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1.Introducción
El cáncer de cérvix (CC) es considerado una problemática de salud a nivel mundial, con alto impacto social y económico en los países en vía de desarrollo, afecta principalmente la cuarta y sexta década de la vida; está estrechamente relacionado con el Virus del Papiloma Humano (VPH), asociado a comportamientos sexuales de riesgo, como el no uso de preservativo, promiscuidad, inicio temprano de relaciones sexuales, desconocimiento de los métodos de tamizaje como la realización del test de ADN-VPH, la citología cervical y la vacunación contra el VPH; la existencia de medidas preventivas ubica al CC como un cáncer evitable, sin embargo un seguimiento inadecuado de las lesiones pre malignas conlleva a una detección tardía del cáncer de cérvix y por tanto un aumento en las complicaciones y un pronóstico desfavorable 1)(2)(3.
Teniendo en cuenta que el cáncer de cérvix tiene una alta prevalencia y mortalidad es importante mejorar el enfoque en cuanto a tamizaje y tratamiento adecuado, por tanto la siguiente revisión bibliográfica describe las características sobre métodos de prevención, tamizaje, diagnóstico y tratamiento del cáncer de cérvix.
2.Materiales y métodos
Revisión bibliográfica llevada a cabo durante el año 2020 y el primer trimestre de 2021 sobre generalidades e información técnico-científica de cáncer de cérvix, teniendo en cuenta la literatura internacional, nacional y local. La información se obtuvo de diferentes bases de datos como: Dialnet, Science Direct, Medline, LIlacs, Scopus, bajo la licencia de la Fundación Universitaria del Área Andina, además de la revisión de guías y protocolos relevantes para esta patología, como las incluidas en la Federación internacional de ginecología y obstetricia (FIGO) y el Ministerio de salud en Colombia. Se tuvo en cuenta artículos publicados entre 2016 y 2021. Se encontraron 71 artículos, de los cuales se descartaron 12 ya que no cumplían con los criterios de inclusión, quedando un total de 50 artículos.
3.Resultados
3.1Epidemiología
A nivel mundial, el carcinoma de cérvix se ubica como el cuarto más común en las mujeres, según la Organización Panamericana de Salud (OPS) en 2018, más de 72.000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer de cérvix, en Colombia, para el año 2012 se reportó una incidencia de 18.7 por cada 100,000 mujeres, donde las principales afectadas fueron entre 35 y 50 años, ocupando la cuarta causa de mortalidad. En los países subdesarrollados el CC ocupa la séptima causa de cáncer y en los países en vía de desarrollo es el segundo más frecuente, como consecuencia de las inequidades en salud 4)(5)(6)(7.
3.2 Factores de riesgo
En la actualidad el Virus del Papiloma Humano es considerado como un agente de riesgo para la presencia de cáncer de cérvix, El VPH es un virus ADN de doble cadena circular, tiene diferentes clasificaciones entre estas se encuentran los no oncogénicos y los oncogénicos como el 16 y 18 estos últimos, están relacionados con más del 77% de los cánceres del cérvix. Aunque esta cifra es variable en diferentes estudios, un estudio realizado en el 2016 donde analizaron 2134 mujeres menciona una prevalencia del 55% del VPH en cáncer de cérvix 8)(9)(10.
En un estudio realizado en el 2016 en Santiago de cuba, nombran el comienzo de vida sexual a temprana edad y un número mayor a 2 parejas sexuales como factores que aumentan la incidencia de infección por VPH, puesto que predispone la aparición de lesiones cervicales y la subsecuente evolución a condiciones pre malignas y malignas, se conoce además factores exógenos que elevan la probabilidad de padecer CC como lo son el consumo de tabaco, consumo de anticonceptivos orales por largo tiempo y la multiparidad 11) (12.
3.3 Métodos anticonceptivos
Los anticonceptivos hormonales orales, los cuales tienen impacto según el tiempo de uso, donde períodos prolongados mayores de 5 años se relacionan como componente de riesgo para cáncer de cérvix. Sin embargo, en múltiples estudios resaltan que después de 10 años del abandono del método, el riesgo de contraer cáncer de cérvix es similar a la mujer que no utilizo anticonceptivos hormonales orales. Es de resaltar que entre los métodos anticonceptivos, los de barrera generan disminución de contagio por VPH 13)(14
3.4 Factores psicosociales
En un estudio realizado en Bangladesh 17, mencionan la estrecha asociación entre un nivel educativo bajo y la aparición de cáncer de cérvix, como consecuencia de la menor receptividad a las pruebas de tamizaje; de lo contrario, resaltan factores como vivir en zona urbana, el nivel socioeconómico y presentar estudios de pregrado y posgrado; lo cual contribuye de manera positiva sobre el conocimiento de la patogénesis de cáncer cérvix y de los diferentes métodos de tamizaje para acceder a los servicios de detección oportuna.
