PRONÓSTICO INDIVIDUAL DE DIENTES PILARES

Osorio-V., Laura Sofía; Osorio-V., Laura Sofía

doi:10.17533/udea.rfo.v27n1a10

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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Print version ISSN 0121-246X

Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.27 no.1 Medellín July/Dec. 2015

https://doi.org/10.17533/udea.rfo.v27n1a10

Articles

PRONÓSTICO INDIVIDUAL DE DIENTES PILARES^²

Laura Sofía Osorio-V.¹^**

^¹DDM, Specialist in Comprehensive Dentistry of the Adult, Assistant Professor, School of Dentistry, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Email: laurao@une.net.co

RESUMEN.

El establecimiento de un acertado pronóstico, luego de un correcto diagnóstico, es el más importante orientador de nuestra conducta en la práctica clínica. La necesidad de predecir, de la forma más audaz posible, la supervivencia de los dientes en boca, ha hecho que cada disciplina odontológica se acerque de una manera u otra a su establecimiento. La prostodoncia o rehabilitación oral, en la medida en que integra los procedimientos de las otras disciplinas y culmina la mayoría de tratamientos, debe revisar todos los factores que modifican el pronóstico del tratamiento integral. A continuación se revisan las consideraciones dentales y periodontales del pronóstico en prostodoncia, así como las implicaciones de los tratamientos que se le hagan a un diente pilar para ser conservado y el peso estratégico de cada pilar.

Palabras clave: pronóstico; pérdida de diente; toma de decisiones; pilares dentales

ABSTRACT.

Establishing accurate prognosis after correct diagnosis is the most important point of reference in our clinical practice. The need to correctly predicting teeth permanence in the mouth has prompted each dental discipline to find ways to establish it. Since prosthodontics, or oral rehabilitation, incorporates the procedures of other disciplines and usually is the one that finishes most treatments, it should review all the factors affecting the prognosis of comprehensive treatment. Below is a review of dental and periodontal considerations for prognosis in prosthodontics, as well as the implications of treatments performed on abutment teeth in order to retain them, and the strategic weight of each abutment.

Key words: prognosis; tooth loss; decision-making; abutment teeth

INTRODUCCIÓN

Los grandes avances en las técnicas y materiales en rehabilitación oral en los últimos años han permitido una evolución significativa de las opciones restauradoras que pueden plantearse para cada paciente. Sin embargo, la capacidad de prever la supervivencia de los dientes pilares y la proyección de su desempeño, no ha sido desarrollada en la misma medida, frustrando así los alcances de dicha vanguardia.

La planificación de un caso debe partir, además de un diagnóstico acertado, de un adecuado pronóstico, de manera que las opciones restauradoras correspondan a la solución más predecible para cada caso. En los artículos de corte periodontal encontramos con mayor frecuencia el abordaje al tema del pronóstico,¹⁾⁽²⁾⁽³⁾ mientras que en la literatura restauradora ha sido escaso este abordaje.

En la literatura odontológica, en general, se encuentran algunos acercamientos a clasificaciones aisladas por disciplina, pero no una revisión sistemática de todos los factores involucrados en la toma de decisiones y tampoco una guía de valoración para conservar o extraer dientes pilares naturales. En cuanto a la prostodoncia, las referencias son más escasas y la valoración de los dientes pilares más limitada. Hobo,⁴⁾ por ejemplo, solo menciona para la valoración de dientes pilares la proporción corona-raíz, configuración radicular y área de ligamento periodontal.

La prostodoncia ha evolucionado con muchos años de experiencia clínica, el problema con esta forma de desarrollo profesional es que está basado en la experiencia anecdótica, ampliamente considerado como la más débil forma de evidencia clínica.⁵

El objetivo es analizar los factores de riesgo que pueden afectar el periodo de supervivencia de los dientes pilares, de manera que orientemos el proceso de toma de decisiones clínicas basados en la evidencia y que, en alguna medida, podamos responder la pregunta frecuente del paciente acerca de la longevidad del tratamiento. En todo caso, que evitemos mutilar al paciente de forma arbitraria, pero que tampoco caigamos en salvamentos heroicos.

Factor pronóstico vs factor de riesgo

Según el Glosario de Términos Prostodónticos,⁶⁾ el pronóstico se define como la previsión del resultado probable de una enfermedad o del curso de una terapia. Debemos, por lo tanto, diferenciar los factores de riesgo que son los que favorecen la aparición de las enfermedades orales de los factores pronóstico, que son características que pueden predecir el resultado una vez la enfermedad se presenta.

