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La descripción y medición de la satisfacción del usuario es esencial para evaluar la gestión y eficacia de equipos de profesionales de servicios de salud. Esta consiste en identificar objetivos e implementación de estrategias que den lugar a la transformación organizacional y de equipos y centros de atención sanitaria en aspectos como seguridad, eficacia y eficiencia del servicio, así como generar programas responsables de su garantía y mantenimiento a nivel hospitalario y en el ámbito comunitario 1-3. En las sociedades occidentales desarrolladas, es una práctica común incluir la determinación de la satisfacción del usuario en evaluación de calidad de servicios sanitarios públicos y privados 4. La percepción de satisfacción del usuario se considera un constructo con dimensiones en común entre sociedades (estructura, proceso, resultado). Sin embargo, las variables que las componen pueden ser influenciadas por factores socioculturales 5. Hasta ahora esto ha sido un obstáculo para el desarrollo de estándares, ya que el primer paso es generar investigación local de calidad en cantidad suficiente que permita el avance hacia la innovación en la mejora de la satisfacción del usuario de servicios de atención sanitaria hospitalaria u comunitaria 1,5.
En salud pública el enfoque de la evidencia disponible con frecuencia es de tipo observacional, descriptivo y no aleatorizada probabilísticamente; sin embargo, aunque se reconoce la complejidad de las intervenciones en este campo, la evidencia de donde se deriva es considerada como de baja calidad (nivel III, grado de recomendación C/D), esto es especialmente cierto en estudios de atención primaria de salud (APS), dirigidos a evaluación/diagnóstico de problemáticas sanitarias que incluyen fuertes componentes de sociología médica 6, lo que da pie a la variedad en la metodología aplicada, que es un obstáculo para la estandarización del conocimiento. Así, existe una amplia variedad de escalas y listas de verificación (checklist) de calidad metodológica; sin embargo, la mayor parte se ajustan al contexto clínico-terapéutico, como se muestra en la tabla 1; entre las relacionadas con estudios observacionales epidemiológicos están MOOSE, Downs & Black, así como STROBE y la publicada por Silva & Ordúnez; la primera evalúa el metaanálisis; la segunda se enfoca más en metodología de intervención, caso-control y/o seguimiento; la tercera evalúa estudios de prevalencia, estudios de cohorte y caso control; la cuarta se crea para evaluar estudios de prevalencia poblacional de enfermedades 6-11.
Tabla 1 Escalas y listados de verificación de calidad metodológica de Escala Nombre de Listados de verificación
| Nombre de Escala | Nombre de Listados de verificación |
|---|---|
| Escala de Jadad | Lista Delphi |
| Escala de Maastricht | Lista de Maastricht-Amsterdam (MAL) |
| Single-case experimental design scale (SCED) | Registro MOOSE |
| Escala de Van Tulder | Lista Andrew |
| Escala PEDro | Lista Downs & Black |
| Escala Bizzini | Lista Nguyen |
| Escala Chalmers | Declaración CONSORT |
| Escala Reisch | Criterios de Colaboración COCHRANE |
| Escala Yates | Declaración STROBE |
| Escala Detsky | AMSTAR |
| Escala Sindhu | PRISMA |
| Escala de Validez del dolor Oxford (OPV) | |
| Escala Arrivé | |
| Escala Newcastle-Ottawa (NOS) |
Latinoamérica se caracteriza por ser una región con alto nivel de desigualdad, en donde la mayor parte de la pobla ción utiliza servicios de APS prestados por centros estata les sometidos a creciente demanda, reconociéndose en la región la necesidad de incluir investigación sobre satisfac ción del usuario de APS para aumentar la calidad de aten ción 12, 13; sin embargo, es evidente la falta de están dares metodológicos que permitan extrapolar resultados y hallazgos de investigaciones locales a los sistemas de APS de nivel regional. El objetivo de los autores es describir las características metodológicas de estudios observacionales del campo evaluación de la satisfacción del usuario de ser vicios de APS a nivel regional mediante la aplicación de una nueva lista de verificación generada por los autores, que podría ser útil para lectores, autores, editores y revisores del campo de estudio de satisfacción del usuario de APS.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal entre abril y agosto de 2017, que incluyó 17 publicaciones sobre satisfacción en APS publicados en revistas latinoamericanas. Para ello, se realizó una búsqueda de literatura en las bases de datos suscritas al índice de Scientific Electronic Library (SCÍELO), publicadas entre los años 1997-2017, utilizando los términos: "Satisfacción" AND "Usuario, "Atención" AND "primaria", "Satisfacción" AND "percibida", "Satisfacción" AND "Usuario" AND "Servicios" OR "Salud", "Satisfacción percibida" OR "Percepción de satisfacción" y sus equivalentes en inglés y portugués. De esta manera se logró identificar un total de 498 publicaciones sometidas al primer tamizaje (se excluyeron 423 resúmenes de literatura, cartas, editoriales o estudios llevados a cabo fuera de Latinoamérica). El segundo tamizaje excluyó 34 publicaciones por adolecer de sección de metodología, no declaración de universo y/o muestra, no citable, temática no relacionada con servicios/políticas sanitarias. En el tercer tamizaje se excluyeron 24 investigaciones realizadas en servicios hospitalarios, pensionados, personal administrativo/enfermería. Al final se incluyeron 17 publicaciones, (Figura 1).