El inicio precoz del tratamiento es un determinante importante en el pronóstico, según el reporte de un estudio realizado en Taiwan entre el año 2004 y 2010 en mujeres con diagnóstico temprano de cáncer cervical, puesto que los pacientes tratados después de 90 días a partir del diagnóstico, presentaron una menor tasa de supervivencia general en comparación con pacientes tratados en un plazo de 90 días; la dificultad para acceder a los programas de tamizaje, factores psicosociales como el miedo a la cirugía y la carga económica de la familia, son las principales causas de retraso en el inicio del tratamiento en países en vía de desarrollo, además de lo anterior la localización y el nivel de extensión del tumor afecta de manera directa a la supervivencia 15) (16.
3.5 Pruebas específicas
La prueba de Papanicolaou o citología cervicovaginal es el examen por excelencia puesto que cuenta con alto impacto en el descenso de la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix. Entre las lesiones por VPH el 70% desaparecen al año y el 90 % a los 2 años. Sin embargo, hay riesgo de presentar lesiones precancerosas persistentes que evolucionan a cáncer invasivo, por lo cual cabe resaltar la importancia de los métodos de tamizaje para detección temprana 17)(18)(19.
En Colombia, se encuentra el cribado mediante Papanicolaou, el cual se indica para las edades entre los 25 y 30 años en un esquema 1-1-3, lo cual representa la realización de la citología cervical anual durante 2 años seguidos, si este reporta negativo, la próxima citología se realizará a los 3 años 20.
3.6 Tipificación del Virus del Papiloma Humano
Los principales serotipos del VPH se dividen en carcinogénicos como VPH 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 y 58, el VPH 16 y 18 son responsables del 60 % y 10 -20% respectivamente hablando de todos los cánceres de cérvix, mientras los VPH tipo 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 73 constituyen el 20-30%. En Colombia, en edades entre los 30 y 65 años, se recomienda la citología combinada con las pruebas de ADN VPH de alto riesgo 21)(22.
3.7 Susceptibilidad genética
En relación a la susceptibilidad genética el polimorfismo en diferentes tipos de genes se ha asociado con el desarrollo del cáncer cervical, el antígeno leucocitario humano se encuentra ligado de diversas maneras, puesto que en ocasiones se destaca como factor protector y en otras como un factor de riesgo, además existen genes que interrumpen la respuesta inmunológica del Virus del Papiloma Humano, como lo es el receptor de quimiocina-2 ( CCR2) en el cromosoma 3q21 y el FAS gen en el cromosoma 10q24. Por otra parte, las alteraciones epigenéticas también han estado asociadas al desarrollo del cáncer cervical, como los patrones aberrantes de metilación del ADN, el cual puede contener puntos de relevancia que orienten en el tratamiento 23.
3.8 Vacunación
Se conocen tres tipos de vacunas comercialmente disponibles, estas disminuyen la incidencia de cáncer de cérvix puesto que protegen contra algunos de los serotipos del Virus del Papiloma Humano más prevalentes, entre las cuales se resaltan: Cervarix bivalente (16,18), Gardasil tretavalente (6,11,16,18) y Gardasil nonavalente; (6,11,16,18,31,33,45,52,58), las cuales han sido aprobadas por la federación de administración de alimentos y medicamentos (FDA), estas previenen, mas no modifican las infecciones en curso, de tal modo que se recomienda su administración en personas que no han tenido exposición a este tipo de virus, por lo anterior se destaca la importancia de las medidas encaminadas hacia la prevención primaria 24)(25)(26.
