Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un desorden metabólico crónico, caracterizado por altas concentraciones de glucosa en sangre (hiperglucemia) como resultado de una disfunción pancreática respecto a la secreción y/o acción de la insulina 1,2.
La preocupación de la DM2 descansa en el control de la hiperglucemia 3; empero, el principal problema radica en la afectación del tejido vascular, en el que el exceso de glucosa a nivel tisular favorece la presencia de complicaciones macro y microvasculares. Esta última incluye la neuropatía (ND), retinopatía (RD) y nefropatía diabética (NFD) 4,5, que han aumentado considerablemente en los últimos tiempos 6, afectando la calidad de vida del paciente que la padece 7.
Los números sobre DM2 son alarmantes; según la OMS (2020), en el mundo existen casi 500 millones de pacientes con DM2, causando la muerte de 3 millones de personas al año 6; no solo afecta a países desarrollados 8,9, sino también a países de bajos y medianos ingresos, donde se ha incrementado drásticamente 10. Asimismo, las prevalencias de DM2 en Latinoamérica, están entre 8% y 12,4% 11,12.
En el Perú, el 4,5% de personas mayores de 15 años presentan DM2, con mayor frecuencia en mujeres [4,8%] y en la región costera [5,2%] 13. La DM2 va en aumento, más aún en el actual contexto de COVID-19, en el que se han limitado los servicios para el diagnóstico, control y tratamiento de los pacientes con DM2 14,15.
Las complicaciones crónicas microvasculares (CCM) de la DM2, reportadas por el Sistema de vigilancia de la diabetes del Ministerio de Salud del Perú, al 2021 registró un 27,2% de ND, 7,8% de RD y 12% de NFD 16. Asimismo, datos peruanos prepandemia reportan prevalencias de CCM asociadas a DM2 de entre 25% y 48% 5,17,18.
El problema con las CCM es que muchas veces no se les da la verdadera importancia durante el diagnóstico de la DM2, sobre todo cuando se tiene conocimiento de que entre el 40% y 50% de los casos no son diagnosticados a tiempo, a pesar de la clínica específica que presentan 6, por lo que se hace necesario identificarlas oportunamente.
Además, la etapa subclínica de la DM2, en la que el paciente permanece asintomático o con manifestaciones leves, aumenta la probabilidad de un diagnóstico tardío, con complicaciones crónicas en distintos estadios. Esto debido a que la tendencia terapéutica en la actualidad es hacer un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, sin embargo, no se presta la debida atención a su identificación, una vez determinadas. En tal sentido, el objetivo del estudio fue determinar las CCM en usuarios con DM2 de una ciudad andina del Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, transversal, ejecutado entre febrero y marzo de 2020. La muestra evaluada fue de 22 usuarios con DM2 residentes en la provincia de Chota, región Cajamarca, captados mediante un muestreo por conveniencia. Se incluyeron a aquellos con diagnóstico confirmado de DM2, sin diagnóstico previo de complicaciones y que siguieron las instrucciones para los exámenes de laboratorio, examen físico y visual; se excluyeron a los pacientes con insuficiencia renal, hepática, hipotiroidismo, infección severa, amputación, glaucoma o con otra patología distinta a las evaluadas.
La observación sistemática y la encuesta presencial, sincrónica y heteroadministrada, fueron las técnicas de recolección de los datos. Para evaluar las CCM de la DM2 se siguieron pautas nacionales e internacionales.
La ND fue evaluada mediante la escala Michigan Diabetic Neuropathy Score 19 que, a través del examen físico de miembros superiores e inferiores, evalúa: "El compromiso sensitivo (vibración en el dedo gordo del pie, sensibilidad al monofilamento de 10g de Siemens Weinstein y pinchazo en el dorso del dedo gordo), fuerza muscular (separación de dedos, extensión del dedo grande y dorsiflexión del tobillo) y reflejos (bíceps braquial, tríceps braquial, cuadríceps femoral y aquiliano). La puntuación se clasificó en: <6 (sin neuropatía), 7-12 (neuropatía leve), 13-29 (moderada) y 30-46 (severa)".
