Introducción

Los vólvulos intestinales se consideran la causa de obstrucción intestinal en 5 %-15 % de los casos¹, aunque se cree que su incidencia aumenta en Oriente Medio, Asia y áfrica², en el área geográfica que se considera el cinturón del vólvulo¹. En nuestro medio no es frecuente. La presentación de vólvulos sincrónicos o simultáneos se considera una entidad rara³, con pocos casos reportados en la literatura. El presente reporte de caso presenta un paciente con vólvulo sincrónico del ciego y del colon sigmoide, siendo este en la actualidad uno de los pocos casos reportados en la literatura mundial.

Reporte de caso

Paciente masculino de 48 años, quien consulta al servicio de urgencias traído por su hermana. El paciente cuenta con déficit cognoscitivo, sin embargo, su acudiente reporta 7 días de empeoramiento de distensión abdominal, asociado con hiporexia, deposiciones presentes de consistencia normal el día previo, sin fiebre y sin aparente dolor a su ingreso. Como antecedente refieren incontinencia fecal sin estudios previos.

Al ingreso, paciente afebril, hidratado, taquicárdico, con abdomen francamente distendido, timpánico, con ruidos peristálticos presentes con disminución de tono y frecuencia, no presenta dolor. Tacto del recto con ampolla rectal vacía y esfínter anal hipotónico. Se realizan radiografías de abdomen (Figura 1). Se considera franca distensión de asas, que condicionan un colon crítico, por lo cual se indica intervención quirúrgica de urgencia.

Figura 1 Radiografías de abdomen en bipedestación. A. Proyección lateral. B. Proyección anteroposterior. 

En la sala de cirugía se encuentra paciente con distensión abdominal severa, a pesar de descompresión con sonda nasogástrica (Figura 2 ). Se realiza laparotomía xifopúbica. Al ingresar a la cavidad se encuentran dos vólvulos: uno del ciego y otro del colon sigmoide, los cuales se devolvulan con control del pedículo vascular (Figura 3A-C ). Se encuentra una distensión que condiciona un colon crítico, por lo cual se decide realizar una colectomía subtotal más ileostomía (Figura 3D ).

Figura 2 Fotografía de la condición del paciente antes de inicio del procedimiento: franca distensión abdominal, a pesar de la descompresión con sonda nasogástrica y sonda vesical. 

Figura 3 Imágenes intraoperatorias. A. Vólvulo sincrónico del ciego (flecha blanca) y sigmoide (flecha negra). B y C. Resultado de la devolvulación: sigmoide (flecha blanca) y ciego (fecha negra). D. Producto de la colectomía subtotal, espécimen quirúrgico. 

El paciente es extubado y trasladado al piso, con evolución clínica esperada. Durante el posoperatorio inmediato se transfunde con 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados. Al segundo día tiene un adecuado tránsito intestinal. Se decide el retiro de la sonda nasogástrica e inicio de una dieta líquida. El día 4 posoperatorio se recibe un llamado de enfermería dado que el paciente presenta episodios eméticos de contenido fecaloide, con sangrado abundante por ileostomía. Se encuentra al paciente taquicárdico, con gran distensión abdominal y dolor a la palpación generalizada, por lo cual se lleva de urgencia a salas de cirugía.

Durante el segundo procedimiento quirúrgico se encuentra al paciente con hemoperitoneo, sin sangrado activo aparente ni causa del mismo, gran dilatación de asas delgadas, sin zona de transición, la ileostomía permeable no isquémica se deja con empaquetamiento. Luego de 2 días se lleva a un nuevo procedimiento quirúrgico, con evidencia de líquido peritoneal turbio, con membranas fibrinopurulentas en asas intestinales delgadas. Se decide el cierre de la pared; sin embargo, el paciente se encuentra con requerimiento de soporte vasopresor y ventilatorio invasivo, sin posibilidad de extubación, por lo cual se traslada a la unidad de cuidados intensivos.