3.9 Histopatología
Entre los tipos histopatológicos más frecuentes, se encuentra carcinoma epidermoide con un 70-75 % , el cual infiltra menos de 3mm y cuenta con una extensión en superficie < 7 mm, este a su vez se subclasifica en queratinizante y no queratinizante, el segundo cáncer en frecuencia es el adenoescamoso con un 25 %, este se encuentra conformado por células glandulares y escamosas, el endocervical es la variante más común en el adenocarcinoma; el adenoescamoso se ha descrito más comúnmente en mujeres jóvenes y característicamente más agresivo que el cáncer de células escamosas o el adenocarcinoma 27) (28.
3.10 Tamizaje
El cribado ha sido reconocido como una acción trascendental para la reducción de la mortalidad, este se realiza mediante citología o Papanicolaou, esta fue desarrollada por Papanicolaou y Triut (1943), desde entonces la mortalidad ha disminuido casi en un 75 %; en los países desarrollados se inicia a la edad entre 21-29 años con un seguimiento de cada 3 años, en Colombia la guía de lesiones precancerosas indica la realización de citología cervical a partir de los 25 años, la prueba de ADN -VPH se inicia a los 30 años de edad y se finaliza a los 65 años de edad, por otra parte en las mujeres con histerectomía por patología benigna y sin antecedente de enfermedad cervical, no se recomienda continuar con la tamización 29) (30)(31)(32)(33 ( Ver figura 1).
3.11 Clínica
En estadios tempranos la enfermedad suele ser asintomática, sin embargo los síntomas que pueden presentarse en las mujeres con cáncer de cérvix son el sangrado vaginal irregular, abundante y sangrado postcoital; cuando el tumor se extiende hacia la cavidad pélvica puede invadir vejiga y recto, generando síntomas como dolor pélvico o lumbar irradiado a miembros inferiores, síntomas gastrointestinales y urinarios, a causa de la compresión; algunas mujeres pueden presentar secreción vaginal acuosa, mucoide, purulenta o maloliente lo cual puede confundirse con cuadros de cervicitis o vaginitis, sin embargo, la sintomatología y los hallazgos al examen físico en los estadios tempranos del cáncer de cérvix es poco frecuente, por tanto el tamizaje mediante citología cervical es fundamental para detectar lesiones premalignas 34)(35)(36)(37 (Ver tabla 1)
3.12 Estadio FIGO
En la actualidad la estadificación del cáncer de cérvix se realiza mediante la clasificación generada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), en el 2018 la FIGO presentó y publicó nuevos criterios, mediante los cuales se logra una mayor claridad frente al nivel de afectación, entre los principales cambios incluyen la positividad en los ganglios linfáticos para-aórticos y pélvicos, en las etapas iniciales se realizó una modificación importante puesto que se eliminó la extensión lateral de la lesión y se centró principalmente en la profundidad de la invasión estromal. Otro cambio que se debe destacar fue la eliminación de la afectación del cuerpo uterino, puesto que ésta no afectaba el pronóstico o el manejo 38 (Ver tabla 2).
3.13 Tratamiento
Según el estadio del cáncer indicado por la FIGO además de los factores individuales en la mujer, se indicará el tipo de tratamiento, puesto que esta neoplasia se produce de manera significativa en menores de 45 años, por lo cual la preservación de la fertilidad es un factor importante, además del estado de salud en general, la edad y entre otros, los cuales definirá la elección del manejo 39. En la terapéutica del cáncer de cérvix se conocen múltiples efectos secundarios físicos, emocionales sociales y económicos, por lo tanto es de suma importancia realizar un abordaje integral, encaminado a reducir estos efectos 40) (41.
Entre los tratamientos para el cáncer de cérvix se encuentra la conización, braquiterapia, radioterapia de haz externo, quimioterapia, traquelectomía e histerectomía radical, el reporte de colposcopia puede orientar en la decisión terapéutica puesto que si esta es reportada como adecuada es posible realizar ablación o escisión del cuello uterino, pero si por el contrario es inadecuada o NIC 2/3 recurrente, debe realizarse escisión, sin embargo quien realmente orienta el tratamiento es la estadificación de la FIGO puesto que establece una clasificación orientada en el tamaño del tumor, la diseminación a ganglios linfáticos y la metástasis 42)(43)(44.