La RD se clasificó según las guías clínicas del Consejo Internacional de Oftalmología 20: "RD no aparente (no hay anomalías); RD no proliferativa (RDNP) leve (solamente microaneurismas); RDNP moderada (microaneurismas y hemorragias en manchas, exudados duros, manchas algodonosas, menores que en RDNP severa); RDNP severa (RDNP moderada, más: hemorragias intrarretinianas [≥20 en cada cuadrante], rosarios venosos definidos [en 2 cuadrantes], anomalías microvasculares intrarretinianas [en 1 cuadrante], sin signos de retinopatía proliferativa); RD proliferativa (RDNP severa y 1 o más de los siguientes: neovascularización, hemorragia vítrea/preretiniana); sin edema macular diabético (EMD) (sin engrosamiento de retina o exudados duros en la mácula); EMD sin compromiso central (engrosamiento de la retina en la mácula sin compromiso de la zona subcampo central que es de 1mm de diámetro) y EMD con compromiso central (engrosamiento de la retina en la mácula con compromiso de la zona subcampo central que es de 1mm de diámetro)".
La NFD se clasificó según la guía técnica del Ministerio de Salud del Perú 21, teniendo como referencia la tasa de filtración glomerular (TFG) respecto a la albuminuria (Tabla 1):
Tabla 1 Clasificación de la nefropatía diabética en personas con diabetes
| TFG a (ml/min) | Albuminuria (mg/g de creatinuria) | ||
|---|---|---|---|
| Normal (< 30) | Micro (30 - 300) | Macro (> 300) | |
| > 90 | En riesgo | Posible NFD b | NFD |
| 60 - 90 | En riesgo | Posible NFD | NFD |
| 30 - 60 | NFD improbable | Posible NFD | NFD |
| 15 - 30 | NFD improbable | NFD improbable | NFD |
| < 15 | NFD improbable | NFD improbable | NFD |
Fuente: tomada de 21. a TFG: tasa de filtración glomerular, b NFD: nefropatía diabética.
La TFG se calculó con la fórmula de Cockroft-Gault 22, en la que TFG = (140-edad)*peso/72*creatinina sérica. El resultado se multiplicó por 0,85 para el caso de las mujeres. Los valores normales de creatinina sérica fueron de 0,7-1,4mg/dl para varones y 0,6-1,2mg/dl para mujeres.
La captación de participantes se llevó a cabo mediante la difusión del proyecto a través de medios de comunicación radial, televisivo y volanteo. A los usuarios que acudieron y cumplieron con los criterios de inclusión, firmaron el consentimiento informado y se comprometieron a seguir las indicaciones, se les tomó medidas antropométricas y control de signos vitales. Para recolectar la orina de 24 horas recibieron indicaciones precisas: venir al día siguiente en ayunas y traer los recipientes de orina en una bolsa oscura.
La muestra de sangre para creatinina y HbA1c fue tomada en ayunas por un profesional biólogo especialista en el campo clínico. El procesamiento de la muestra de orina (de 24 horas) y sangre fueron realizadas por el profesional en un analizador bioquímico automatizado, siguiendo los protocolos estandarizados y el control de calidad de resultados. Con la muestra de orina se valoró albuminuria y creatinuria.
La ND fue evaluada por un enfermero clínico en un ambiente adecuado para el examen físico; incluyó la evaluación del compromiso sensitivo y fuerza muscular en miembros inferiores, y la presencia de reflejos en miembros superiores e inferiores, utilizando para ello un diapasón tipo graves de 128Hz, monofilamento de 10g de Siemens Weinstein y un martillo percutor, respectivamente; cada examen tuvo una duración promedio de 30 minutos.
La evaluación de la RD fue realizada por un médico oftalmólogo, quien verificó de manera previa el valor estabilizado de la HbA1c de cada paciente para evitar resultados inexactos, luego realizó el examen de agudeza visual de ambos ojos con la cartilla de Snellen y el oclusor con agujero estenopeico. El examen de refracción para agudeza visual (con el autorefractoqueratómetro), evaluación tridimensional previa dilatación con biomicroscopía en lámpara de hendidura y evaluación de la retina con cámara retinal.