La falta de clasificaciones que contemplen todos los aspectos a evaluar para prever el futuro de un diente pilar en boca, hace que utilicemos para ello clasificaciones parciales y de otras áreas de la odontología diferentes a la prostodoncia. Los intentos de clasificar el pronóstico en categorías han generado términos como pronóstico favorable, pronóstico desfavorable y cuestionable, estableciendo para ellos límites poco exactos y ambiguos y basados en descripciones netamente periodontales.

Es adecuado, por tanto, sugerir una evaluación más incluyente del pronóstico, de manera que pueda proponerse una clasificación de pronóstico más apropiada para los protesistas o rehabilitadores orales que son, en última instancia, quienes deberán decidir sobre la permanecía de uno o varios pilares.

Para la valoración de los factores pronóstico en esta revisión, se proponen las siguientes categorías:

1. Hallazgos en estructuras dentarias y periodontales del diente pilar:

1.1 Integridad dentaria.

1.2 Factores periodontales.

1.3 Factores endodónticos.

1.4 Factores oclusales.

2. Condiciones generales y hábitos:

2.1 Compromiso sistémico.

2.2 Hábitos tóxicos.

2.3 Hábitos de higiene oral.

3. Tratamientos necesarios para su conservación e implicaciones en el pronóstico.

4. Tipo de rehabilitación que recibirá el pilar.

5. Peso estratégico del pilar en la rehabilitación.

Hallazgos en estructuras dentarias y periodontales

Integridad dentaria

La destrucción coronaria extensa es el diagnóstico que con más frecuencia implica la elaboración de prótesis fijas. Por lo tanto, la magnitud de dicho deterioro es un factor decisivo en la selección del tratamiento rehabilitador, así como en la valoración del futuro de la restauración. La etiología de la destrucción es diversa, ya sea caries, fractura o restauración previa. Independiente de ello, es necesario determinar la extensión del daño y cómo modifica el pronóstico del diente afectado.

En este asunto, debe valorarse, y en la medida de lo posible, cuantificar la destrucción o grado de deterioro radicular además del coronario. Varios parámetros deben revisarse en este punto. A pesar de que no existe suficiente literatura que abarque el pronóstico en el aspecto restaurativo, es un consenso que el principal factor a considerar es la cantidad de estructura dentaria remanente.

Es difícil cuantificar la cantidad de destrucción dentaria; debemos entonces valernos de algunas medidas subjetivas y basados en la evidencia, lo más documentado, es el efecto férula.

Efecto férula:el efecto férula ha sido definido desde 1990 por Sorensen ⁷⁾ como "un collar de metal de 360 grados de la corona rodeando las paredes paralelas de la dentina que se extienden coronal al hombro de la preparación".

Este ítem ha sido uno de los más extensamente estudiados y aún hay controversia. En el estudio de Pierrisnard y colaboradores,⁸⁾ en 2002, se establece que el mayor stress de un diente con tratamiento endodóntico se concentra en cervical, donde, según Ichim y colaboradores,⁹⁾ la restauración sin férula fallaba principalmente por descementación y posterior fractura.

En cambio, cuando la férula estuvo presente, la longitud del poste tuvo un efecto menor en la distribución de fuerzas y lo más importante fue la cantidad de dentina coronal remanente.¹⁰⁾⁽¹¹⁾ Algunos estudios, por su parte, no encontraron que la férula influenciara la tasa de supervivencia de ningún tipo de poste¹² ni que fuera un parámetro preoperativo significativo para el pronóstico en dientes molares.¹³⁾ Debe anotarse, sin embargo, que en el primer estudio el reporte de la magnitud de férula fue inexacto y en el segundo estudio todos los especímenes presentaban una férula de por lo menos 3 mm, lo que cuestiona los resultados.

En la reciente revisión de literatura realizada por Juloski y colaboradores,¹⁴⁾ concluyen que la presencia de 1,5 a 2 mm de férula tiene un efecto positivo en la resistencia a la fractura de los dientes con endodoncia y, en caso de presentarse fractura, esta sería de un modo más favorable, además debe buscarse el efecto férula aunque sea en forma parcial cuando no pueda conseguirse en la periferia completa, de manera que se disminuya el impacto del sistema poste y núcleo, agente de cementación y la restauración final sobre el pilar. El estudio in vitro de Tan,¹⁵⁾ por su parte, encontró que aunque es mejor tener férula parcialmente, cuando no es uniforme (entre 0,2 y 2 mm), el comportamiento mecánico es menos adecuado que cuando se logra una férula cervical homogénea de 2 mm, como lo confirma el estudio de Zhi-Yue,¹⁶⁾ también realizado en incisivos centrales maxilares.

