Introducción

La fístula es una comunicación extra-anatómica entre dos o más cavidades corporales epitelizadas o con la superficie de la piel¹. Pueden clasificarse según su localización anatómica, por lo que una fistula puede originarse en todos los segmentos del tracto urinario, tubo digestivo, aparato genital, peritoneo o piel².

Las fístulas uro-entéricas representan una conexión del tracto urinario y del intestino delgado y grueso. Las fístulas vésico-entéricas son las fistulas uro-entéricas más frecuentes, generalmente asociadas a enfermedades intestinales como la diverticulitis. Las fístulas reno-entéricas son menos descritas, siendo la pielonefritis xantogranulomatosa la causa más común de esta afección, pues otras menos frecuentes incluyen iatrogenia por procedimientos endourológicos, traumatismos penetrantes y neoplasias malignas³.

La pielonefritis xantogranulomatosa es un tipo de infección crónica en la cual hay destrucción del parénquima y ocupación por células "espumosas" o "xantomatosas". Generalmente las mujeres son las más afectadas y un alto porcentaje está asociada a urolitiasis obstructiva^4,5. El diagnóstico se confirma con histopatología, sin embargo, la tomografía ayuda en su diagnóstico, siendo la imagen de elección el signo de la "pata del oso", que consiste en un riñón de gran tamaño con aspecto multiloculado. El tratamiento suele incluir la nefrectomía como elección asociada al manejo antibiótico^4,6.

Por otro lado, las fístulas reno-apendiculares son un tipo de fístulas reno-entéricas sin datos epidemiológicos a nivel internacional ni en Colombia, a menudo diagnosticadas solo durante la exploración quirúrgica⁷. Son limitados los casos descritos, el más antiguo fue reportado por Dittrich en 1923, resultante de una apendicitis con un posterior absceso perinefrítico que perforó el riñón, formando así un trayecto entre el riñón y el apéndice, sin aportar más datos⁸. Corder AP en 1987 reportó el caso de una mujer diabética de 72 años con una fístula y absceso renal secundario a una apendicitis al cual se le realizó nefrectomía y apendicectomía⁹. Asimismo en el 2013, Pérez et al. reportaron la presencia de una fístula reno-apendicular en un hombre de 70 años, pero al realizar detalladamente su lectura, se trataba de una fístula aorto-entérica de la rama de la arteria renal del riñón trasplantado y apéndice¹⁰. Finalmente Rishi Nayyar et al. en el 2019 reportaron un paciente masculino de 20 años, con un hallazgo intraoperatorio de una fístula reno-apendicular, asociado a un absceso perineal que se llevó a nefrectomía y a apendicectomía⁷.

La manifestaciones clínicas de las fístulas reno-entéricas son poco específicas, la infección urinaria, la fiebre y el dolor en el costado suelen presentarse³. La hematuria, neumaturia, fecaluria y otros síntomas como malestar general, masa en el flanco o hipersensibilidad también se han descrito^11,12.

El diagnóstico de estas fístulas por lo general requiere estudios radiológicos realizados con modalidades fluoroscópicas o tomográficas. Con respecto a la selección de las imágenes, en la revisión de Nam C. Yu et al. se sugiere la urotomografía y la pielografía como elección en el tracto urinario superior, descartando la fistulografía, la cual se recomienda cuando existe comunicación con la piel¹¹. En cuanto al tratamiento de las fístulas, no hay guías o recomendaciones con suficiente nivel de evidencia, solamente hay revisiones y manejos según reportes de casos. La mayoría requiere manejo quirúrgico, con separación de los órganos afectados, siendo la nefrectomía la indicación cuando hay compromiso de su función^3,12.

El presente manuscrito pretende describir el primer reporte de caso, hasta la fecha, de fístula reno-apendicular asociado a pielonefritis xantogranulomatosa en Colombia.

Presentación de caso

Paciente femenina de 31 años de edad con infecciones de vías urinarias altas a repetición como único antecedente de importancia, quien consultó a urgencias por dolor abdominal. Presentó cuadro clínico de cuatro días de evolución, caracterizado por dolor lumbar derecho tipo cólico asociado a escalofríos y picos febriles no cuantificados. Al examen físico con temperatura de 39 °C y frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto con puño percusión positiva, sin signos de irritación peritoneal. Con paraclínicos de ingreso que mostraron leucocitosis (18.000/mm3), trombocitosis (1.080.000/mm3) y anemia microcítica hipocrómica (Hemoglobina 5.5 gr/dl, Volumen Corpuscular Media 7oFl, Hemoglobina Corpuscular Media de 23pg), con reactantes de fase aguda elevados (Proteína C Reactiva 322 mg/L, Velocidad de Sedimentación Globular 138 mm/h), examen de orina patológico (bacterias ++, leucocitos mayor de 4o por campo y hematíes 4-6 por campo), electrolitos dentro de rangos normales (sodio 140 mEq/L, potasio 4,3 mEq/L y cloro 1o1 mEq/L) y función renal normal (creatinina en o.86 mg/dl). Asimismo, el reporte de ecografía abdominal reportó dilatación pielocalicial derecha severa y nefrolitiasis pielica ipsilateral.

