Introducción

El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia angioproliferativa multifocal asociada con el virus de herpes humano 8 (VHH-8). Se caracteriza por la formación de lesiones inflamatorias localizadas o diseminadas con predominio en la piel y las mucosas, que también puede afectar órganos internos^1-3. La epidemiología de la enfermedad varía según las características demográficas y el grado de inmunosupresión de los pacientes, variables que también impactan la presentación clínica^1,2,4. Existen 4 formas epidemiológicas: clásica, endémica, iatrogénica y epidémica; se reportó inicialmente a comienzos de la década de 1980 en casi un tercio de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), por lo cual se concluyó su relación con un estado de profundo inmunocompromiso. El curso clínico inicialmente es indolente, pero con frecuencia se torna agresivo y compromete vísceras⁴. La forma iatrogénica se observa en receptores de trasplante de órganos y pacientes con inmunosupresiones prolongadas por otras causas. La incidencia de SK en personas trasplantadas es 400-500 veces mayor que en la población general. Las manifestaciones normalmente son localizadas, pero pueden comprometer órganos^2,4.

La variante epidémica cursa con compromiso mucocutáneo extenso además de visceral. Inicia como máculas que luego forman placas y posteriormente nódulos y tumoraciones. Estas últimas comprometen nódulos linfáticos y órganos viscerales, principalmente respiratorios y gastrointestinales. Las lesiones orales en el paladar y las encías son comunes y pueden llevar a disfagia e infecciones secundarias. El tracto gastrointestinal es la localización extracutánea más común y sus lesiones usualmente son asintomáticas; en ocasiones producen dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas, emesis, malabsorción, diarrea, sangrado o causar obstrucción y su presencia se confirma con endoscopia^2,5-8.

El compromiso gastrointestinal (SK-GI) puede estar presente hasta en el 40% de los pacientes con SK y SIDA⁶. Además, se sabe que el 50% de los pacientes que presentan manifestaciones cutáneas, así como el 75% de los que tienen manifestaciones orales, desarrollarán lesiones gastrointestinales en el futuro⁹.

La apariencia endoscópica del SK es variable, con lesiones que pueden ser maculopapulares rojas o polipoides/nodulares y más oscuras, y estas últimas son las más frecuentes, principalmente en el estómago. En la enfermedad grave se muestra como una umbilicación central o ulcerada friable^8,10,11.

El pronóstico del SK-GI es pobre, tanto para la forma endémica como para los relacionados con inmunosupresión, con supervivencia a 6 meses del 40%^8,11. Así mismo, la mortalidad es mayor en pacientes con recuentos de linfocitos T CD4 < 150 cel/μL¹².

Algunas variables clínicas sirven como predictores de padecer SK-GI. Entre ellos, el recuento de linfocitos T CD4+ < 100 cel/μL, hombres que tienen sexo con hombres (MSM) y presentar SK cutáneo tienen una relación significativa con la presencia de SK-GI, incluso en pacientes asintomáticos. Además, las lesiones endoscópicamente graves como la variedad Bulky y un alto número de lesiones (≥ 10) se asocian a un recuento de T CD4+ < 100 cel/μL y carga viral (CV) de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) > 10 000 copias/μL, respectivamente¹³.

El tratamiento está supeditado a la variante de SK. En SK epidémico se incluyen medicamentos antirretrovirales, mientras que en las formas iatrogénicas se puede tratar con la reducción de los agentes inmunosupresores. En los casos en los que estas medidas resultan ineficaces, en enfermedad diseminada o visceral, en SK endémico o clásico y sin infección por VIH, están indicados los agentes dirigidos contra la lesión tumoral. Entre ellos, los más usados son las antraciclinas liposomales (doxorrubicina, daunorrubicina) y el paclitaxel^2,5,6. Otros fármacos que comienzan a tener relevancia por resultados en estudios clínicos modestos son el imatinib (inhibidor de tirosina-cinasa [TK]), bevacizumab (anticuerpo contra el factor de crecimiento del endotelio vascular [VEGF]), la interleucina 12 (IL-12; citocina que favorece la respuesta linfocitaria Th1), talidomida, lenalidomida y pomalidomida (imidas inmunomoduladoras), bortezomib (inhibidor del proteasoma) y agentes bloqueantes β como el propranolol o timolol².