Dentina remanente

Por otro lado, la preservación de al menos una pared coronal redujo significativamente el riesgo de falla. Cuando se pierden todas las paredes coronales, el efecto benéfico de los 2 mm de férula se pierde o es menos relevante.¹³⁾⁽¹⁴⁾⁽¹⁵⁾⁽¹⁶⁾⁽¹⁷

Es importante, además, minimizar el desgaste interno de la raíz, de manera que no se extienda más allá de 1/3 del diámetro mesiodistal o bucolingual de la raíz, debido a que se arriesga la confiabilidad estructural radicular.

Factores periodontales

Remanente óseo/periodonto reducido: se han valorado muchos predictores periodontales pero se ha encontrado que la cantidad de hueso remanente es uno de los más influyentes. En un estudio retrospectivo de 10 años en molares, con terapia de resección radicular, se encontró que tener más de 50% de soporte óseo es buen predictor de raíces remanentes.¹⁸⁾ A pesar de los resultados favorables, en la mayoría de estudios sobre dientes con periodonto reducido ¹⁹⁾⁽²⁰⁾⁽²¹⁾⁽²²⁾ la elección de los dientes pilares sigue siendo uno de los determinantes más críticos en el resultado de las restauraciones.

Los odontólogos comúnmente aumentan el número de dientes pilares ferulados, pero no hay fundamentación biológica y científica que soporte tal comportamiento clínico y, por el contrario, sí aumentan los riesgos biológicos y técnicos con dicha decisión. Ante la imposibilidad de establecer una regla matemática predecible (Ley de Ante/cuantificación del cubrimiento del ligamento periodontal), se hace más importante el criterio clínico y la selección cuidadosa del caso, valorando otros factores diferentes a la cantidad de periodonto remanente.²³

En el estudio de Ghiai y Bissada,²⁴⁾ la movilidad dentaria fue el más importante factor predictor sin importar el diente, mientras que los trabajos de McGuire y Nunn ²⁵⁾⁽²⁶⁾ evaluaron 100 pacientes periodontales tratados y en un programa de mantenimiento (2.509 dientes), con el fin de valorar el desarrollo del pronóstico según varios parámetros propuestos. Encontraron que fumar, la profundidad al sondaje inicial, la forma radicular inicial, el compromiso de furca inicial, compromiso endodóntico, malposición dentaria y no uso de placa protectora en pacientes con parafunción, tuvieron una relación significativa en el empeoramiento del pronóstico a 5 años. Además, el porcentaje de pérdida ósea, hábitos parafuncionales y diabetes se encontraron marginalmente asociados a la probabilidad de que un diente empeore a los 5 años.²⁵⁾⁽²⁶

También es importante considerar el tipo de diente antes de dar el pronóstico, puesto que los dientes uniradiculares responden mejor a la terapia, en consecuencia su pronóstico será mejor que para dientes multirradiculares.²⁷⁾ La dificultad de acceso y el grado de compromiso de furcas cuentan para estas diferencias. La severidad del compromiso de bifurcaciones así como su localización en el arco y en el molar afectado, tienen influencia directa en el éxito de la terapia y, por consiguiente, en el pronóstico del diente pilar.

Factores endodónticos

En un estudio reciente,²⁸⁾ la tasa acumulativa de supervivencia a 4 años fue similar entre los dientes que recibieron tratamiento por primera vez y los retratados (95,4% vs 95,3, respectivamente). La presencia de dolor preoperatorio tuvo una influencia importante, especialmente en los que se perdieron a corto plazo, la permeabilidad apical redujo la pérdida dentaria y la extrusión de gutapercha no tuvo gran significado en los primeros 22 meses, aunque sí después.

Los mismos autores evaluaron también la respuesta periapical y los factores pronóstico asociados, por medio de la cuantificación de raíces con curación apical completa después de tratamientos endodónticos nuevos y repetidos,²⁹⁾ encontrando que la curación apical completa se producía en una proporción similar, ya sea con endodoncia de primera vez o con retratamiento. Esto sugiere que el retratamiento endodóntico no desmejora el pronóstico como tal, salvo otras consideraciones técnicas.