Se seleccionó un pool de preguntas de los listados MOOSE, STROBE, Downs & Black y Silva & Ordúnez 7-11. Para ello, se excluyeron preguntas relacionadas con la evaluación de estudios de prevalencia de enfermedades, comparación de grupos, seguimiento o de cohorte, así como de impacto de intervenciones, para generar una nueva lista de verificación compuesta por ítems dicotómicos (sí/no) relacionados con elementos de metodología observacional (Tabla 2).
Tabla 2 Lista de verificación (checklist) de calidad metodológica
| Item | |
|---|---|
| 1 | ¿Describe el diseño del estudio? (Tipo de estudio) |
| 2 | ¿Se declara el período de tiempo del estudio? |
| 3 | ¿Se utilizó técnica estandarizada para medir la variable satisfacción? |
| 4 | ¿Se describen los excluidos? (algoritmos, diagramas, etc.) |
| 5 | ¿Se describe instrumento aplicado? |
| 6 | ¿Se describe el método de recolección de datos? (entrevista, utoadministrado, salida, domiciliar, etc.) |
| 7 | ¿Cumple con los aspectos éticos correspondiente al diseño declarado del estudio? |
| 8 | ¿Está descrita la población o universo? |
| 9 | ¿Cumple con el objetivo propuesto? |
| 10 | ¿Se expone el método de determinación muestral y se justifica? |
| 11 | ¿Es aleatorizada la selección de la muestra? |
| 12 | ¿Se describe el método de selección/recolección de la muestra? |
| 13 | ¿Se declara determinaciones relacionadas con estadística inferencial? (Valor de p) |
| 14 | ¿Es apropiado el método de medición de la variable dependiente principal? |
| 15 | ¿Están descritos los principales hallazgos? |
| 16 | ¿Se realizan estimaciones estadísticas sobre la variable satisfacción? |
| 17 | ¿Se determinan las dimensiones que componen el constructo de satisfacción? |
Se aplicó la lista de verificación confeccionada por los autores a 17 publicaciones incluidas en el análisis, de acuerdo con la definición de cada uno de los 17 ítems que componen la lista. La información recopilada se digitó en una base de datos electrónica diseñada para tal efecto en el programa IBM-SPSS 21.0 14, con el que se generaron listados, tablas de frecuencia y cruces, así como gráficos, y se verificó de acuerdo con ambos revisores determinando su nivel de correlación (Spearman RHO) (r=0,653).
DISCUSIÓN
En el horizonte de publicaciones sobre investigaciones realizadas en el campo de la satisfacción del usuario de servicios de APS en Latinoamérica, la mayor parte proceden de América del Sur, en este caso Brasil, Perú y Colombia, con solo una publicación mexicana y tres realizadas en Cuba, por lo que América Central y Panamá, así como el Caribe, no estuvieron representados entre las publicaciones incluidas en este trabajo; aunque esto no es suficiente para calificar a la región, proporciona la idea del nivel de dificultad que enfrentan las autoridades y responsables de mejorar la calidad de atención en la región.
La calidad de los hallazgos y conclusiones de una investigación dependen, en gran manera, de la calidad metodológica implementada de esta, del nivel de logro en la calidad, de la validez de las conclusiones para ser extrapoladas a otros contextos dentro de los sistemas de APS, es decir, el nivel de validez externa; durante la investigación, el autor, sin embargo, no logró identificar ninguna publicación que propusiera o validara un sistema de evaluación de publicaciones de investigaciones observacionales dentro del campo de servicios de atención primaria en salud, por lo que se confeccionó una serie de preguntas y variables derivados de cuatro de las listas de verificación más relacionados con estudios observacionales y/o epidemiológicos 7-11; lo que produce luego la exclusión de ítems o variables metodológicas no encontradas en estudios observacionales dentro del campo de estudio de la satisfacción del usuario de servicios de APS.
