Introducción

Los apéndices epiploicos son estructuras anatómicas que surgen de prolongaciones peritoneales, son entre 50 y 100 apéndices epiploicos que se originan en dos filas (anterior y posterior) paralelas a la superficie externa de las tres bandas musculares longitudinales del intestino grueso¹. Como menciona Sand y colaboradores, el apéndice epiploico fue descrito por primera vez en 1543 por Vesalius; sin embargo, no tuvo una significancia clínica hasta 1853, cuando Virchow sugirió que el desprendimiento de los apéndices epiploicos podría ser la fuente de cuerpos intraperitoneales². El término apendagitis epiploica (AE) fue descrito por primera vez por Lynn en 1956, mientras que las características radiológicas las definió ^{Danielson en 1986 3-5}. La apendagitis epiploica es una causa infrecuente de dolor abdominal agudo y de diagnóstico erróneo que resulta de la inflamación, torsión o infarto del pedículo vascular de un apéndice epiploico⁶. Cursa con dolor abdominal agudo, que puede acompañarse de fiebre, náuseas, vómitos, entre otros. La incidencia de AE es de 8,8 por millón de personas⁷, y se diagnostica de manera errónea en la práctica médica debido a la falta de características clínicas patognomónicas⁸. El tratamiento suele ser autolimitado en la mayoría de casos; sin embargo, esta patología puede recidivar en algunas ocasiones.

Reporte de caso

Se trata de una paciente mujer de 41 años que acudió por primera vez al servicio de emergencia el día 14 de octubre del 2020, presentaba desde hace 2 días dolor intenso en el hemiabdomen izquierdo, de tipo cólico, de intensidad 8/10 y que no irradiaba a otro sector. Además, 12 horas antes refería náuseas y malestar general. Como antecedente manifestó tener una cesárea segmentaria transversa. Al ingreso la paciente estaba despierta, con signos vitales dentro de los valores normales (presión arterial [PA]: 120/70 mm Hg, frecuencia respiratoria [FR]: 20 respiraciones por minuto [rpm], frecuencia cardíaca [FC]: 78 latidos por minuto [lpm], saturación de oxígeno [SatO₂]: 96% y afebril). En el examen físico del aparato digestivo se observó un abdomen blando, depresible, con ruidos hidroaéreos disminuidos y dolor a la palpación en el hipocondrio y flanco izquierdo. En el examen de laboratorio se encontró una anemia leve (hemoglobina 9,3 g/dL).

Se le solicitó a la paciente una tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica con material de contraste en la que se evidenció que el hígado, páncreas, bazo y asas intestinales no presentaban ninguna alteración significante, el estómago se encontró parcialmente distendido con paredes conservadas, con la presencia de una imagen hipodensa de densidad grasa ovalada de 25 mm x 16 mm que contacta con el borde anterior del colon descendente, la cual contiene en su interior una imagen hiperdensa (signo del punto central) compatible con AE (Figuras 1, 2 y 3). Se inició el tratamiento médico para el dolor con diclofenaco de 75 mg por vía intramuscular cada 12 horas y paracetamol de 500 mg por vía oral solo una toma, se indicó también metronidazol de 500 mg vía oral cada 8 horas y simeticona (gaseovet) 15 gotas cada 8 horas con una dieta blanda hipograsa. La paciente fue dada de alta luego de 2 días con los siguientes medicamentos: paracetamol de 500 mg (10 tabletas), tramadol de 50 mg (4 tabletas), metronidazol de 500 mg (9 tabletas) y metoclopramida de 10 mg (9 tabletas).

Figura 1 A. Apendagitis, corte coronal S/C. B. Apendagitis, corte coronal C/C. Fuente: archivo de los autores. 

Figura 2 Imagen hipodensa (circunscrita por un círculo blanco) de densidad grasa, ovalada, la cual contiene en su interior una imagen hiperdensa (signo del punto central) compatible con apendagitis epiploica. Fuente: archivo de los autores. 

Figura 3 A. Apendagitis, corte horizontal S/C. B. Apendagitis, corte horizontal C/C. Fuente: archivo de los autores. 

Siete meses después, la paciente acudió nuevamente al servicio de emergencia por un cuadro clínico de abdomen agudo. En sus exámenes se evidenció una elevación de leucocitos y neutrofilia; el resto de exámenes de laboratorio estuvo dentro de los límites normales. En la TAC abdominopélvica se evidenció una inflamación de los apéndices epiploicos en el marco colónico izquierdo. Se realizó el tratamiento sintomático con diclofenaco de 75 mg por vía intramuscular cada 12 horas y paracetamol de 500 mg por vía oral una vez al día.

Discusión

Anatómicamente, el apéndice epiploico es una formación que resulta de la duplicación del peritoneo visceral y que rodea al colon, y reviste una cantidad variable de grasa pedunculada unida por una base más o menos estrecha a la superficie externa de la pared colónica; la mayoría de los apéndices tienen de 1 a 2 cm de grosor y de 2 a 5 cm de largo⁶. A la inflamación del apéndice epiploico se le conoce como apendagitis epiploica, ocurre por una torsión de los apéndices epiploicos que conduce a una isquemia y que posteriormente se convierte en una necrosis⁹. A menudo es una enfermedad mal diagnosticada y que requiere estar presente dentro del diagnóstico diferencial de un abdomen agudo, que comúnmente se asemeja a una apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, entre otros^9,10.

La AE comúnmente inicia con dolor en el cuadrante inferior izquierdo (40%-60%), dolor en el cuadrante inferior derecho (40%-50%) y dolor en otras localizaciones, incluidos los cuadrantes superiores derecho e izquierdo (1,5%-10%)¹¹. Difícilmente puede hallarse un aumento de los glóbulos blancos, de modo que se descarta la posibilidad de una ayuda de laboratorio, incluida su inespecificidad sintomatológica, lo que lleva al médico a un diagnóstico incorrecto. Por ello, el estudio de elección es la TAC, y solo el 2,5% es diagnosticado con la clínica antes de la cirugía, pues los apéndices epiploicos normales no son evidentes en la TAC, pero pueden detectarse cuando están inflamados o delineados por ascitis¹². Las características clave en la TAC incluyen una lesión ovoide de densidad grasa también conocida como signo del anillo hiperatenuante, engrosamiento leve de la pared intestinal y un foco central de alta atenuación dentro de la lesión grasa que en estudios recientes se ha descrito como el signo del punto central¹².

La AE suele ser autolimitada en su mayoría de veces con ayuda de una terapia conservadora; sin embargo, algunos casos necesitan un manejo quirúrgico. Reportes mencionan que algunos pacientes que son dados de alta tienen recaídas, obligándolos a acudir a emergencia nuevamente¹³. Por ello, realizamos una búsqueda sistemática en PubMed, Scopus, Scielo, CINAHL, BVS LILACS, Google Scholar y artículos relacionados con el tema en idioma inglés y español, con los términos de búsqueda “Epiploic appendagitis” y “Recurrence” o “Relapse”; se encontraron 11 artículos que cumplieron con los términos de recaída o relapso dentro del texto completo, y las características se detallan en la Tabla 1. Solo 7 pacientes de 278 hicieron recurrencia, esto es un 2,6% de recaídas, lo que es un pequeño porcentaje. Las recaídas no son tan frecuentes en estos pacientes; sin embargo, actualmente existen técnicas mínimamente invasivas como la cirugía laparoscópica, que podría ayudar cuando hay una falla en la terapia conservadora o se necesita alguna intervención de urgencia, en la que la laparoscopia muestra tener mejores resultados^14,15.

Conclusiones

Las recaídas en pacientes con AE no son muy frecuentes; sin embargo, se necesitan más estudios que evalúen este desenlace en esta patología. Por una parte, los pacientes son tratados de manera conservadora con analgésicos, pero se reportan casos tratados de manera quirúrgica que evitarían la recurrencia; para ello se necesita evaluar también la eficacia de nuevas terapias quirúrgicas para la resolución de esta patología. Por otra parte, se sugiere tener presente esta patología dentro del cuadro diferencial de abdomen agudo, debido a su semejanza con diversas enfermedades.