La información obtenida de cada paciente fue analizada y depurada para su ingreso en una matriz de datos en el programa estadístico SPSS versión 26. Se aplicaron las fórmulas para el cálculo de la TFG por sexo y se clasificaron las CCM según los hallazgos. Para generar los resultados, se utilizó el chi cuadrado de bondad de ajuste con el 95% de confianza y un p-valor significativo <0,0 5.
La investigación siguió estrictamente los principios éticos y la práctica investigativa responsable en humanos. El estudio fue aprobado por un comité científico de la Universidad Nacional Autónoma de Chota, Perú, mediante la Resolución N.° 432-2018-C.O./UNACH.
RESULTADOS
La frecuencia de ND fue de 36,4%; al contrastarlo con la frecuencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia [37,1%] 17, la diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,01), ligeramente inferior. Casi dos terceras partes no presentaron ND, siendo la mitad mujeres, el 87,5% varones, el 85,7% adultos y el 73,3% tenían menos de 10 años con DM2; el 75% de adultos mayores y el 57,2% de pacientes con 10 o más años con DM2 presentaron neuropatía leve o moderada (Tabla 2).
Tabla 2 Neuropatía diabética en usuarios con diabetes mellitus tipo 2 de la ciudad de Chota
| Valoración de ND a | Sexo | Edad | Tiempo de DM2 b | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| F | M | Adulto | Adulto mayor | Menos de 10 años | 10 años a más | |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| Sin ND | 7 (50,0) | 7 (87,5) | 12 (85,7) | 2 (25,0) | 11 (73,3) | 3 (42,9) |
| ND leve | 1 (7,1) | 1 (12,5) | 0 (0,0) | 2 (25,0) | 1 (6,7) | 1 (14,3) |
| ND moderada | 6 (42,9) | 0 (0,0) | 2 (14,3) | 4 (50,0) | 3 (20,0) | 3 (42,9) |
a ND: neuropatía diabética, b DM2: diabetes mellitus tipo 2.
La frecuencia de RD fue de 27,3%; al contrastarlo con la frecuencia en un Instituto Regional de Oftalmología peruano [25,9%] 18, la diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001), ligeramente superior. El 63,6% presentó RD no aparente, el 35,7% de mujeres, 12,5% de varones, 21,4% de adultos, 37,5% de adultos mayores y el 57,2% de pacientes con 10 o más años con DM2, presentaron algún grado de RD no proliferativa (Tabla 3).
Tabla 3 Retinopatía diabética en usuarios con diabetes mellitus tipo 2 de la ciudad de Chota
| Valoración de RD a | Sexo | Edad | Tiempo de DM2 d | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| F | M | Adulto | Adulto mayor | Menos de 10 años | 10 años a más | |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| EMD b sin compromiso central | 2 (14,3) | 0 (0,0) | 1 (7,1) | 1 (12,5) | 1 (6,7) | 1 (14,3) |
| RD no aparente | 7 (50,0) | 7 (87,5) | 10 (71,4) | 4 (50,0) | 12 (80,0) | 2 (28,6) |
| RDNP c leve | 0 (0,0) | 1 (12,5) | 1 (7,1) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 1 (14,3) |
| RDNP moderada | 2 (14,3) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 2 (25,0) | 0 (0,0) | 2 (28,6) |
| RDNP severa | 3 (21,4) | 0 (0,0) | 2 (14,3) | 1 (12,5) | 2 (13,3) | 1 (14,3) |
a RD: retinopatía diabética, b EMD: edema macular diabético, c RDNP: retinopatía diabética no proliferativa, d DM2: diabetes mellitus tipo 2.