En la literatura existen series que describen las características clínicas, endoscópicas e histopatológicas de los pacientes con SK-GI; sin embargo, dichos estudios se desarrollaron en poblaciones diferentes a las latinoamericanas^7,8,13. En Colombia se destacan algunas publicaciones que han detallado el panorama del SK epidémico y otras que reportan casos de SK-GI^14-17. Este estudio caracterizó los síntomas, estado inmunológico, hallazgos endoscópicos y terapia empleada en 24 pacientes con SK de compromiso gastrointestinal que consultaron un hospital universitario de cuidado terciario en el suroccidente colombiano, en el período comprendido entre 2011 y 2020.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal basado en historias clínicas de pacientes con SK-GI que acudieron a un hospital universitario de alta complejidad en Cali, Colombia, entre enero de 2011 y enero de 2020, con el objetivo de evaluar las características clínicas y endoscópicas de los sujetos afectados.

Los criterios de inclusión fueron: edad > 18 años y diagnóstico de SK-GI (CIE-10: C46.0, C46.4, B21.0). Se excluyeron aquellos que carecían de registro endoscópico. Este estudio fue aprobado por el comité de ética institucional previo a su inicio.

Se recogieron variables clínicas como sexo, edad, procedencia, antecedentes patológicos, antecedentes de infección por VIH o de enfermedades autoinmunes, carga viral de VIH, conteo de linfocitos T CD4+, presencia de infecciones oportunistas y antecedentes farmacológicos, entre ellos, empleo de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y quimioterapia. Se registraron también los síntomas referidos por los pacientes en la consulta, la localización de la lesión donde se hizo el diagnóstico histopatológico de SK-GI y sus características endoscópicas.

Se describen y resumen todas las variables recogidas. Se usó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar la distribución de variables cuantitativas y estas se resumieron con medidas de tendencia central y dispersión acorde a su distribución. Las variables categóricas se resumieron como proporciones.

Resultados

Se identificó a 135 pacientes con diagnóstico de SK, de los cuales 24 cumplieron con el criterio de compromiso de SK-GI. Veintidós de ellos eran de sexo masculino (91,7%). La mediana de edad fue de 36 años (rango intercuartílico [RIC] = 29,5-43). Estas y otras características de base de la población estudiada se muestran en la Tabla 1.

Veintiún pacientes cursaban con infección por VIH (87,5%), que configuran casos de SK de variante epidémica. De ellos, 19 se encontraban recibiendo TARGA (90,4%). Se identificaron 6 esquemas diferentes de terapia antirretroviral, el esquema más común fue abacavir + lamivudina + lopinavir + ritonavir.

En el grupo con infección por VIH, 2 de los 21 pacientes presentaban cargas virales indetectables (9,5%) y 6 presentaban cargas superiores a las 100 000 copias/mL (28,5%). En cuanto al conteo de linfocitos T CD4+, 28,6% presentaban un recuento menor de 50 cel/μL al momento del diagnóstico de SK, 16,7% entre 50 y 100 cel/μL y 19% un recuento mayor de 200 cel/μL. El 41,6% de los pacientes padecían otras infecciones oportunistas, y las más frecuentes eran aquellas por Cryptococcus spp. (16,7%), Histoplasma capsulatum (12,5%) y Toxoplasma gondii (8,3%). Por el contrario, no se tuvo identificación de microrganismos oportunistas en 58,3% de los pacientes (Tabla 2).

En cuanto a las características clínicas, el 70,8% de los pacientes con SK-GI presentaban lesiones cutáneas y dos tercios fueron asintomáticos gastrointestinales. Los síntomas referidos con más frecuencia fueron dolor abdominal, hematoquecia, náuseas y diarrea durante más de un mes. Las lesiones se localizaron con mayor frecuencia en la orofaringe (41,7%), seguido del estómago (20,8%), colon (16,7%), intestino delgado y recto (8,3% respectivamente). La descripción endoscópica principal fue el eritema maculopapular (Figura 1), seguida de nódulos (Figura 2) y lesiones exofíticas; sin embargo, en varios pacientes no se contó con la descripción inicial (Tabla 3).

Figura 1 Eritema maculopapular. Archivo de los autores. 

Figura 2 Lesión nodular, hiperpigmentada. Archivo de los autores. 

Además de la terapia antirretroviral, el 58,3% de los pacientes recibían antineoplásicos; el tratamiento con doxorrubicina se reportó en 12 individuos con SK-GI. La presencia de otras comorbilidades además de infección por VIH fue infrecuente: una persona con diabetes mellitus tipo 2, dos con enfermedad renal crónica, dos con hipertensión arterial y una con enfermedad inflamatoria intestinal. Adicionalmente, dos eran fumadores y un paciente usaba corticosteroides de forma crónica.

Discusión

Este estudio buscó caracterizar a la población afectada con SK-GI que asistió a un hospital universitario de referencia en el suroccidente colombiano entre 2011 y 2020. Los pacientes identificados fueron principalmente adultos tempranos y la forma epidemiológica de SK predominante fue la epidémica. Variables inmunológicas como el recuento bajo de linfocitos T CD4+ y la CV de VIH elevada se relacionaron directamente con la frecuencia de SK-GI. El tracto gastrointestinal superior fue el más comprometido y el eritema maculopapular fue el hallazgo endoscópico más frecuente.

