas se presentaron en frecuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas se formularon con medidas de tendencia central y de dispersión en función de la normalidad.

Resultados

Un total de 1020 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda se analizaron entre 2014-2021. De estos se identificaron 33 pacientes que presentaron, como complicación mayor, necrosis pancreática infectada, y se llevaron a drenaje quirúrgico por el servicio de Cirugía General de la institución. Se excluyeron 3 pacientes, 2 de ellos por pancreatitis de origen traumático y 1 por pancreatitis secundaria a hipertrigliceridemia.

Se identificó una prevalencia de período de necrosis pancreática de 2,9 % en relación con todas las pancreatitis analizadas. En cuanto a la población con necrosis pancreática infectada, en su mayoría corresponde a individuos de sexo masculino (70 %; n = 21) y de edad promedio 56 años (Tabla 1). El 93 % de los pacientes se estudió, de forma prequirúrgica, con tomografía computada de abdomen con contraste. Se inició manejo antibiótico previo a cualquier intervención en el total de los pacientes, usando terapia antibiótica múltiple en el 53 % (Tabla 2). Es importante recalcar que en la UCI se inició, de forma profiláctica, antifúngicos en el 30% de los pacientes, siguiendo protocolos institucionales ajustados a escalas internacionales de predicción de riesgo para colonización fúngica (aislándose en 28 % de los pacientes). A la totalidad de la muestra que fue sometido a drenaje quirúrgico se le realizó cultivo de la colección, aislándose en 33 % de las muestras evaluadas más de un germen, y fue negativo en 26 % de los casos (Tabla 3).

En términos de intervenciones invasivas para el manejo de la complicación se encontró que, en la totalidad de los casos, los pacientes se valoraron por radiología intervencionista para realizar intervenciones previas al manejo quirúrgico. El abordaje quirúrgico por vía abierta se evidenció en 83 % de los casos, mientras el 16 % de los casos se llevó a manejo por vía laparoscópica (Figura 1).

Figura 1 Vía de abordaje a través de los años. 

En relación con las complicaciones posoperatorias se identificó que el 73 % de los pacientes (n = 22) no presentó complicación alguna. Del 27 % de pacientes con complicaciones, la condición más frecuente fue la fístula pancreática.

Los desenlaces posoperatorios, como reintervenciones, estancia hospitalaria total y estancia hospitalaria posoperatoria en UCI, así como la mortalidad en aquellos pacientes sometidos al manejo quirúrgico por vía laparoscópica se describen en la Tabla 4.

Como parte de un análisis adicional se evaluó el uso de la procalcitonina. Pudimos observar que para valores < 1,8 ng/dL, la mortalidad fue del 8,33 (n = 1), comparado con valores > 1,8 ng/dL donde esta era del 60 % (n = 6). Su comportamiento se describe en la Tabla 5. Adicionalmente, dado que en Latinoamérica no contamos con datos estadísticos de esta patología, en la institución evaluamos la prevalencia de la necrosis pancreática infectada. En el período entre 2014-2021 se presentaron 1020 casos de pancreatitis (este dato podría estar sesgado debido a los registros de diagnóstico CIE-10 de la institución). De estos, 30 pacientes presentaron necrosis pancreática infectada como complicación mayor de la pancreatitis, lo que equivale al 2,9 % de prevalencia de período, lo cual no está lejos de lo descrito en la literatura, con un 1,2 %.

Discusión

El manejo de las complicaciones agudas de la pancreatitis ha evolucionado constantemente desde hace aproximadamente 20 años. En un inicio, el manejo abierto era, quizás, la única vía de abordaje; la cual mostraba índices de morbilidad que oscilaban entre 43 %-89 % e índices de mortalidad que llegaban hasta el 39 %, en algunas series de casos. Sin embargo, recientemente, el manejo por medio de técnicas mínimamente invasivas ha venido en aumento, y mostró mejores resultados en términos de morbilidad y mortalidad, en comparación con el manejo abierto, como reintervenciones (34 % frente a 12 %), fístula pancreática (10 % frente a 7 %), mortalidad (18 % frente a 27 %) y estancia hospitalaria (40d frente a 49d), respectivamente, según lo reportado en la literatura^10-16.

Adicionalmente, se ha propuesto el manejo “por pasos” de la necrosis pancreática infectada, el cual establece el cumplimiento de ciertas intervenciones, con el fin de diferir un procedimiento quirúrgico que podría agregar morbilidad e incluso mortalidad al paciente³. En algunas series de casos, el manejo mínimamente invasivo “por pasos” ha demostrado eficacia en cerca del 40 % de los pacientes manejados de esta forma, lo que reduce la necesidad del manejo quirúrgico³. El 100% de nuestra población se refirió con el servicio de radiología intervencionista o gastroenterología, para valorar la pertinencia de punción con aguja fina, drenaje percutáneo o drenaje endoscópico de la lesión pancreática (siguiendo el manejo “por pasos” de la necrosis pancreática infectada)³.