Dentro de las principales causas de fracaso endodóntico y, por lo tanto, de disminución del pronóstico de los pilares, es lo concerniente a las anatomías de canal radicular no tratadas y la presencia cada vez más hallada de segundos canales mesiobucales comparados con el tratamiento inicial.³⁰⁾⁽³¹⁾ Por lo tanto, el pronóstico será proporcional a la capacidad de retirar todo objeto u obstrucción, y la posibilidad de limpiar completamente tales sistemas radiculares. Los dientes con retratamiento con grandes lesiones apicales tienen peor pronóstico.³²⁾⁽³³

Cuando se necesita retratar endodónticamente un diente, se considera un factor pronóstico decisivo el hecho de que el primer tratamiento haya respetado la anatomía radicular. Esta relación es inversamente proporcional hasta en 2 veces al resultado del nuevo tratamiento.³⁴

El pronóstico del retratamiento endodóntico mejora si la causa de repetirlo corresponde a errores en la obturación o en el método de sellado y, en consecuencia, el pronóstico endodóntico irá ligado a la posibilidad real de selle restaurador o protésico.³⁵

En el estudio de Vire,³⁶⁾ en 1991, se evaluaron las causas de falla de 116 dientes tratados endodónticamente y que fueron extraídos en el periodo de un año en un centro de práctica privada. Solo el 8,6% de las fallas fueron de origen endodóntico, siendo la falla por fractura de corona en dientes no coronados y la falla periodontal las más frecuentes (59,4 y 32%, respectivamente). Sin embargo, la falla de origen endodóntico se manifestó más pronto que las otras en todos los casos.

El estudio prospectivo de Ng,²⁹⁾ en 2011, sugiere como conclusión, luego de evaluar 11 factores endodónticos, que algunos elementos son más determinantes del pronóstico dentario. Por lo tanto, la ausencia de lesión apical, lesiones apicales de menor tamaño, ausencia de fistula, no sobrepaso de material, buena longitud de obturación e irrigación con EDTA y luego NaOcl, presencia de restauración final satisfactoria y no usar material temporal, pueden contribuir de manera importante a mejorar el pronóstico de un diente pilar.

Factores oclusales

Entre los factores a considerar en el pronóstico se encuentra la oclusión. Es importante tener en cuenta que, más allá de las condiciones individuales de cada estructura dentaria, esta debe funcionar en la dinámica del sistema masticatorio integrado.

La medida de la fuerza masticatoria puede proveer datos útiles para la evaluación de la función de los músculos mandibulares y su actividad. Es válido, además, para valorar el desempeño de las dentaduras artificiales.³⁷⁾ Desde la morfología facial debe considerarse la variación en la magnitud de las fuerzas masticatorias y el impacto de la oclusión en el desempeño de las restauraciones. Los pacientes con ramas más verticales y ángulos goníacos más agudos presentan mayor fuerza masticatoria. Es considerado casi un consenso que los pacientes con caras alargadas presentan menor fuerza masticatoria. En los pacientes de caras cortas, además, se encuentran maseteros más gruesos asociados con mayor fuerza de mordida.³⁸⁾⁽³⁹⁾⁽⁴⁰De estos estudios podemos concluir que pacientes con caras cortas desarrollan mayor fuerza masticatoria, lo que podría influir en el desempeño de las restauraciones que se instalen en estos pacientes.

Los estudios de Zivko-Babic y colaboradores ⁴¹⁾ confirman los hallazgos de otros autores respecto a que las fuerzas en el área molar son considerablemente mayores que en los anteriores y que los hombres usualmente tienen más fuerza masticatoria.

Otro aspecto oclusal importante se relaciona con la pérdida de soporte posterior y la influencia de ello en los dientes remanentes. Puede establecerse que mientras menos pares funcionales posteriores estén presentes, aumentan los espaciamientos entre dientes, los contactos en dientes anteriores y la sobremordida.⁴²

Por otro lado, un diente tratado endodónticamente tiene peor pronóstico en un arco parcialmente edéntulo cuando se compara con el mismo diente en un arco totalmente dentado.⁴³

En cuanto a los esquemas oclusales, el diseño de esquema oclusal ha evolucionado a partir de la experiencia clínica y no hay evidencia que indique que un diseño en particular es superior a los otros. La evidencia sugiere que complejos mecanismos neurofisiológicos permiten que el sistema muscular se acomode a los cambios orales y dentales ⁴⁴⁾ y a otras condiciones emergentes.