La tasa de pacientes con diagnóstico de infección por VIH fue de 87,5%, muy similar a la observada en reportes de casos previos de SK-GI^8,13. Dentro de la población evaluada hubo mayor representación masculina, situación asociada a la mayor incidencia de SK en hombres que en mujeres y a la significativa prevalencia de infección por VHH-8 en MSM^2,18-21.

Variables inmunológicas como el recuento bajo de linfocitos T CD4+ y la CV de VIH elevada se relacionan con la presencia de SK-GI. Un estudio publicado por Nagata y colaboradores evaluó a 33 pacientes con SK-GI y encontró que la mayoría tenía CD4+ por debajo de 200 cel/μL: 63,7% con CD4 < 100 cel/μL y 24,2% entre 100 y 199 cel/μL. Esta misma publicación reportó una correlación positiva entre pacientes con SK-GI y altas cargas virales de VIH: 54,6% con CV > 100 000 copias/mL y 21,1% con CV entre 40 y 10 000 copias/mL¹³. Estos datos son semejantes a los del presente estudio, en el que más de la mitad de los pacientes tuvo un recuento de linfocitos T CD4+ < 200 cel/μL. Además, cerca de la mitad de los pacientes presentaba infecciones oportunistas. Una probable explicación es la alta susceptibilidad de sufrir SK diseminado (p. ej. gastrointestinal) en escenarios de profunda inmunosupresión, como el SIDA^5,9,12.

Los síntomas gastrointestinales se observaron en un tercio de los sujetos evaluados (33,3%). Sin embargo, otras publicaciones reportan menor presencia de estos (15%-21%)^8,13. Una hipótesis a este contraste es que en los sujetos de nuestro estudio predominaron síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas y diarrea crónica, los cuales pueden tener otras causas diferentes a SK-GI en el contexto de inmunosupresión grave e infección por VIH. Por otro lado, se observó una alta ocurrencia de SK con manifestaciones cutáneas entre aquellos con afectación gastrointestinal, hallazgo similar al evidenciado por otros autores^8,13.

La principal localización de las lesiones fue el tracto gastrointestinal superior, especialmente en la orofaringe. Esta información concuerda con diversas series de casos en las que también fue más frecuente el compromiso a este nivel^6-9,11,12,22. En el presente estudio el eritema maculopapular fue el hallazgo endoscópico más repetido; no obstante, en la literatura es la lesión polipoide/nodular la más común^8,13. Esta diferencia podría estar relacionada con el tamaño de la muestra, la valoración endoscópica de las lesiones es subjetiva y pueden existir variaciones en la interpretación semiológica. Estudios posteriores deberán contrastar lo evidenciado en este estudio.

Solo tres casos (12,5%) correspondieron a SK no epidémico. En la literatura se encuentran estudios que describen compromiso en mucosas por SK iatrogénico y clásico con tasas de 73,6% y 26,4%, respectivamente. Las localizaciones más comunes son cavidad oral, estómago, recto, intestino delgado y colon²³. En la presente cohorte no se contó con detalles sobre las características topográficas de este grupo de pacientes.

Este estudio presentó diversas limitaciones: solo se identificaron 24 sujetos con SK-GI a lo largo de 10 años, probablemente en relación con el subdiagnóstico y las dificultades para el acceso a servicios de alta complejidad en Colombia. Además, algunos pacientes contaban con terapias previas que pudieron haber modificado las manifestaciones clínicas al momento de la evaluación gastroenterológica. Por lo anterior, se procuró evaluar los registros de cada paciente a partir del primer contacto con el personal de salud (medicina interna, infectología, medicina general, urgenciología). Además, la proporción de pacientes con SK-GI no epidémico fue pequeña. A pesar del aumento en el uso de diversos inmunomoduladores, terapias biológicas y trasplantes de órganos, el SK epidémico es más frecuente que la variante iatrogénica o clásica²¹.

Conclusión

En nuestro estudio, el SK-GI asociado a SK epidémico fue el más común. Se resalta la alta prevalencia de manifestaciones cutáneas concomitantes con la presencia de lesiones en el tracto gastrointestinal. Se describen los hallazgos de los sitios anatómicos más frecuentes y las principales características de las lesiones y factores asociados que pueden orientar su búsqueda en este grupo de pacientes. Se deben considerar las cargas virales de VIH elevadas y bajos recuentos de linfocitos T CD4 en las valoraciones de los pacientes con inmunosupresión, puesto que el hallazgo de SK-GI conlleva a un peor pronóstico.