En 20 % de los casos, los pacientes primero se sometieron a drenajes percutáneos de la lesión y 3 % se llevó a punción con aguja fina, dado a dificultades técnicas del procedimiento percutáneo/endoscópico, el resto de nuestra población requirió el manejo quirúrgico. Lo anterior permite evidenciar que en el 23 % (n = 7) de nuestros pacientes fue efectivo el manejo percutáneo, y evitó un eventual procedimiento quirúrgico, no muy lejos de lo reportado en la literatura, con un 35 %-40 %³.

Ahora bien, en términos quirúrgicos, el abordaje laparoscópico ha tenido avances significativos en los últimos años, en principio, por un mayor entrenamiento del cirujano (Figura 1), esto se traduce en un mejor aprovechamiento del abordaje. La evidencia en la literatura mundial reporta mejores resultados, como estancia en UCI posoperatoria, mortalidad, reintervenciones y complicaciones, como fístula pancreática y enterocutánea. En nuestro estudio evidenciamos que el manejo laparoscópico presentó 0 % de mortalidad, con una media de seguimiento a 1 año, resultados similares a lo reportado en la literatura, los cuales se reportan para abordajes mínimamente invasivos del 9 %^1,3,9,10, comparado con el manejo por vía abierta, en el que observamos una tasa del 48 % (resultados comparables a lo documentado en la literatura de 45 %-50 %)^4,9,11.

En términos de la falla orgánica posoperatoria podemos evidenciar que el manejo laparoscópico en la población disminuyó cerca de 40 % del día 1 al día 2, y 20 % del día 2 al día 3. Estos resultados no se evidencian en ningún estudio evaluado en la bibliografía; sin embargo, en una serie de casos se evaluó la falla orgánica de novo posoperatoria, la cual en pacientes con abordajes mínimamente invasivos disminuye en cerca del 25 %³.

Adicionalmente observamos que en la mayoría de nuestros pacientes (73 %), la procalcitonina (PCT) se usó como marcador de infección previo a la toma de estudios de imagen. Establecimos un punto de corte (tomado de estudios previos)^5,6,8,12 de 1,8 ng/mL y, dado los avances recientes con la PCT como biomarcador útil para el inicio de antibiótico en pancreatitis, quisimos observar su comportamiento en comparación con el computed tomography severity index (CTSI) y la mortalidad. Se encontró que la PCT > 1,8 ng/mL se relacionó con un CTSI mayor. En términos de mortalidad encontramos que una PCT < 1,8 ng/mL se asoció con menores índices de mortalidad (de 12 pacientes con PCT < 1,8 ng/mL, 11 no presentaron mortalidad). Lo anterior podría reflejar una posible relación entre la elevación de la procalcitonina y el estado inflamatorio pancreático.

En términos microbiológicos, los pacientes tuvieron un comportamiento polimicrobiano, con una predisposición a la colonización por enterobacterias, lo cual se relaciona con lo reportado en la literatura^7,13,14. Con respecto al uso de antibióticos existe una tendencia al uso de carbapenémicos, más exactamente al meropenem, como se describe en las guías internacionales y los estudios recientes. Estos indican que su uso, o el de ertapenem, tiene resultados favorables para el control de estas infecciones^5,7,8,14-41.

Dado lo anterior, según lo observado en nuestros resultados, y teniendo en cuenta lo reportado en la literatura mundial, el abordaje mínimamente invasivo de tipo laparoscópico muestra resultados prometedores, dado que reduce, en términos considerables, la morbimortalidad de nuestros pacientes y los costos hospitalarios, debido a una disminución de la estancia hospitalaria general y en UCI. Sin embargo, estos resultados dependen de múltiples factores adicionales, como la edad del paciente, las comorbilidades y el entrenamiento del cirujano, lo cual no es valorable en el presente estudio dada la naturaleza observacional del mismo.

Lo observado en el comportamiento de la procalcitonina es prometedor. Recientemente, estudios en Reino Unido, como el PROCAP, tratan de establecer una relación entre la PCT y el inicio de antibioticoterapia en la pancreatitis^{7,17-25,42-45}. Si bien ningún estudio revela adecuadamente una capacidad de predicción de la procalcitonina en esta patología^{5,7,8,16,26-41}, en nuestro estudio podemos evidenciar una tendencia de este marcador como predictor de mortalidad, sin embargo, más estudios prospectivos se necesitan para confirmar esta hipótesis.

Limitaciones del estudio

La naturaleza observacional y retrospectiva impide la formulación de hipótesis con poder estadístico; sin embargo, basado en el comportamiento observacional de los resultados invita a generar hipótesis, las cuales se podrán usar en estudios prospectivos, que permitan confirmar lo evaluado en esta serie de casos.

Conclusiones

En la actualidad, la necrosis pancreática infectada continúa siendo una patología de difícil manejo médico quirúrgico y un reto para el cirujano. El manejo por pasos y mínimamente invasivo debe ser de elección, siempre intentando evitar un procedimiento quirúrgico que, en caso de ser necesario, debería abordarse por vía laparoscópica, dado que presenta mejores resultados en términos de mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria general y en UCI. La procalcitonina podría ser un biomarcador útil para la predicción de complicaciones o mortalidad en estos pacientes, sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos.