Introducción

Las lesiones subepiteliales (LSE) descritas como abultamientos o masas cubiertas por mucosa de aspecto sano se encuentran usualmente de manera incidental durante estudios endoscópicos; suelen ser asintomáticas y se estima que se identifican en el 1% de las esofagogastroduodenoscopias (EGD) realizadas^1,2. Recientemente pareciera que su incidencia ha aumentado; sin embargo, este fenómeno puede corresponder a la mayor disponibilidad de los estudios endoscópicos en nuestro medio. La presente investigación se realiza con el fin de caracterizar las lesiones endosonográficas localizadas en el tracto digestivo superior en pacientes atendidos en un centro de referencia de gastroenterología en el Eje Cafetero entre enero de 2020 y enero de 2022.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo con recolección retrospectiva de la información. Se incluyeron a todos los pacientes atendidos en Unión de Cirujanos (centro de referencia en gastroenterología para el Eje Cafetero, ubicado en la ciudad de Manizales, Colombia) desde febrero de 2020 hasta enero de 2022 a quienes se les realizó una ultrasonografía endoscópica como parte del estudio de lesiones de aspecto subepitelial localizadas en el esófago, estómago o duodeno y que fueron encontradas de manera incidental en estudios endoscópicos previos.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos registrados y se calculó la mediana para las variables numéricas, mientras que las variables cualitativas se describieron con frecuencias. La ultrasonografía endoscópica (UE) se realizó con un equipo de ultrasonido endoscópico de barrido radial Fujinon, procesador SU-1, de alta resolución, con frecuencias variables de 7,5, 12 y 20 MHz, por tres endosonografistas experimentados y todos los procedimientos se realizaron bajo sedación endovenosa. Se registraron de manera prospectiva para todas las lesiones las siguientes características endosonográficas: localización, diámetro máximo, patrón de crecimiento, ecocapa de origen y ecogenicidad.

Resultados

Se realizaron 152 endosonografías y en 44 casos se encontraron lesiones mucosas, 9 compresiones extrínsecas y una formación diverticular; los 108 casos restantes correspondían verdaderamente a lesiones subepiteliales (Figura 1).

Figura 1 Estudios realizados, pacientes excluidos y cantidad de estudios por localización anatómica. LSE: lesiones subepiteliales; UE: ultrasonografía endoscópica. Imagen propiedad de los autores. 

De los 108 pacientes con LSE, 72 (66,6%) eran de sexo femenino y el promedio de edad fue de 58 años. La mayoría de las LSE evaluadas estaban localizadas en el estómago (78,7%) y, de estas, la localización más frecuente fue el antro. El diagnóstico presuntivo más frecuente basado en los hallazgos endosonográficos fue el tumor del estroma gastrointestinal (GIST; 60,1%), seguido de páncreas ectópico (14,8%) y lipoma (12%).

El promedio de edad, sexo, ecocapa de origen y diagnósticos presuntivos de las lesiones según su localización se describen en las Tablas 1, 2 y 3.

Discusión

La mayoría de las LSE son detectadas de manera incidental durante procedimientos solicitados por otra indicación. Se encuentran con la misma frecuencia en hombres y mujeres, generalmente después de la quinta década de la vida, datos concordantes con los encontrados en este trabajo. Se ha reportado que hasta en el 0,3% de los adultos de edad media se encuentran LSE gástricas³.

Las LSE pueden clasificarse como no neoplásicas, dentro de las que se encuentran cambios inflamatorios, quistes, tejido pancreático ectópico y várices, y neoplásicas con bajo potencial maligno como los lipomas, leiomiomas o lesiones con alto potencial maligno como GIST, tumores neuroendocrinos o linfomas⁴. La mayoría son asintomáticas dado que usualmente no presentan compromiso mucoso; sin embargo, en algunos casos se pueden manifestar con sangrado digestivo, anemia ferropénica, dolor abdominal o signos de obstrucción intestinal dependiendo de la localización y tamaño de la lesión, principalmente cuando se localizan en cercanía al píloro, cardias, válvula ileocecal o recto⁵.

El diagnóstico suele ser un reto ya que la mayoría de las veces el aspecto endoscópico no es suficiente y el rendimiento diagnóstico de las biopsias convencionales suele ser muy bajo⁶. La mayoría se identifican en la evaluación endoscópica como abultamientos pequeños (menores de 20 mm) recubiertos de mucosa de aspecto normal, datos concordantes con los descritos en nuestro trabajo; aunque algunas tienen características endoscópicas que pueden sugerir su etiología, como el caso de los lipomas que suelen identificarse de tonalidad amarillenta y consistencia blanda cuando se presionan con una pinza; este signo es conocido como signo de la almohada y tiene una sensibilidad reportada del 98% para este diagnóstico^2,7. Por otra parte, el tejido pancreático ectópico suele identificarse como una lesión nodular con umbilicación central en el antro (Figura 2)⁸.

Figura 2 Visión endoscópica de LSE del antro sugestiva de páncreas ectópico. A. Apariencia endosonográfica. B. Lesión que compromete la tercera ecocapa (flecha); visión endoscópica de LSE del cuerpo gástrico distal. C. Apariencia endosonográfica. D. Lesión de la tercera ecocapa concordante con lipoma (flecha); visión endoscópica de LSE del cuerpo gástrico. E. Apariencia endosonográfica. F. Lesión de la cuarta ecocapa sugestiva de GIST (líneas punteadas); visión endoscópica de elevación de aspecto subepitelial del antro gástrico. G. Imagen endosonográfica. H. Imagen endosonográfica con compresión extrínseca de la vesícula biliar (flecha). Imagen propiedad de los autores. 

En orden de frecuencia, se localizan en el estómago, esófago, duodeno y colon, datos concordantes con los resultados descritos en nuestra población². Los leiomiomas son las lesiones subepiteliales más frecuentemente encontradas en los dos tercios distales del esófago y los GIST los más frecuentes en el estómago (Tabla 4)⁵.

La ultrasonografía endoscópica (UE) es el estándar de oro en la evaluación de las LSE del tracto gastrointestinal⁹, pues permite diferenciar compresiones extrínsecas de lesiones intramurales, establecer la ecocapa de origen, tamaño, ecogenicidad y márgenes, así como evaluar la presencia de linfadenopatías regionales y obtener muestras de tejido en caso de ser necesario¹⁰. Existen características endosonográficas patognomónicas para los lipomas y las várices; sin embargo, para otros tipos de lesión su precisión diagnóstica está reportada entre el 43% y 67%¹¹.

Se recomienda la toma de biopsia de LSE sugestivas de GIST, aquellas con características endosonográficas de alto riesgo (bordes irregulares, degeneración quística, ulceración, focos ecogénicos, heterogeneidad) o mayores de 20 mm¹².

Debido al bajo rendimiento de las biopsias convencionales, se han diseñado diferentes estrategias para su realización como la toma de biopsia sobre biopsia y el uso de pinzas jumbo o asas, también puede realizarse bajo guía endosonográfica o con una incisión mucosa que permita exponer la lesión y tomar la biopsia¹³; esta última técnica se recomienda principalmente para lesiones menores de 20 mm y su rendimiento diagnóstico general es del 89% dada la dificultad técnica para la toma de muestras con aguja en lesiones de este tamaño¹⁴. Al comparar el rendimiento diagnóstico de la aspiración con aguja fina (FNA) con la biopsia con aguja fina (FNB), existe evidencia a favor del uso de FNB, sin que haya evidencia que permita recomendar un tipo específico de aguja^15,16. La precisión diagnóstica con FNB se ha reportado entre el 83% y 100%¹⁷.

