Introducción

Demográficamente las poblaciones se clasifican en grupos etarios como la infancia, la adolescencia, la adultez y la vejez; en la actualidad estamos viviendo una transición demográfica sin precedentes en la humanidad, respecto al cambio en las proporciones dentro de los grupos mencionados debido al envejecimiento poblacional (^{Macia, Chevé y Montepare, 2019}). De acuerdo con las ^{Naciones Unidas (2017)} y a la ^{OMS (2018)}, para 2050 el grupo de personas mayores de 60 años o más será de aproximadamente 2100 millones en el mundo.

Lo anterior trae consigo grandes retos para todos los sectores de la sociedad, incluyendo el económico, el asistencial, el mercado laboral y la estructura familiar, dado que las personas en esta etapa de la vida presentan necesidades especiales para tener una vida en plenitud, con bienestar y dignidad (^{Naciones Unidas, 2017}). Desde una perspectiva biológica, el envejecimiento trae consigo la acumulación de daño molecular y celular, lo cual puede llevar a una reducción de la capacidad física y mental incrementado el riesgo de enfermedad, discapacidad y muerte (^{OMS, 2017}). No obstante, con el creciente interés científico en este tema se han desarrollado alternativas teóricas sobre el envejecimiento que apuntan hacia el abandono de los estereotipos negativos de la edad avanzada, desde un enfoque positivo para lograr la construcción de una sociedad para todas las edades (^{Robledo-Marin y Orejuela, 2020}).

Si bien el incremento en la edad cronológica frecuentemente trae consigo enfermedades como pérdida auditiva, disminución de la agudeza visual, dolor de espalda y cuello, osteoartritis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y demencia, el impacto de ellas puede estar determinado no solamente por sus características biológicas sino también por el contexto y las características individuales de las personas (^{Marengoni et al, 2011}). Estos factores tienen además una influencia importante en el desarrollo y mantenimiento de comportamientos saludables, especialmente en esta población que suele estar expuesta a condiciones de vulnerabilidad frente al maltrato, la pobreza, el abandono, la falta de atención y graves pérdidas de dignidad y respeto (^{OMS, 2018}; ^{Dulcey-Ruiz, 2015}).

Al respecto, en las últimas décadas se ha desarrollado el concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), el cual se centra en la evaluación subjetiva del estado de salud, los cuidados sanitarios y las actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud en tres dimensiones básicas de funcionamiento: física, psicológica y social (^{Lizán-Tudela, 2009}). Este concepto es de gran relevancia al ser considerado como un factor modificable que puede contribuir a un envejecimiento exitoso (^{Eisele et al., 2015}) y también como un resultado de los tratamientos médicos, que debe ser evaluado al igual que la seguridad y eficacia de dichos tratamientos (^{Saqlain et al., 2021}). Diversos estudios reportan que la CVRS se relaciona con la depresión en las personas mayores (^{Gu et al., 2017}; ^{Tavares Brandão et al., 2020}; ^{Saqlain et al., 2021}), especialmente en presencia de síntomas físicos asociados con discapacidad y dolor, encontrándose que a mayor depresión peor funcionamiento físico y percepción de la intensidad del dolor (^{Brewster, et al., 2019}; ^{Vargas-Ricardo y Melguizo-Herrera, 2017}; ^{Heesch et al, 2016}).

Las personas mayores se consideran especialmente susceptibles a presentar síntomas depresivos (^{Da Silva, 2018}, ^{OMS, 2018}; y ^{Portellano-Ortiz et al, 2018}), lo cual se puede dar simultáneamente con los trastornos físicos ya mencionados, generando así una comorbilidad que incrementa el riesgo de deterioro, que se ha asociado con incremento en la mortalidad, un pobre resultado en los tratamientos de enfermedades físicas y mala calidad de vida (^{Teles et al, 2018}).

Una revisión sistemática conducida por ^{Sivertsen et al. (2015)} deja en evidencia la asociación entre depresión y pobre calidad de vida relacionada con la salud en adultos mayores, sin embargo, esta revisión únicamente incluyó estudios publicados en inglés, por lo tanto, los autores recomiendan revisar estudios en otras lenguas dado que se podrían encontrar variaciones en los resultados.