El paciente evoluciona en muy malas condiciones generales, con soporte vasopresor en dosis altas, oligoanúrico. Presenta disfunción multiorgánica asociada con cuadro séptico, el cual no responde a manejo médico ni antibiótico y fallece.

Discusión

El término vólvulo se deriva del latín volveré “girar sobre su propio eje”¹. Se describió por primera vez en el papiro de Ebers en 1550 AC, con una descripción del curso natural del vólvulo con torsión espontánea y reducción o pudrimiento intestinal¹. La presentación de cada vólvulo se considera una entidad independiente³. Son más comunes en el colon sigmoide (75 %) y el ciego (15 %-22 %)⁴, sin embargo, se cuenta con reportes de vólvulos del colon transverso (3 %) y del ángulo esplénico (2 %)⁴.

El doble vólvulo colónico se ha considerado una entidad rara³. En la literatura se registra esta presentación como vólvulos sincrónicos, vólvulos compuestos, vólvulos simultáneos o doble vólvulo. Su primer caso se documentó por Singh y colaboradores en 1985⁵, y se cuenta con reportes por Theuer y colaboradores (1991)⁶, Moore y colaboradores (1992)³, Kellil y colaboradores (2017)⁷⁾ e Islam y colaboradores (2016)⁴.

Los vólvulos se presentan con mayor prevalencia en el Oriente Medio, Asia y África^2,3, en relación con lo que se denomina en la literatura como el cinturón del vólvulo¹, lo cual se asocia con una dieta rica en fibra. Adicionalmente, se consideran otros factores de riesgo, como un mesenterio largo y móvil, sigmoide redundante y distensión crónica intestinal². Asimismo, existen factores de riesgo individualizados para cada una de sus presentaciones, siendo el vólvulo sigmoide el relacionado con una dieta rica en fibra, cirugía abdominal previa, enfermedades psiquiátricas, enfermedad de Chagas, Parkinson, colitis isquémica y megacolon³. Adicionalmente, se encuentra que afecta frecuentemente a la población de tercera edad en hogares geriátricos y pacientes con patologías neurológicas³.

La sintomatología se da por dolor abdominal (100 %), distensión abdominal (94 %-100 %), náuseas y vómito (87 %-100 %) y signo de rebote (69 %)². Sin embargo, no es una entidad que se diagnostique fácilmente de forma prequirúrgica, con tan solo 20 % de los pacientes diagnosticados².

El manejo oportuno es fundamental en estos pacientes, pues el compromiso de la circulación sanguínea lleva a una progresión rápida de necrosis de los segmentos volvulados (75 %-79 %), lo que puede tornarse potencialmente mortal³. Se considera que estos pacientes deben recibir una reanimación de líquidos agresiva, antibióticos de amplio espectro y manejo quirúrgico definitivo^4,6. De acuerdo con los hallazgos intraoperatorios y las condiciones del paciente se decide si este se beneficia de resección y anastomosis o se debe realizar una ostomía terminal y anastomosis diferida^2,3.

Las complicaciones en estos pacientes se asocian con peritonitis, sepsis y deshidratación, dados los terceros espacios que se generan². La mortalidad, si bien se describe desde el 15 %, puede llegar a ser tan alta como del 73 % de los casos, asociado con choque séptico, que se genera con la translocación bacteriana y la manipulación del colon intraoperatorio².

Conclusión

La presentación sincrónica de los vólvulos intestinales es una entidad poco frecuente en pacientes con obstrucción intestinal. En la mayoría de los casos es un diagnóstico intraoperatorio de un paciente que se ha llevado a un procedimiento por un abdomen quirúrgico. El manejo de estos pacientes se debe individualizar por las condiciones en las cuales se encuentren los pacientes; sin embargo, se debe tener en cuenta el compromiso séptico y el cubrimiento antibiótico de amplio espectro que deben recibir en el posoperatorio, asociado con un seguimiento estricto clínico y paraclínico.