Por un lado, las lesiones asintomáticas con características endoscópicas y endosonográficas compatibles con várices, tejido pancreático ectópico o lipomas no requieren resección o seguimiento adicional. Por otro lado, las lesiones diagnosticadas histológicamente como benignas, tales como leiomiomas, lipomas, páncreas ectópico, tumor de células granulares, schwannomas, tumor del glomo, entre otros, no requieren ningún tipo de seguimiento o tratamiento adicional pues el riesgo de malignización es muy bajo. Las lesiones con confirmación maligna requieren tratamiento individualizado⁵. En el caso de los tumores neuroendocrinos, los de tipo 1 menores de 10 mm podrían ser candidatos a seguimiento endoscópico anual pues el riesgo de malignización es bajo¹⁸.

El manejo de los GIST menores de 20 mm sin características endosonográficas sospechosas es controversial pues tanto el seguimiento como la resección de las lesiones son conductas aceptadas en la literatura dado que tienen bajo riesgo de malignización^12,19. De optar por el seguimiento, el método de elección es la UE y aun cuando no existe consenso sobre la mejor estrategia de seguimiento, se ha recomendado la realización de USE cada 1-2 años para lesiones entre 10 y 20 mm y cada 2-3 años para lesiones menores de 10 mm. Se recomienda la resección quirúrgica de GIST diagnosticados en órganos diferentes al estómago²⁰.

Cuando no se cuenta con un diagnóstico histológico, como sucede frecuentemente en nuestro medio, deben tenerse en cuenta los síntomas, la localización de la lesión y las características endosonográficas. Las lesiones menores de 20 mm de localización gástrica o esofágica que sean asintomáticas tienen bajo riesgo de malignización y, por tanto, podría considerarse su seguimiento como la mejor opción. Aunque el intervalo y método de seguimiento no se encuentran estandarizados, se ha sugerido la realización de esofagogastroduodenoscopia (EGD) y UE en 3-6 meses para verificar la estabilidad de la lesión y posteriormente EGD o UE cada 1-3 años²¹.

Dada la naturaleza retrospectiva del estudio y teniendo en cuenta que no se realizó seguimiento de las lesiones a largo plazo, no es posible establecer en la población de este trabajo la incidencia de malignización o de cambios en las mismas que permita sugerir intervalos de seguimiento.

Las lesiones subepiteliales de colon y recto requieren siempre la evaluación histológica para establecer el tratamiento adecuado, pues no hay evidencia que respalde su seguimiento como una estrategia adecuada de manejo⁵.

La resección endoscópica tiene como objetivo la extracción completa de las lesiones, la indicación existe para lesiones con potencial de malignización que generen síntomas o pacientes candidatos a cirugía baríatrica. El tipo de resección depende de la ecocapa comprometida y de su localización anatómica.

Para lesiones esofágicas se plantean como estrategias la resección mucosa (RM) o la disección endoscópica submucosa (DES); en la primera, el uso de bandas ha reportado un éxito técnico hasta del 100% en lesiones menores de 20 mm²², para lesiones de mayor tamaño y hasta de 40 mm podría considerarse la resección endoscópica de espesor total (REET)²³.

En las LSE gástricas con indicación de resección se tienen como opciones la vía endoscópica mediante RM, DES o REET para lesiones menores de 40 mm o resección laparoscópica en cuña⁵.

Conclusión

Las LSE del tracto gastrointestinal se originan en la muscular de la mucosa, submucosa o muscular propia; de manera más frecuente se localizan en el estómago y su caracterización suele requerir la realización de ultrasonografía endoscópica y en algunos casos de estudio histopatológico.

Los resultados del trabajo son de gran importancia puesto que se trata del primer estudio en nuestro medio que caracteriza este tipo de lesiones; sin embargo, dado que el tratamiento descrito en la literatura sigue siendo controversial (debido a su baja frecuencia, variedad histológica y bajo potencial maligno) sería de gran utilidad realizar estudios prospectivos en los que se realice seguimiento endosonográfico a largo plazo que permita establecer la incidencia de transformación maligna en nuestra población y, de esta forma, plantear intervalos de seguimiento o la necesidad de intervenciones adicionales como toma de biopsias o resección de las lesiones.