4.Discusión
El cáncer de cérvix es considerado como una problemática de salud pública, la cual afecta de manera predominante a los estratos socioeconómicos bajos y en mujeres en edades entre los 30 y 50 años, en la mayoría de estudios nacionales e internacionales se observa la estrecha relación entre las altas tasas de mortalidad por cáncer de cérvix y los países en vía de desarrollo, haciendo hincapié en las desigualdades en salud, como se evidencia en lo mencionado por la OPS y en el artículo cervical cáncer publicado en la revista Lancet en el año 2019 45)(46, donde se hace referencia a la relevancia en las estrategias de promoción y prevención, puesto que con una implementación adecuada de estas, disminuye la incidencia de cáncer de cérvix incluyendo los países subdesarrollados 47.
Se reconoce la existencia de múltiples factores de riesgo importantes que condicionan la infección por el VPH, como se describe en el artículo publicado por Villafuerte Reinante J y col., 9 y en el artículo de Medeiros 23 en los cuales se resaltan factores que influencian el riesgo de progreso de la infección VPH a malignidad, entre estos se encuentran: el tabaco y la ingesta de anticonceptivos orales por largo tiempo, embarazo precoz, multiparidad, promiscuidad y las infecciones de transmisión sexual que debilitan el sistema inmunológico y predispone a la infección por VPH.
El VPH se encuentra fuertemente relacionado con el cáncer de cérvix, ya que se ha demostrado presencia de DNA del virus en las células cancerosas del cuello del útero, se ha descrito mayor asociación con el VPH 18, por tanto la vacunación contra el VPH ha desempeñado un papel fundamental, mostrando resultados satisfactorios y ubicándose como una de las principales estrategias de prevención primaria, por lo cual forma parte de la Estrategia Mundial de los objetivos de desarrollo del milenio, se destaca que la posibilidad de acceso a dichas intervenciones ha aumentado y se encuentran disponibles en 35 países y las Américas, sin embargo las tasas de cobertura aún no son las suficientes, puesto que no alcanzan a cubrir el 80 % de la población vulnerable 6)(48.
La aceptación de medidas preventivas como la vacunación se encuentra influenciado por diferentes factores, esto se demuestra en estudios como el realizado en Bangladesh y Uganda donde se exponen diferentes factores que determinan una mejor receptividad a las estrategias que impactan en la reducción del cáncer de cérvix, entre estos se encuentra haber recibido vacunación en la infancia, tener seguro médico, mayor utilización de la atención médica, tener un proveedor de atención médica como fuente de información entre otros, por tanto en entornos de mayor desarrollo socioeconómico tienden a tener mejores índices en cuanto a esquemas de vacunación en comparación a países en vía de desarrollo 49.
En relación con los hallazgos citológicos, las lesiones intraepiteliales de bajo grado (LEI) son las de mayor prevalencia, coincidiendo con varias investigaciones como la publicada en el 2018 por la Estadificación revisada por la FIGO para el carcinoma de cuello uterino donde mencionan la lesión intraepitelial de bajo grado como la más común en citología realizadas, asimismo, la Guía de Práctica Clínica muestra a partir de un metaanálisis que el 76,2% son lesiones de bajo grado LEI (NIC I) el 54,3% son lesiones de alto grado (NIC II - 3) y el 62,2% del cáncer invasor 50.
En un estudio realizado en Turquía, se describe la relación en los anticonceptivos orales (AHCO) durante un tiempo mayor de 5 años y la presencia de cáncer de cérvix, no obstante, esta asociación disminuye posterior a los 5 a 10 años de la interrupción de la ingesta del anticonceptivo hormonal, existen estudios que indican que los beneficios por el uso de estos supera los riesgos, además en las no usuarias de AHCO este riesgo se iguala tras 10 años después del abandono del método 14.
El presente estudio hace énfasis en las medidas de promoción y prevención del cáncer de cérvix, además se destaca la necesidad de artículos de revisión sistemática actualizados con el fin de brindar información completa que permitan optimizar el acceso a la información.
5. Conclusión
El cáncer de cérvix es una patología muy común con altas tasas de mortalidad, especialmente en países en vía de desarrollo, afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, estratos socioeconómicos bajos, donde el Virus del Papiloma Humano es un factor de riesgo fundamental, el cual es un virus prevenible mediante la adecuada educación e información y seguimiento a sus lesiones precancerosas, por lo que las estrategias de salud pública como programas de tamizaje del cáncer de cérvix disminuyen la morbilidad y mortalidad. La educación sanitaria, la cobertura en los programas de prevención y promoción, la vacunación y realización de las pruebas de tamizaje, siguen siendo los principales pilares para el manejo de esta patología.