La paciente fue diagnosticada con una infección de vías urinarias complicada con hidronefrosis derecha debido al parcial de orina patológico y los hallazgos ecográficos. Al segundo día, se realizó una tomografia de las vías urinarias que mostro riñón izquierdo normal y riñón derecho aumentado de tamaño de 15o mm de largo y 95 mm de ancho, así como adelgazamiento del parénquima e hidronefrosis grado IV secundaria a cálculo coraliforme de 35 x 20 mm 1100 Unidades Hounsfield. Se diagnosticó pielonefritis y se inició manejo antibiótico con Cefepime 2g al día por cinco días y se realizó derivación alta de la vía urinaria, la cual se pudo realizar hasta el cuarto día por la anemia. En los siguientes días tuvo signos vitales normales.

El cuarto día se optimizo al paciente con transfusión de 4 unidades de glóbulos rojos, llevando hemoglobina a metas. De igual manera, se verificó descenso de leucocitos y normalización de plaquetas (Hemoglobina 7,6 g/dl, leucocitos 13.400 /mm3 y plaquetas 874.000/ mm3) para poder derivar la vía urinaria superior con nefrostomía percutánea bajo fluoroscopia, en la cual se evidenció paso del contraste a colon ascendente. Debido a esto, no se pudo realizar la derivación y se decidió tomar control imagenológico con tomografía axial computarizada (TAC) contrastada al cuarto día, el cual evidenció persistencia de hidronefrosis derecha grado IV secundaria a litiasis coraliforme con trayecto fistuloso desde polo inferior del riñón derecho hasta el colon sin especificación de su porción. Igualmente, se observó miomatosis uterina (Imagen 1), presencia de gas dentro del parénquima (Imagen 2), además de pionefrosis (Imagen 3) a nivel del polo inferior y sin líquido libre a nivel peritoneal.

Imagen 1 TAC abdominopélvico simple y contrastado de corte coronal. a) Fistula reno-apendicular con paso del medio de contraste y b) útero aumentado de tamaño por miomatosis. 

Imagen 2 TAC abdominopélvico simple y contrastado de corte axial. Riñón derecho aumentado de tamaño 15 cm. a) Presencia de gas en el espacio perirrenal, indicador señala gas adyacente al riñón derecho. 

Imagen 3 TAC abdominopélvico simple y contrastado de corte axial. a) Material heterogéneo en polo inferior que corresponde a absceso y b) calculo coraliforme de aproximadamente 35 x 20 mm. 

El servicio de urología decidió llevar el caso en conjunto con cirugía general para realizar nefrectomía por estabilidad hemodinámica hasta el quinto día. Se encontraron como hallazgos intraoperatorios el riñón derecho aumentado de tamaño con una colección purulenta dentro de su parénquima renal, con múltiples adherencias y un trayecto fistuloso entre su polo inferior y el apéndice retroperitoneal con cambios inflamatorios (Imagen 4). De esta manera se progresó a drenaje de colección purulenta de aproximadamente 200 cc, lavado con solución salina normal, liberación de adherencias, apendicetomía más nefrectomía simple con resección de la mayor parte de la fascia de Gerota y grasa perirrenal; además, se extrajo un cálculo coraliforme (Imagen 5). Posteriormente, se cambió a esquema antibiótico con metronidazol 500 mg cada ocho horas y ampicilina/sulbactam 3 g cada 8 horas por cinco días, con reporte de cultivo de Proteus mirabilis multisensible y estudio de cálculo de estruvita.

Imagen 4 Hallazgo intraoperatorio de laparotomía por línea media: a) Colon ascendente, b) riñón derecho, c) apéndice edematizado. Flecha: fístula reno-apendicular. 

Imagen 5 a) fascia Gerota engrosada, b) fístula reno-apendicular, c) riñón derecho aumentado de tamaño (15 cm aproximadamente), d-e) calculo coraliforme de estruvita de aproximadamente 35 mm x 20 mm y f) apéndice inflamado. 

La patología quirúrgica reportó pielonefritis xantogranulomatosa, grasa perirrenal con abscesos (Imagen 6-7) y apendicitis edematosa (Imagen 8). En el postoperatorio tuvo adecuada evolución, ingresando al piso de hospitalización el mismo día de la cirugía, con drenaje de bajo gasto y adecuado gasto urinario (1,1 cc/ kg/hora), por lo cual retiran sonda uretral y drenan al séptimo y noveno día, respectivamente. Se dio salida al décimo día desde su ingreso y continuó manejo antibiótico oral ambulatorio con sultamicilina 375 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas por 12 días adicionales. Asistió a control ambulatorio una semana después y al mes donde se observó cicatrización adecuada de la herida y mejoría progresiva del dolor. No ha presentado nuevos episodios de infecciones urinarias, no requirió ninguna imagen de control y continuó en controles con el servicio de urología.