La revisión de ^{Sivertsen et al (2015)} incluyó estudios sobre CVRS y depresión hasta el año 2014, por lo cual se plantea conducir una revisión sistemática de la literatura científica acerca de la relación entre la CVRS y los síntomas depresivos en personas mayores, a partir de artículos publicados entre 2015 y 2020, tanto en inglés como en español, con la intención de incluir los estudios más actualizados sobre el tema de interés, temporalidad que se ajusta además a los criterios propuestos por otros autores para la realización de revisiones sistemáticas (^{Torres y López, 2014}; ^{Guirao Goris, 2015}; ^{Cardona., Higuita y Rios, 2016}).

Metodología

El presente estudio es una revisión sistemática de la literatura con síntesis cualitativa puesto que se presenta la evidencia de forma descriptiva sin análisis estadístico (^{Pati y Lorusso, 2018}). La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed, Scopus y Scielo. La estrategia de búsqueda incluyó una combinación de los términos de acuerdo al tesauro del Medical Subject Headings (MeSH) de PubMed, la base de datos biomédica producida por la National Center for Biotechnology Information, tal como se observa en la Tabla 1.

Tabla 1 Estrategia de búsqueda usadas de acuerdo a las bases de datos específicas, julio de 2020 

El proceso de selección de los artículos se realizó conforme a los pasos del método PRISMA Statement (^{Moher et al, 2009}), se seleccionaron estudios observacionales, con un enfoque cuantitativo, publicados entre enero de 2015 y junio 2020, en idioma español e inglés, que cumplieran los siguientes criterios:

Fueron excluidos los estudios clasificados como reportes de casos, resúmenes de presentaciones en eventos, literatura gris, ensayos clínicos, y estudios que incluían poblaciones con demencia.

La revisión de los artículos fue llevada a cabo por dos investigadores y contó con un control de calidad para fortalecer la confiabilidad y validez de los resultados, por lo cual un tercer investigador revisó el 20% del total de los estudios incluidos. Los desacuerdos se discutieron hasta llegar a un consenso. A los artículos seleccionados posteriormente se les realizó una evaluación crítica de la calidad de los estudios mediante la guía Strobe (^{Von Elm, et al., 2008}). Esta evaluación también contó con una revisión del 20% por parte de un tercer evaluador.

Resultados

La búsqueda permitió encontrar 596 registros que cumplían con los criterios de inclusión, los cuales fueron revisados, siguiendo el proceso descrito en la Figura 1, incluyendo finalmente 35 artículos en la revisión.

Figura 1 Diagrama de flujo de selección de estudios de acuerdo a la declaración PRISMA (^{Moher et al, 2009}). 

Caracterización de los estudios incluidos en la revisión

De acuerdo a la región de procedencia se observó que 16 de ellos fueron realizados en Europa, 8 en Estados Unidos, 8 en Asia y 3 en Latinoamérica. La mayoría de los estudios tenían un diseño transversal, seguidos por los longitudinales y en menor cantidad de casos y controles.

En cuanto a las poblaciones estudiadas se encontró que los estudios tenían, en su mayoría población del género femenino y algunos estudios, especialmente los europeos, fueron realizados con personas mayores institucionalizadas. Se encontró que el instrumento más utilizado para medir la depresión y/o los síntomas depresivos fue la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale - GDS) en 17 de 35 artículos, en su versión de 30 o 15 ítems. De igual forma se observó que uno de los instrumentos más utilizados para para medir la calidad de vida en los artículos seleccionados, fue el EuroQol Group self-report Group EQ-5D, en 14 de 35 estudios, en el nivel 3 que evalúa actividades cotidianas. Lo anterior se puede observar con detalle en la Tabla 2.

Tabla 2 Caracterización de los estudios incluidos en la revisión. 