La frecuencia de NFD fue de 4,5%; al contrastarlo con la frecuencia en un hospital general del seguro social del Perú [48,8%] 5, la diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001) y muy inferior. El 59,1% de usuarios estuvieron en riesgo de NFD, siendo el 57,1% mujeres, el 62,5% varones, el 78,6% adultos y el 66,7% con menos de 10 años con DM2, el 50,0% de adultos mayores presentaron posible NFD (Tabla 4).
Tabla 4 Nefropatía diabética en usuarios con diabetes mellitus tipo 2 de la ciudad de Chota
| Valoración de NFD a * | Sexo | Edad | Tiempo de DM2 b | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| F | M | Adulto | Adulto mayor Menos de 10 años | 10 años a más | ||
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| NFD improbable | 2 (14,3) | 1 (12,5) | 1 (7,1) | 2 (25,0) | 1 (6,7) | 2 (28,6) |
| En riesgo | 8 (57,1) | 5 (62,5) | 11 (78,6) | 2 (25,0) | 10 (66,7) | 3 (42,9) |
| Posible NFD | 3 (21,4) | 2 (25,0) | 1 (7,1) | 4 (50,0) | 4 (26,7) | 1 (14,3) |
| NFD | 1 (7,1) | 0 (0,0) | 1 (7,1) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 1 (14,3) |
a NFD: nefropatía diabética, b DM2: diabetes mellitus tipo 2. * Basado en la tasa de filtración glomerular.
DISCUSIÓN
La serie estudiada corrobora que la DM2 es una enfermedad muy asidua y destructiva. En general, más de un tercio de los pacientes con DM2 presentaron CCM con mayor presencia de ND y RD.
La ND fue la CCM más prevalente en la serie, cifras similares a los estudios peruanos de Ticse et al. 17, Oliveros-Lijap et al. 23 y Solís-Villanueva et al. 24, quienes reportaron prevalencias de entre 30% y 40% de ND; pero diferentes a los realizados en Venezuela 25, México 26 y Colombia 27, donde las prevalencias de ND estuvieron entre 40% y 60%. Las diferencias estarían centradas en los adultos mayores y aquellos participantes con diagnóstico de DM2 con más de 10 años; esto se corrobora con el mayor riesgo encontrado en la serie para estas categorías.
Es sabido que cuando la DM2 no tiene un control adecuado, puede afectar los nervios periférico-distales, mayormente miembros inferiores, provocando un dolor neurítico tipo corrientazo, quemadura o punzada, o ulceraciones del pie 28,29. En definitiva, la mayor frecuencia de ND está asociada con la edad y con el mayor tiempo de evolución de la enfermedad 30.
La ND en la serie es similar a la reportada por Di Lorenzi et al. 31, en la cual 34,6% de los pacientes la presentaron. Asimismo, estos autores determinaron su asociación con el mayor tiempo de evolución de la DM2 (>10 años). A este nivel se requiere el tamizaje oportuno de ND mediante instrumentos y equipos apropiados, pues el mismo estudio puso en evidencia que 36% de los casos de ND no presentaron síntoma alguno.
Por su parte, la RD es una de las CCM más comunes de la DM2, causada, como el resto de las complicaciones, por la exposición constante y crónica a las altas concentraciones de glucosa; esta hiperglucemia produce cambios fisicoquímicos a nivel del endotelio retinal, que provoca hemorragias, exudados, o edema a medida que avanza la enfermedad y que termina con una ceguera total e irreversible 3,32. Además, su incidencia se incrementa con la edad y con el tiempo de evolución. Así, pues, se ha reportado que el 60% de pacientes tienen algún grado de RD, por lo que es fundamental el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno a nivel de DM2 y los factores de riesgo para RD 33.
Cerca de un tercio de los participantes de la serie presentaron RD en diferentes grados de severidad, siendo las mujeres, los adultos mayores y los pacientes con >10 de DM2 quienes presentan mayor riesgo; estas son cifras parecidas a las de Adrianzén et al. [25,9%] 18 y Orrego Saavedra [23,2%] en Perú 34; Vleming et al. [21%] en España 35 y Ruiz et al. [22,6%] en Cuba 36. Sin embargo, estas cifras son dos veces menores a las de Yañez et al. [57,6%] 37 y a la RDNP de Bravo et al. [73,8%] 38. En general, existe una gran variabilidad de cifras sobre RD a nivel nacional y mundial, que se encuentran entre 10% y 60%.