Condiciones generales y hábitos

Compromiso sistémico

En el campo de los factores sistémicos, encontramos algunos más relacionados que otros con el pronóstico de los dientes en boca. La diabetes mellitus, por ejemplo, presenta una relación con la enfermedad periodontal, de hecho bidireccional, en la cual más dientes se pierden en pacientes diabéticos como consecuencia de un estado periodontal disminuido en tales condiciones metabólicas. En ese mismo sentido, sin embargo, no se ha demostrado una relación constante entre la diabetes tipo 2 y la caries dental.⁴⁵

Hábitos tóxicos

Para referirnos a la influencia de hábitos tóxicos sobre el pronóstico de dientes dentarios tomamos como referente el hábito de cigarrillo o tabaquismo por ser el más frecuente e influyente, aunque no el único asociado.

En un estudio que evaluó 100 pacientes periodontalmente tratados (2.484 dientes) bajo cuidado de mantenimiento por 5 años,²⁵⁾ se encontró que el fumar disminuyó la probabilidad de mejora en un 60% y dobló la probabilidad de empeoramiento en el pronóstico a 5 años.

Los fumadores pesados registraron mayor pérdida dentaria comparada con los que no habían fumado. El consumo de tabaco, los paquetes fumados por día, los años que lleva fumando y los años que van desde que haya cesado el hábito, se asociaron en forma significativa a la pérdida dentaria debido a su relación con la enfermedad periodontal.⁴⁶

Hábitos de higiene oral

Pacientes con alto riesgo de caries (CAMBRA) deben ser cuidadosamente rehabilitados. Aunque no se puede predecir con exactitud el riesgo de recurrencia de caries y pérdida dentaria asociada a pacientes así, debe considerarse un signo de alarma para el pronóstico de la rehabilitación.

El estudio de Frisk y colaboradores,⁴⁷⁾ en una muestra poblacional de Suecia, sugiere fuertemente la hipótesis de asociación significativa entre dientes tratados endodónticamente (que con frecuencia reciben prótesis) y caries recurrente.

Por último, la capacidad e interés del paciente en la higiene oral es un factor general importante en el pronóstico. Se destaca la influencia negativa de la falta de seda y hábito del cigarrillo en la supervivencia dentaria.⁴⁸⁾⁽⁴⁹

Tratamientos para conservar el diente pilar y sus implicaciones en el pronóstico

Luego de valorar las condiciones existentes, debe reflexionarse acerca de los procedimientos necesarios para conservar el pilar en boca. Por un lado, por el compromiso económico, y por otro, porque un diente pilar con pronóstico favorable puede dejar de serlo luego de algunos procedimientos, que van desde gingivectomías hasta cirugías de aumento con resección ósea, amputaciones y resecciones radiculares.

Si entre los procedimientos necesarios está la amputación, hemiseccion y o resección ósea, debe considerarse el grado de fusión de las raíces y la cantidad de remanente óseo.⁵⁰⁾⁽⁵¹

La cantidad de estructura dentaria expuesta por encima de la cresta con la cirugía de aumento coronario debe ser 4 mm, suficiente para proveer una unión dentogingival estable y ancho biológico adecuado que permita la preparación dentaria y el establecimiento de línea de terminación.⁵²⁾ Esto puede ser demasiado para algunos pilares, así que debe considerarse la longitud radicular de algunos dientes en boca y los tallos radiculares. La opción de extrusión ortodóncica para aumento de corona es la ideal en compromiso estético, pero tiene el mismo efecto biomecánico sobre la proporción corona- raíz óptima o ideal mínima.⁴⁾ En este sentido, la pérdida de 5,0 mm de hueso aumenta en forma significativa la concentración de tensión y la deformación de la dentina radicular,⁵³⁾ por lo tanto, la proporción corona-raíz es factor pronóstico importante tanto del diente pilar que está sujeto a la resección ósea como de los dientes adyacentes que se verán afectados con dicho procedimiento.