Teniendo en cuenta que la edad cronológica avanzada es un factor de riesgo para enfermedades crónicas tanto físicas como mentales, para efectos de análisis, los estudios de la presente revisión se clasificaron en dos grandes grupos: enfermedades físicas y factores psicosociales.

Enfermedades físicas

En las investigaciones seleccionadas, se halló que las enfermedades físicas estudiadas relacionadas con las afectaciones a la calidad de vida y a los síntomas de depresión fueron: la somnolencia diurna excesiva (^{Brewster, et al, 2019}), afecciones respiratorias como las crónicas tipo EPOC (^{Bazargan, et al, 2019}), cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I (^{Van Dams et al, 2019}), enfermedades cerebrovasculares (^{Sarfo, et al, 2017}), fragilidad (^{Rensa et al, 2019}), dolor crónico (^{Bazargan, et al, 2019}), enfermedades crónicas (^{Sheridan et al, 2019}), sobrepeso (^{Giovannini, et al, 2019}), otros tipos de cáncer (^{Van Dams et al, 2019}; ^{Alobaidi, et al., 2020} y ^{Gu et al, 2017}) y multimorbilidad (^{Sheridan, et al, 2019} y ^{She et al, 2019}), hallándose que la probabilidad de informar una salud deficiente aumenta en la medida que las personas mayores presentan combinaciones de multimorbilidad con síntomas depresivos y mayor discapacidad.

Se encontró que la CVRS dentro del factor físico, se ve afectada al recibir un diagnóstico médico, al decidir y someterse a los diferentes tratamientos y especialmente si esto genera dependencia para las actividades de la vida diaria, ya que la CVRS es negativa ante una mayor carga de síntomas físicos, un mayor grado de depresión y una menor capacidad para las actividades de la vida diaria (^{Klompstra et al, 2019}). Otro aspecto fundamental que se asoció negativamente con la CVRS fue el sentir dolor, el cual se reportó en forma repetida como un factor que afecta la calidad de vida y/o predice la depresión (^{Brewster, et al., 2019}; ^{Vargas-Ricardo y Melguizo-Herrera, 2017}; ^{Heesch et al, 2016}).

Además, se halló que el área fisiológica y somática del ser humano, específicamente la desregulación fisiológica multisistémica tiene un enorme valor para las personas mayores, especialmente al calificar la CVRS, el asunto se complejiza debido a que entre mayor edad más propensión a la enfermedad y por ende más afectación de los dominios funcional, somático, mental y social y entre más dominios afectados más disminuye la percepción de bienestar (^{Van Houwelingen et al, 2015}).

También se evidenció, que las personas mayores son propensas a desarrollar síntomas depresivos ante un diagnóstico de enfermedad crónica como el cáncer, y los pacientes con síntomas depresivos tenían mayor porcentaje de condiciones comórbidas lo cual es directamente proporcional con una percepción de una CVRS deteriorada (^{Alobaidi, et al, 2020}), sirve resaltar que lo anterior no afecta la supervivencia de los pacientes. Además, se destacó el hecho de que los pacientes mayores sin síntomas depresivos que informaron mejor CVRS previo al diagnóstico de una enfermedad terminal, reaccionaron de manera más positiva a tratamientos invasivos como una cirugía, sin requerir adicionar tratamientos no invasivos como radioterapia. (^{Van Dams et al, 2019}). Continuando por esta misma línea, también se encontró que los síntomas depresivos preoperatorios se asocian con bajos puntajes de CVRS (^{Patron et al, 2016}).

Concluyendo, la investigación que fue realizada con personas mayores institucionalizadas evidenció que los cuidadores o las personas encargadas de proporcionarles la atención básica a los residentes; en la mayoría de los casos el personal de salud o miembros de la familia, difieren o desconocen el grado de depresión o estado de la CVRS que presenta el paciente, pese a que se evidencie significativamente reducida (^{Brandauer, et al, 2020}).

