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El éxito de las RMP es posible en tanto los médicos brinden una atención en salud humanitaria 1. No obstante, se percibe un ambiente hostil en estas relaciones. Evaluaciones de satisfacción indican que el 23% de los pacientes no estuvieron satisfechos con el trato del personal asistencial 2. Así mismo, una de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) de Medellín - de la que se reserva su identidad con el fin de acatar al compromiso de confidencialidad- recibió 4 577 reclamaciones en 2017, 47% instauradas por comportamientos de médicos y pacientes durante la consulta.
Las actuales RMP se han gestado en el marco de la Ley 100 de 1993, que estableció el SGSSS bajo principios de eficiencia, universalidad, integralidad y solidaridad. Esta norma propició el incremento de colombianos asegurados 3 de 23.5% en 1993 a 94.6% en 2018 4. Este modelo de aseguramiento designó al médico responsabilidades administrativas que lo sustraen de su rol asistencial, en un contexto donde el paciente es usuario de servicios de salud con derecho a dudar del profesional, a instaurar denuncias y a ser parte activa de la definición del diagnóstico y la terapéutica 5, contexto que incide en la configuración actual de las RMP.
Tras la revisión documental del tema y la experiencia directa con médicos y pacientes, se desarrolla este estudio con el fin de identificar cómo las percepciones que médicos y pacientes tienen sobre sus comportamientos en consulta y las condiciones actuales del SGSSS para el ejercicio de la medicina general, están incidiendo en la transformación de las RMP. Para efectos del estudio, la percepción es entendida como el proceso mediante el cual la conciencia dota de significado al individuo en la construcción de juicios respecto de las sensaciones obtenidas del entorno físico y social 6, creando impresiones que influyen sobre su comportamiento y sus interacciones 7. Visto así, los comportamientos del individuo se establecen a partir de sus actitudes frente a personas, grupos, objetos o situaciones, como resultado de los estímulos, sus características propias y del entorno en que el sujeto realiza sus acciones 8.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta investigación cualitativa se desarrolló en 2018 en cinco IPS de atención primaria en el norte, sur, oriente, occidente y centro de Medellín. 32 participantes, 17 pacientes y 15 médicos (Tabla 1), afiliados al SGSSS, de diferentes edades (Tabla 2), accedieron voluntariamente a formar parte del estudio durante el ejercicio de sus roles, en el ambiente de la espera y la consulta dentro de las IPS seleccionadas. El muestreo utilizado fue teórico por conveniencia.
La información se recolectó bajo entrevistas semiestructuradas con guía de aproximadamente 50 minutos. La guía, sometida a prueba piloto y revisión por pares, tuvo como ejes temáticos las percepciones sobre el SGSSS, el comportamiento de los médicos asociado al SGSSS, el comportamiento de médicos y pacientes en consulta, y las percepciones de las RMP creadas a partir de sus experiencias, las de sus conocidos y lo que han escuchado sobre ellas.
Las entrevistas fueron grabadas, trascritas y analizadas bajo los preceptos de la Teoría Fundamentada 9. La recolección de información y análisis se basó en el principio de saturación que propone la investigación cualitativa.
El estudio se acogió a los principios éticos de la investigación social y la participación fue voluntaria. Se hizo explícita a los participantes la posibilidad de retirarse del estudio si lo veían necesario. En consecuencia, se salvaguarda el derecho a la confidencialidad de participantes, IPS y EAPB con quienes se llevó a cabo la investigación.
RESULTADOS
Emergen las siguientes categorías (Cuadro 1):
Percepciones del SGSSS
El hacer del médico condicionado por el SGSSS
Emerge la creencia de que el aseguramiento en salud restringe al médico en cantidad y calidad de prestaciones que puede prescribir y las supedita a auditorías institucionales que vulneran su autonomía. "La EAPB no le manda a uno un medicamento bueno, no le manda exámenes buenos a uno como para ahorrarle, como que [...] les cobraran a ellos eso" (Paciente14). El 60% de médicos y 35% de pacientes entrevistados se refirieron 59 veces a la duración de la consulta médica como insuficiente para brindar un servicio de calidad, especialmente, en casos en que el paciente está emocionalmente afectado o en situación crítica de salud que amerita revisión exhaustiva. El tiempo de consulta se asocia con atención deficiente, causante de retrasos y malestar en los pacientes. "Si no tiene tiempo escasamente de escribir en el computador y medio examinar el paciente, menos tiempo va a tener de explicar 'vos tenés esto'" (Paciente17).
El tiempo de consulta lleva al médico a dar una atención enfocada en el síntoma, viéndose obligado a expresar al paciente la imposibilidad de hacer una evaluación integral de su condición de salud. "Hay que decirles muy sutilmente que no les puedes atender todos los motivos de consulta, muchos se molestan y dicen que [...] las EAPB y los médicos no servimos para nada" (Médico4).