Ahora bien, en dientes multirradiculares debe tenerse en cuenta el tronco radicular. Si bien un diente con múltiples raíces bien ancladas en hueso y divergentes entre sí puede resistir mejor la perdida ósea que conlleva la cirugía de aumento coronario, debe haber una consideración especial para que no se cree un compromiso de furca no existente al inicio o se empeore uno ya existente. Cabe recordar los tipos de troncos radiculares identificados por el radio de la dimensión del tronco y las longitudes radiculares como A, B, C. En el estudio de Hou y Tsai ⁵⁴⁾ podemos encontrar algunas predicciones de estos troncos radiculares según el tipo de diente. Sus hallazgos, después de evaluar 166 molares maxilares y 200 mandibulares, se resumen así:

1. Tallos radiculares cortos se hallan comúnmente en bucal y largos en mesial, tanto en primeros como en segundos molares maxilares.

2. En los molares mandibulares, el tallo más corto se encuentra en bucal, mientras que en lingual fueron más largos.

3. Los troncos radiculares en general fueron mayores en los segundos molares comparados con los primeros.

Además de considerar el riesgo que involucra para el pronóstico la osteotomía necesaria para amputar o resectar raíces (ver tronco radicular) más la necesaria para restituir férula y ancho biológico (ver antes), debemos pensar en el pronóstico para el implante en caso de fallar la terapia de conservar el diente natural, ahora en un entorno óseo disminuido.

Tipo de rehabilitación

Además de las valoraciones ya descritas, el odontólogo tratante debe tener en cuenta la rehabilitación que va a recibir el pilar cuestionado. El pronóstico de un diente pilar y su rehabilitación están estrechamente ligados. La distribución de fuerzas de manera más favorable al periodonto de dientes pilares, sugiere la prótesis fija como mejor opción de rehabilitación sobre dientes con periodonto reducido.⁵⁵

En 2013, el estudio longitudinal realizado por Tada y colaboradores56 acerca de los factores pronóstico que afectan el periodo de supervivencia de los dientes pilares de prótesis parcial removible, evaluó 147 pacientes provistos de 236 nuevas PPR(análisis 846 pilares), y encontró que la tasa de supervivencia de los dientes pilares directos, indirectos y no pilares a 5 años, fue 86,6, 93,1 y 95,8% respectivamente. Concluyó, después de un análisis multivariado, que es mayor el riesgo de pérdida de dientes remanentes cuando se usan para PPR, como lo confirman otros estudios.⁵⁷

Los dientes tratados endodónticamente tienen un alto riesgo cuando se usan como pilares primarios de prótesis parcial removible a extensión distal, presentando 4 veces más probabilidades de falla que el mismo diente que no sirva como pilar de prótesis removibles con silla libre.⁵⁸

Por otro lado, si el diente pilar va a recibir corona unitaria o un tramo, esto va a tener repercusión en la higiene oral. Está demostrado que los pilares para coronas unitarias muestran mejor comportamiento con respecto a la acumulación de placa.⁵⁹⁾ Si adicionalmente los dientes comprometidos son posteriores, puede ser aún más difícil lograr una higiene eficiente.

Valor o peso estratégico del pilar

Cuando el pronóstico resulta favorable, es una situación ideal y no requiere tantas reflexiones. Sin embargo, cuando el pronóstico es menor, debe considerarse el peso estratégico de tal pilar en el esquema completo.

Cuando un diente pilar es muy estratégico en la rehabilitación de boca completa debe tratar de conservarse en forma razonable.

Por ejemplo, puede ser fundamental conservar un pilar para evitar sillas libres. Los pacientes que presentan removibles con sillas libres tienden a experimentar más pérdida de pilares, el periodo de supervivencia es aún más corto cuando la silla libre es bilateral.⁵⁶⁾ Otras situaciones, como evitar pilares intermedios que afectan la pasividad de las restauraciones y evitar restauraciones fijas largas con pónticos mayores de 2 unidades, clasifican para esta consideración.

Si la conservación obstinada de un pilar cuestionable arriesga la restauración que va a realizarse, su permanencia (aunque siempre deseable) no es fundamental en el diseño y extraerlo no cambia en forma desfavorable la estrategia de tratamiento, debe plantearse rápidamente su extracción.