En cuanto al nivel de evidencia se presenta una calificación cualitativa que incluye el porcentaje de cumplimiento de los 22 ítems de la versión corta en español del formulario STROBE para cada artículo (^{Von Elm et al., 2008}). En los resultados se observa que todos los estudios cumplieron con más del 60% de los criterios del STROBE statement, teniendo como menor porcentaje de cumplimiento el 72.4% y como máximo el 96.7%. Todo lo anterior se puede analizar con más detalle en la Tabla 3.

Tabla 3 Objetivos, principales resultados y nivel de evidencia de los estudios incluidos en la revisión 

Factores psicosociales

En cuanto a los factores sociales sobresalieron las variables de género (^{Gouveia et al, 2018}), donde en la mayoría de las investigaciones revisadas el género femenino era el predominante en los participantes. Respecto a esta característica, se halló que efectivamente el género tenía relación significativa con el deterioro de la CVRS y la depresión. Por ejemplo, los hombres han reportado más pensamientos suicidas y sentimientos de soledad y depresión que las mujeres, mientras que estas se enfocan más en sus necesidades de cuidado, acompañamiento y acceso a servicios de emergencias (^{Ko et al, 2019}), y tienden a tener menor CVRS que los hombres (^{Ferrer et al, 2015}).

La dependencia económica resaltó en tanto que los bajos ingresos, no tener pensión o tener que trabajar fue inversamente proporcional a la percepción de una buena calidad de vida, además la investigación de ^{Lee et al. (2015)} destacaron que la situación de ilegalidad dentro de un territorio ajeno o ser inmigrante afecta la calidad de vida e influye para presentar mayores síntomas depresivos, sobre todo en las personas mayores esto debido al escaso apoyo social percibido. Otro aspecto que llamó la atención fue que indiferentemente de la ubicación de la vivienda, ya sea que se encuentre en un área rural o urbana, lo que afecta la percepción de la CVRS es el nivel de independencia para realizar las labores de la vida diaria (^{Vargas-Ricardo y Melguizo-Herrera, 2017}), la incapacidad para realizar las mismas o depender de otro para esto se puede relacionar con la presencia de síntomas depresivos.

Dentro de los factores psicológicos o mentales destacaron los trastornos del sueño, específicamente la hipersomnolencia y el insomnio, la mala calidad del sueño junto con la presencia de síntomas depresivos afectan negativa y directamente la calidad de vida, el sentirse somnoliento puede disminuir la percepción de una buena calidad de vida (^{Zhao, et al, 2019}). El deterioro cognitivo y la ansiedad en comorbilidad con la depresión afectan la obtención de niveles altos de calidad de vida, los autores ^{Roehr, et al. (2017)}, concluyeron que los niveles bajos de CVRS son conformados por síntomas depresivos, deterioro funcional y el deterioro cognitivo subjetivo, esta subjetividad afecta incluso a las personas mayores sin deterioro cognitivo.

Dentro de los artículos también se encontró que, en las personas mayores, dirigir la queja o responsabilidad hacia una persona externa (locus de control externo) disminuye la percepción de una buena CVRS indiferentemente si presenta síntomas depresivos o es una persona mayor no depresiva (^{Helvik, et al, 2016}). La actividad física, las actividades deportivas y sentirse activo se asocia a una buena calidad de vida (^{Heesch et al, 2016} y ^{Gouveia, et al. 2017}).

Para finalizar, otras variables psicosociales, encontradas dentro de los diferentes artículos seleccionados, que pueden afectar la calidad de vida relacionada con la salud e influir en la aparición o intensificación de los síntomas depresivos y el diagnóstico de depresión, son el vivir solo, sufrir caídas, pérdida de la vitalidad y sentirse frágil debido a la pérdida de fuerza corporal (^{Gouveia, et al. 2017}, ^{Klapheke et al, 2020} y ^{Rensa et al, 2019}), así como tener un nivel educativo y de ingresos bajo (^{Park y Kim, 2018}). Finalmente, el bienestar espiritual es un factor que influye positivamente en la CVRS y la depresión de las personas mayores, ya que obra como un mediador entre los síntomas depresivos y la calidad de vida (^{Lee y Salman, 2018}).