Imagen 6 Microscopia 4x. Pielonefritis con infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares e histiocitos espumosos con formación de abscesos señalados por indicador. 

Imagen 7 Microscopia 40x. En mayor aumento se pueden visualizar histiocitos espumosos característicos de la pielonefritis xantogranulomatosa indicados con flecha. 

Imagen 8 Microscopia 10x. Apendicitis supurativa. Disrupción del epitelio e infiltrado inflamatorio consistente en polimorfonucleares y linfocitos. 

Discusión

Históricamente la pielonefritis xantogranulomatosa es una de las causas principales de las fístulas reno-enterales³. Sin embargo, en los países en desarrollo, las causas iatrogénicas, secundarias a procedimientos urológicos como la nefrolitotomía percutánea y nefrostomía, están en aumento y cada vez dejan en un segundo plano a las causas infecciosas por los adecuados esquemas antibióticos instaurados en los pacientes. Con respecto a las fístulas reno-apendiculares, realmente no hay suficiente información sobre su causa^1,11.

En el presente caso la paciente padeció episodios de infección urinaria recurrente e ingresó a urgencias con un episodio de infección de vías urinarias, similar al caso de Nayyar⁷. Esto difiere de los casos de Dittrichy y Corder, en los cuales los ingresos fueron por un abdomen agudo^8,9. Es de recalcar que tanto en el caso de Nayyar⁷ como en el caso presentado actualmente, los pacientes presentaron como etiología una pielonefritis xantogranulomatosa por una urolitiasis.

En cuanto al diagnóstico, en el caso presentado se sospechó de fistula reno-entérica con el estudio tomográfico contrastado, pero fue únicamente tras la cirugía que se estableció el diagnóstico y que se encontró que la porción intestinal afectada era el apéndice; hallazgo similar a los únicos tres casos reportados en los cuales los hallazgos también fueron intraoperatorios^7-9. Lo anterior refleja las dificultades para su dictamen diagnóstico a pesar del uso de las imágenes como herramientas. Para el caso de Nayyar solo se utilizó una uroTAC simple⁷, mientras en el presente caso adicionalmente se usó el estudio contrastado.

Las fistulas predisponen a la proliferación bacteriana, requieren en la mayoría de los casos, manejo quirúrgico, desde derivación de la vía urinaria hasta manejos más invasivos abierto con equipos multidisciplinarios¹³. Respecto a la fistulas reno-apendiculares, son pocos los casos manejados de forma conservadora, especialmente en pacientes pediátricos y formas localizadas, puesto que solo con manejo médico, no es resolutivo^4,5,10. Mammen et al. describieron en el 2005 el caso de una niña de 2 años, con 2 meses de fiebre y hallazgos ecográficos de una masa heterogénea en la porción media del riñón, encontrando en la laparotomía comunicación de esta con la punta del apéndice, lo cual fue manejado de forma conservadora con drenaje renal y apendicectomía¹⁴. En el caso expuesto fue diferente el manejo, requiriendo nefrectomía debido a disminución del parénquima renal con función renal afectada y a absceso renal de gran tamaño. El paciente masculino reportado por Nayyar se llevó a nefrectomía derecha y resección del apéndice con patología inflamatoria crónica, abordaje similar al caso de este artículo⁷.

En cuanto a la duración del tratamiento antibiótico se recomienda en infecciones urinarias asociadas a uropatía obstructiva manejo por 14 días y llevar a 21 días si hay absceso¹⁵; en este caso recibió tratamiento durante 22 días con adecuada respuesta. Sin embargo, no es posible compararlo con los demás casos descritos porque estos no reportan manejo antibiótico. En el presente caso el pronóstico de la paciente fue satisfactorio dado que en su evolución no presentó ninguna complicación hasta el primer mes, similar al caso de Nayyar que siguió hasta los tres meses con resolución de las infecciones urinarias⁷. Finalmente, el presente caso es relevante, pues sirve de referencia para otros estudios, siendo este el único caso de fistula reno-apendicular reportado en Colombia.

Conclusión

Las fistulas reno-apendiculares constituyen una patología inusual, cuya etiología principalmente es infecciosa. Pueden presentarse con infección urinaria y síntomas gastrointestinales inespecíficos que no aportan datos de una fistula existente. Se hace uso de la biopsia, la tomografía contrastada y la pielografía como herramientas diagnósticas, y en la mayoría de los casos su confirmación se da con los hallazgos intraoperatorios. El tratamiento usualmente termina con nefrectomía y reparación del segmento intestinal.