Las consideraciones y preguntas que debemos hacernos para tomar la mejor decisión en cuanto a extraer o conservar dientes incluye: ¿Los dientes traerán beneficio o complicaciones a la prótesis planeada? ¿Disminuirán o incrementarán el costo a largo plazo? ¿Incrementarán o disminuirán la complejidad de la restauración? ¿Reduce las visitas y revisiones o compromete al paciente a más odontología?⁶⁰

Por otro lado, la OMS estableció como meta para el año 2000 que las personas, al llegar a 80 años, tuvieran al menos 20 dientes, considerándolo suficiente para que el paciente adulto coma y disfrute las comidas con un amplio rango de alimentos.⁶¹⁾ La literatura habla de conservar hasta bicúspides (denominado como el objetivo de preservación oclusal último) en pacientes adultos y arcos cortos como una opción.⁶²⁾⁽⁶³⁾ Por lo tanto, debe intentarse racionalmente conservar todos los dientes, pero también debe considerarse el arco corto hasta segundos bicúspides como una opción de tratamiento cuando los dientes más posteriores marcan negativamente a las consideraciones ya descritas y el riesgo de conservación es mayor que el beneficio.

Algunos autores proponen una carta de organización de tantos factores pronósticos clasificándolos por niveles y en los cuales se incluye: severidad de la enfermedad periodontal, factores restaurativos, compromiso de furcas, entre otros.⁶⁴⁾ Sin embargo, cada factor aparece igual al otro y la decisión de extraer o conservar vuelve a ser subjetivo. En rehabilitación oral debemos revisarlos todos y, en lo posible, valorarlos en niveles de importancia y jerarquía.

Para cada caso en particular pueden variar las consideraciones y los análisis, pero lo importante es no pasar por alto factores pronóstico inmodificables que atenten contra la longevidad de las restauraciones y de los dientes pilares como tal.

SUGERENCIAS

Se deben realizar más estudios que permitan establecer una categorización de los factores pronóstico basados en niveles de asociación con la supervivencia dentaria, a partir de estudios clínicos estandarizados y bien controlados.

Para rehabilitaciones de boca completa se recomienda usar implantes en forma estratégica, planear tramos cada vez más cortos, ya sea soportados por dientes naturales o implantes y solo incluir pilares con buen pronóstico para prótesis fijas largas.⁶⁵⁾ El estudio de Mish ⁶⁶⁾ en 2.598 dientes naturales adyacentes a 1.377 implantes, demostró mínimas complicaciones en dichos dientes naturales y una supervivencia de 10 años.

CONCLUSIONES

Es importante orientar la toma de decisiones en forma acertada de manera que se minimicen los riesgos de fracaso y el éxito esté sólidamente sustentado en una revisión previa de factores influyentes. De manera que la parte netamente instrumental, no carente tampoco de desafíos, sea la culminación técnica de una serie de análisis previos responsables y consecuentes con el resultado esperado por el paciente.

Falta mayor información del valor proporcional de cada factor o si todos ellos tienen el mismo peso porcentual en la toma de decisiones.

La respuesta a la pregunta de conservar o no un diente pilar debe contemplar la medición de la extensión del daño del diente en todos los aspectos, el cuestionarse por los procedimientos necesarios para conservarlo junto a su impacto en costos, tiempo y morbilidad para el paciente, y el alto o bajo valor estratégico del diente en cuestión. Este proceso puede hacerse en este orden de pasos, o incluso empezar del último, es decir, preguntarse en primera instancia por el grado de valor estratégico antes de incurrir en procedimientos y costos, especialmente si se incluye en la ecuación el uso o nuevo cargo que asumirá el diente pilar en la rehabilitación que se tiene contemplada.

Re-pronosticación: puede denominarse el proceso necesario después del periodo correctivo inicial, de manera que se valore nuevamente el pronóstico luego de la terapia inicial al diente pilar y de la respuesta a los procedimientos endodónticos, quirúrgicos y periodontales realizados. Un segundo periodo reevaluativo, luego del correctivo inicial, sería una sugerencia útil y debe hacerse constantemente puesto que es un proceso dinámico.

Dientes pilares en los cuales no se tenga ni pueda lograrse férula cervical adecuada que permita un efecto abrazadera sobre el remanente dentario, deben ser reconsiderados como soporte de restauraciones definitivas.

Debe estimarse cuidadosamente la cantidad y calidad de remanente dentario, el estado del periodonto y la calidad del tratamiento endodóntico, antes de predecir el desempeño y supervivencia de un diente pilar desde el punto de vista biológico.

Desde el punto de vista mecánico, la oclusión puede hacer fracasar restauraciones en dientes pilares con remanentes dentarios aceptables.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés

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Recibido: 21 de Enero de 2014; Aprobado: 19 de Agosto de 2014

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