En cuanto al nivel de evidencia de los estudios se presenta una calificación cualitativa que incluye el porcentaje de cumplimiento de los 22 ítems de la versión corta en español del formulario STROBE para cada artículo (^{Von Elm et al., 2008}). En los resultados se observa que todos los estudios cumplieron con más del 60% de los criterios del STROBE statement, teniendo como menor porcentaje de cumplimiento el 64.7% y como máximo el 89.7%. Todo lo anterior se puede analizar con más detalle en la Tabla 4.

Tabla 4 Objetivos, síntomas y principales resultados de los estudios sobre depresión, calidad de vida relacionado con la salud y factores psicosociales. 

Discusión

La presente revisión sistemática buscó conocer la evidencia reportada en la literatura científica en torno a la calidad de vida relacionada con la salud en las personas mayores con síntomas de depresión, frente a lo cual se halló que hay una estrecha relación entre ambas variables. Las personas mayores que tenían mayor presencia de síntomas depresivos reportaban en general una menor CVRS, lo cual a su vez era mediado por diversas condiciones.

La CVRS se asoció, en primer lugar, con enfermedades biológicas, de las cuales lo que se pudo evidenciar es que entre más discapacidad y dependencia cause la enfermedad, se va a presentar mayor deterioro en la calidad de vida esto debido a que la pérdida de autonomía e independencia se asocia negativamente con el bienestar (^{Sarfo, et al., 2017} y ^{She, et al., 2019}).

Algunos autores (^{Vargas-Ricardo y Melguizo-Herrera, 2017}; ^{Lee et al, 2015}; ^{Heesch et al, 2016}; ^{Helvik, et al., 2016} y ^{Ko, et al., 2019}), señalan que la percepción de la CVRS es multicausal y coinciden en que los factores que se asocian positivamente son: la independencia para realizar actividades de la vida diaria, un apoyo social adecuado, un alto grado académico, ingresos económicos periódicos, el bienestar espiritual y la posibilidad de acceder a los servicios de salud. La ausencia de los anteriores se asocia negativamente a la CVRS. Adicional a lo anterior, la fragilidad, el sedentarismo, la comorbilidad de diagnósticos, el sentir dolor constante o sufrir enfermedades crónicas son también parámetros que afectan la CVRS desfavorablemente.

La comorbilidad y la multimorbilidad fueron elementos que resaltaron en las investigaciones revisadas. Su relación con la depresión y la CVRS es frecuente, como bien se pudo apreciar a lo largo de la revisión, algunos autores evidenciaron que, a mayor número de diagnósticos, independientemente de su origen psíquico o somático, peor CVRS percibida. Además, las comorbilidades y multimorbilidades que incluyen depresión o síntomas depresivos se asocian con una autoevaluación de la salud y el bienestar deficiente (^{Lee et al, 2015}; ^{Sheridan et al., 2019} y ^{She, et al., 2019}), coincidiendo con la revisión de ^{Marengoni et al (2011)}.

Es importante hacer mención de otro factor que afecta a las personas mayores especialmente cuando se presenta en las enfermedades y por ende aumenta con la presencia de dos o más; este factor es el dolor, esto debido a que el grado de dolor, el nivel de incapacidad que produce y el lugar donde se presenta afectan la CVRS, además existe una fuerte asociación entre el dolor y la aparición de los síntomas depresivos, con la contraindicación que la presencia de dolor afecta la identificación de los mismos. Si el dolor es moderado, grave o crónico se asocia con presencia de más síntomas depresivos y peor CVRS (^{Bair, et al, 2003}).

En segundo lugar, el presentar o haber tenido depresión o síntomas depresivos, destacan en los estudios analizados como agentes predictores de una disminuida CVRS. Lo anterior debido a que las personas mayores con síntomas o antecedentes depresivos presentan puntuaciones más bajas en escalas que evalúan CVRS.