El paciente abusa del derecho
Hay percepción sobre abusos de los pacientes relacionados con solicitud de incapacidades sin pertinencia médica, recurriendo a la mentira o amenaza, y sobrecostos por uso indebido de los servicios de salud. Esas percepciones terminan incidiendo en la forma en la que médico y paciente se relacionan. "Los pacientes que vienen para que los estén incapacitando o porque no quieren ir al trabajo empiezan a inventarse síntomas [...] Si uno les dice que puede seguir laborando, se enojan, exigen y dicen que es que tienen que tener la incapacidad" (Médico3).
Desigualdad de la calidad de las EAPB
Hubo 36 referencias de médicos y pacientes sobre disparidad en condiciones de oportunidad y calidad de la atención entre aseguradoras, que motiva traslados de pacientes desatendidos hacia la EAPB con mejores indicadores de servicio. Esas experiencias negativas previas ocasiona actitud demandante y descortés durante la consulta, como mecanismo de persuasión para que el médico cumpla con sus exigencias. "Hay pacientes que vienen de otras EAPB como a la defensiva, [...] allá yo solicitaba tal cosa y no me la daban entonces yo voy a llegar hablando duro o hablándole mal al médico para que me pueda dar [...]" (Médico6).
Características de las RMP
Las RMP se caracterizan, paradójicamente, por los comportamientos que la fracturan. Las categorías emergentes del estudio son descritas desde las vivencias de los participantes y las características ideales que espera el uno del otro en el marco de esa relación.
Fallas en la comunicación entre médicos y pacientes
Pacientes manifiestan que, en algunos casos, los médicos no saludan, no establecen contacto visual, se muestran inexpresivos, desconocen su historia clínica previa e inician la charla con una inexpresiva frase: "a qué vino" (Paciente13). Esperan de su médico que los reciba en la puerta, que les dé un saludo familiar, que genere confianza para exponer sus padecimientos, que los trate por su nombre, estrechen su mano, los miren a los ojos, que demuestre conocer su historial clínico y que inicialmente disponga su atención para escucharlos, mostrando interés por su persona y condición de salud. "El saludo es la iniciación del mejoramiento del paciente, si llega con dolor y encuentra un médico antipático, el dolor se puede agravar porque no encontró la respuesta que necesitaba" (Paciente5).
El 53% de los médicos refieren atender un alto número de consultas de personas que no presentan patologías, percibiendo necesidad de atención psicosocial basada en la escucha activa y trato cálido. Médicos y pacientes coinciden en que el médico que brinda una atención amable impacta favorablemente en el estado emocional de su paciente y, por consiguiente, en su salud. "Hay mucha gente que viene a consulta solamente porque no los dejan hablar en la casa [...] empiezan a contar: mira es que en mi casa tal problema [...] uno sabe cuándo en la casa no son escuchados" (Médico1).
Algunos pacientes refieren que el médico se concentra en el diligenciamiento de la historia clínica, perdiendo de vista al paciente. Demandan más tiempo para ellos y menos en el computador, que se les explique en términos sencillos su diagnóstico y tratamiento, que les realicen examen físico completo, lo que leen como "sí me revisó" y que el médico los vincule en la definición del plan de manejo. "El médico no tiene tiempo de atenderte a vos, sino a la pantalla del computador" (Paciente13).
Médicos refieren que hay pacientes que les expresan "vengo para que me mande [x servicio médico]", guiados por consultas en internet. Esta expresión genera malestar en el médico, sintiéndose vulnerado en su conocimiento y en ocasiones como "secretario del paciente". El médico demanda confianza en su criterio y aceptación de su plan de manejo. "Uno sí se siente ofendido porque le creen más a Google que al médico". (Médico12).
La medicina general, profesión que ha perdido estatus
La medicina general, para muchos médicos y pacientes, es hoy una profesión que ha perdido estatus social, entre otros, porque el paciente confía en el concepto del especialista antes que en el del médico general. También, el acceso libre al conocimiento médico a través de internet motiva en el paciente posturas críticas y exigentes frente a la atención del médico general. "Todo el tiempo es probando si el médico sabe o no, si lo está haciendo bien o no". (Médico2).
La edad del médico como variable influyente sobre la confianza
Se identificó en pacientes mayores de 35 años percepción de incredulidad hacia los médicos jóvenes, relacionando su edad con falta de experiencia y conductas "relajadas" para profundizar en los conocimientos que demanda la disciplina. "Los de más edad son los más activos, los que más les gusta la medicina [...], pero hay otros más jovencitos que no están como muy entregados a su carrera y a lo que han estudiado" (Paciente3).
Este concepto es reforzado por los médicos que relatan sucesos en los que el paciente cuestiona la formación y título de los médicos jóvenes, expresando no sentirse seguros con su decisión y solicitando una nueva consulta para validar la atención ofrecida por el médico joven. "Cuéntame, ¿por qué viniste? No, es que yo vine a consulta con la Dra. [...] Ella no me dio confianza, es que yo la veo tan chiquita que me parece que ella no sabe" (Médico14).