En este estudio se encontró que la mayor parte de las publicaciones reportan hallazgos sobre investigaciones que aplicaron abordajes metodológicos descriptivos y transversales, con muy pocos experimentales o de intervención, y algunos con aportes analíticos, con solo un estudio que aporta un modelo cualitativo gráfico, además de los hallazgos aplicables al contexto donde fue realizado 15 y otro en que se aplican técnicas de minería de datos para determinar el peso de las dimensiones de la satisfacción en una muestra grande, que no declara, sin embargo, el método de determinación de la muestra ni el período del estudio 16 (Tabla 3).
Tabla 3 Publicaciones según características metodológicas (n=17)
| Número | Autor | País | Año | Tipo de estudio | Estadística |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Acosta L | Argentina | 2015 | No declarado | Descriptiva, ANOVA |
| 2 | Batista L | Brasil | 2014 | Descriptivo, Cuantitativo | Descriptiva |
| 3 | Bucchi C | Chile | 2012 | Transversal | No declara |
| 4 | Chang M | Cuba | 1999 | Descriptivo, transversal | Alfa de Cronbach |
| 5 | Cuba-Fuentes M | Perú | 2011 | Descriptivo, transversal, análisis de casos | No declara |
| 6 | Díaz C | Colombia | 2015 | Transversal | Descriptiva, regresión logística, Chi |
| 7 | Gimenes L | Brasil | 2016 | Transversal | Descriptiva, regresión logística, Chi |
| 8 | Giraldo A | Colombia | 2014 | Mixto | Descriptiva, dispersión, Chi |
| 9 | Landman C | Brasil | 2016 | No declarado | Principal component analysis multivariate, logistic regression |
| 10 | Llanos F | Perú | 2001 | Transversal | Descriptiva, Chi, Spearman |
| 11 | López J | Colombia | 2013 | Exploratorio, mixto, transversal | No declara |
| 12 | Oliva C | Chile | 2004 | Cuasi experimental | Descriptiva, t-student, chi, Mann-Whitney |
| 13 | Pérez L | Brasil | 2013 | No declarado | Regresión logística |
| 14 | Rodríguez T | Cuba | 2012 | Descriptivo, longitudinal, prospectivo | No declara |
| 15 | Seclén A | Perú | 2005 | Transversal, analítico | Descriptiva, análisis bivariado, regresión logística múltiple, Chi |
| 16 | Vera J | México | 2016 | No experimental post-hoc | Análisis factorial, Alfa de Cronbach, ANOVA, análisis estructural |
| 17 | Zamora S | Perú | 2016 | Cuantitativo, transversal, observacional | No declara |
En todas las publicaciones se encontró ausencia en la consignación de aspectos metodológicos importantes, y aunque la lista de verificación no está diseñada para categorizar la calidad metodológica, se demuestra que hay mucho por hacer para llevar a cabo investigaciones de utilidad, fuera del contexto donde se realiza, América Latina, en el campo de estudio de la satisfacción del usuario de APS.
Entre las fortalezas de este trabajo de investigación está el aporte de consolidación de la situación de la investigación latinoamericana en el campo de satisfacción del usuario de servicios de APS, que refleja falta de instrumentos y estándares metodológicos, además de aportar, por supuesto, una nueva propuesta de evaluación metodológica en forma de lista de verificación para evaluación o implementación de estudios. Entre las limitantes de este estudio está que, aunque se genera una propuesta de verificación de ítems, como checklist para lectores, revisores, editores y autores, esta aún debe ser probada por un mayor número de revisores independientes. Aunque en este estudio se encontró correlación significativa (r=0,653), podría ser necesario disponer de más experiencias publicadas de su aplicación para concluir al respecto.
En conclusión, la mayor parte de las investigaciones incluidas demuestran que los abordajes metodológicos utilizados son de tipo descriptivo, transversal con ausencia de ítems o características metodológicas importantes en casi todos los casos, lo que dificulta la reproducibilidad metodológica, con pocas publicaciones cuyos hallazgos son reproducibles. Se recomienda la iniciación de una línea de investigación académica en dirección al estudio de la satisfacción del usuario de servicios de APS, aplicando la lista de verificación propuesta ♦