Asimismo, el trastorno depresivo mayor es una enfermedad incapacitante predominante en los mayores de 60 años, en esta población, aumenta el riesgo de fallecer y se relaciona negativamente con la CVRS (^{Sivertsen et al, 2015}), factor que disminuye el bienestar percibido. Otras condiciones como vivir solo, no tener pensión, un bajo nivel académico, tener que trabajar devengando bajos ingresos; especialmente para los mayores de 70 años, la dependencia y no contar con familia o amigos que brinden un apoyo social adecuado, afectan la CVRS desde el componente psicológico y social (^{Gouveia, et al. 2017}; ^{Alobaidi, et al., 2020}; ^{Heesch et al, 2016}). En cuanto a la evaluación clínica, se debe tener en cuenta los síntomas específicos y diferenciales de la depresión en la población mayor, dado que los síntomas físicos fácilmente pueden enmascarar un trastorno depresivo (^{Grover et al, 2019}).

Los años de vida ajustados por calidad es otro factor que interviene en la relación de depresión y CVRS. Se identificó que las personas mayores con puntuaciones más significativas en las pruebas psicométricas de depresión, presentaban menos años de vida ajustados por calidad, estos resultados no solamente son importantes para las estadísticas, sino también para la clínica y el tratamiento (^{Jia y Lubetkin, 2017}).

Otro resultado que se resaltó, fue la diferencia de la percepción de la CVRS y la depresión entre cuidadores y personas mayores dependientes. Un estudio (^{Parker et al, 2017}) encontró que, bien fueran trabajadores de la salud o familiares, estos califican de manera más positiva la CVRS de la persona mayor e identifican menos síntomas que los mismos pacientes.

Dado que el envejecimiento es un proceso inevitable, en el cual, a mayor edad cronológica, mayor vulnerabilidad biopsicosocial y predisposición del cuerpo y la mente a adquirir diversas patologías, se puede dar también una progresiva pérdida de la independencia para las actividades de la vida diaria. Lo cual se puede ver acentuado por la disminución de los recursos sociales (jubilación, muerte del cónyuge, familiares y amigos). Este cúmulo de situaciones pueden dar como resultado una menor calidad de vida (^{Sheridan et al., 2019} y ^{Lee et al, 2015}).

Es así como algunos de los estudios abordados sugieren trabajar más la preparación de la sociedad para la vejez, abordando el tema de forma diferencial, interviniendo en asuntos legales y económicos como la jubilación, la reinvención del rol particular, familiar y del contexto social inmediato (^{Vargas-Ricardo y Melguizo-Herrera, 2017}; ^{Park y Kim, 2018}; ^{Sheridan et al., 2019}; ^{Gouveia, et al., 2017} y ^{Lee et al., 2015}). Por tales razones se hace imprescindible sensibilizar a la comunidad y a la red de apoyo familiar para que brinden el acompañamiento adecuado a las personas mayores, lo cual a su vez debe trascender y materializarse en el desarrollo de programas gubernamentales que favorezcan a toda la población mayor, puesto que se evidenció que los existentes en la actualidad exclusivamente favorecen a los ancianos funcionales (^{Vargas-Ricardo y Melguizo-Herrera, 2017}).

Esta investigación tiene algunas limitaciones, puesto que no se incluyeron estudios con un enfoque cualitativo, ensayos clínicos de psicoterapias y/o fármacos ni poblaciones con deterioro cognitivo severo o síntomas psicóticos. Por lo tanto, se sugiere que los hallazgos de este estudio se empleen como un aporte a la comprensión de la relación entre CVRS y depresión en la población adulta mayor más que servir para una generalización de los mismos, especialmente porque la proporción de estudios latinoamericanos incluidos en la revisión es menor en comparación a las otras regiones.

Se recomienda para futuros estudios de revisión una síntesis cuantitativa o metaanálisis que permita estimar la probabilidad de los síntomas de depresión según la CVRS reportada por la persona mayor en diferentes regiones del mundo, por otro lado, se considera necesario en los estudios observaciones que la evaluación de la depresión geriátrica identifique los síntomas específicos (cognitivos, conductuales o físicos) que más afectarían la CVRS y así planificar mejor las intervenciones clínicas.