La postura de que juventud es muestra de falta de preparación prima en los pacientes y no en los médicos, pues ninguno de los galenos participantes hizo alusión a este tema en relación con ellos mismos o sus colegas.
DISCUSIÓN
Las RMP se han transformado, entre otros, por el paso de la medicina familiar, como paradigma de integralidad y humanismo, a una etapa tecnisista, en la que se dio prelación a la atención instrumental, multidisciplinaria, despersonalizada y dispersa, en detrimento del interrogatorio, la atenta escucha y el examen físico riguroso 10.
El médico institucional tiene un doble rol, uno enfocado a sanar al paciente y otro consistente en optimizar los recursos para lograr la garantía del derecho común. Este último inhibe al médico de lo esencial, que es precisamente la atención asistencial desde una conexión física y emocional con su paciente. Estas condiciones del SGSSS han hecho que el médico pierda autonomía para saludar a su paciente, brindarle un trato familiar, escucharlo atentamente y ofrecer soluciones acordes con su demanda, aspectos que son claves en el éxito de las RMP.
Los trámites burocráticos y largas filas para acceder a autorizaciones, la no disponibilidad o prestación inoportuna de servicios, entre otras, son situaciones que predisponen negativamente a los pacientes 11. Los convierte en una bomba de tiempo que, de acuerdo con lo descrito por los participantes, estalla en la consulta y los lleva a proferir insultos y amenazas a su médico, a expensas de la percepción desfavorable de la calidad, no solo asistencial, sino administrativa de la atención 12.
A partir de estas experiencias negativas, los pacientes refuerzan su falta de confianza en lo que el SGSSS les ofrece, llegando a expresiones reiterativas como "el médico solo manda acetaminofén", lo que no significa simplemente disgusto con el medicamento, sino una suerte de reclamo motivado por su percepción de que los médicos están respondiendo a las condiciones del SGSSS antes que a las necesidades de los pacientes.
La confianza es esencial para el desarrollo adecuado de las RMP. Esa confianza del paciente hacia su médico le hace sentir alivio apenas lo ve 13. Hoy, las RMP se desarrollan en un contexto institucional donde la medicina general se ha desprestigiado 14 y el paciente confía cada vez menos en su médico 15. Este ambiente de desconfianza carga de prejuicios y predisposiciones a ambos actores en detrimento de su relación, lo que precisa su intervención.
Es claro que las RMP están afectadas por los factores anteriormente ilustrados. En esa medida, para que estas relaciones cumplan con su objetivo misional de generar bienestar y salud a los pacientes, es fundamental que el Ministerio de Salud, las EAPB y las IPS establezcan planes de acción con los siguientes propósitos:
Sensibilizar a los pacientes sobre el uso y abuso del derecho, cumplimiento de deberes y respeto por el médico.
Establecer mecanismos de posicionamiento de la medicina general como profesión de importante valor para la sociedad.
Dotar al médico con herramientas que mejoren su capacidad resolutiva en el primer nivel de atención, aprovechando los avances conceptuales, epidemiológicos, diagnósticos, farmacológicos y exploratorios aportados por la ciencia, desde una racionalidad médica técnico-científica y no financiera 10.
Conferir al médico un rol asistencial, reduciendo funciones administrativas que menoscaben su capacidad para desarrollar una adecuada atención biopsicosocial.
Establecer parámetros de diligenciamiento de historias clínicas que guarden equilibrio entre el cumplimiento de un registro clínico práctico 16 y el tiempo limitado del que dispone el médico, garantizando que su diligenciamiento no inhiba lo esencial que es la atención centrada en el paciente.
Ofertar tiempos de consulta diferenciales y coherentes con las condiciones particulares de cada consultante, entendiendo que un tiempo insuficiente de consulta es un aspecto negativo para la calidad en el servicio 11.
Por su parte, la academia juega un papel importante en el mejoramiento de las RMP. Es fundamental que las universidades identifiquen a quienes aspiran a ser médicos por convicción, trascendiendo la intención de continuar la línea de formación generacional en su familia. Es clave que se reconozca en el estudiante de medicina la vocación de servicio y un alto componente humanista que complemente el interés científico y biológico que comporta tal profesión 17. Así mismo, que los programas curriculares de medicina cuenten con formación integral en habilidades comunicativas 18 que les permita a los profesionales construir contenidos pertinentes en su discurso para informar a su paciente lo que sucede, con una sutileza que se compadezca de su condición y realidad 19, sin que esto signifique asumir el rol de terapeuta o trabajador social.
Si bien este estudio no profundizó en las problemáticas estructurales del SGSSS articuladas a las RMP, podrá servir como punto de partida para estudios posteriores sobre la materia, con énfasis en las representaciones sociales del hacer del médico en relación con el SGSSS ♠