De otro lado, el tiempo de evolución y la edad del paciente condiciona el riesgo de RD, pues Cleland et al. 39 encontraron que los menores de 45 años y con más de 15 años con DM2, tenían 12 veces más riesgo de RD, que los menores de 30 años con diabetes por menos de 15 años. Del mismo modo, Forga et al. 40 indicaron que una diabetes menor a 5 años en pacientes jóvenes, no origina modificaciones anatomofisiológicas a nivel de la retina.
Mantener controlados el consumo de carbohidratos, la carga glucémica y los niveles de triglicéridos, disminuye el progreso hacia la RD 41, en tanto el control estricto de glucemia y presión arterial reduce el riesgo en más del 30% 42. Por ello es imperativo prestarles la debida atención a estos marcadores clínicos y promover estilos de vida saludables que ayuden en su control.
La amplia variación en las prevalencias de RD se puede atribuir a factores como los estilos de vida (dieta alimenticia), genéticos (mayor susceptibilidad), étnicos (resistencia microvascular), atención sanitaria (calidad del servicio), demográficos (transición demográfica) y diferencias metodológicas 43-45. Esta diversidad llama a priorizar estudios más amplios respecto a los factores de riesgo, a fin de implementar estrategias preventivo-promocionales para contener no solo la RD, sino también la instauración de la DM2.
Finalmente, la NFD se caracteriza por la pérdida progresiva e irreversible de la función renal, con presencia de daño glomerular y alteraciones estructurales en la membrana basal glomerular y tubular 46. Es una de las CCM más frecuentes en la DM2 y la responsable de múltiples disfunciones a nivel microvascular en el diabético 47.
En esta serie, la NFD es la CCM menos frecuente [4,5%]; cifra casi nueve veces menor a la reportada por Villacorta et al. [48,8%] 5 y Herrera et al. [40%] 48. Esta diferencia se asocia a la mayor afectación del estado de salud de los participantes, pues la muestra de Villacorta et al. 5 considera a pacientes hospitalizados; además, el mayor riesgo para NFD en la serie estudiada lo presentaron los varones, los adultos jóvenes y los que tuvieron menos de 10 años con DM2, tendencias similares a las encontradas para NFD y RD.
Estudios indican que la NFD es más insidiosa entre los 10 y 14 años de diagnosticada la DM2 y se reduce hacia los 30 años; en promedio, 50% de los pacientes con DM2 desarrollará NFD 2 décadas después del comienzo de la enfermedad, mientras que la macroalbuminuria indica un mal pronóstico para la enfermedad renal crónica (ERC), la cual aparecerá 10 años después 49,50. Por tanto, el riesgo de NFD aumenta a medida que evolucionan la enfermedad y el nivel de descontrol glucémico.
La baja incidencia de NFD en la serie estaría asociada al relativo corto tiempo de la enfermedad (entre 10 y 15 años), pues los reportes indican que es más prevalente en la segunda década de aparición de la diabetes; esto se puede corroborar con lo indicado por Polanco-Flores y Rodríguez-Castellanos 51, quienes observan que el 44% de pacientes estudiados presentó NFD 30 años después del inicio de la DM2.
Si bien es cierto, en la serie se observa baja prevalencia de NFD. Así, pues, se hace necesario la atención oportuna del diabético a fin de evitar la ERC, cuya principal causa de mortalidad es la NFD 52. En este sentido, el manejo adecuado de la DM2 disminuye el riesgo de NFD. Al respecto, Herrera-Añazco et al. 48 reportaron que, en el Perú, este manejo es deficiente en comparación a otros países latinoamericanos, ya que los exámenes de laboratorio como albumina sérica, TFG, imágenes renales, etc., no son rutinarios. La deficiencia en la detección y el manejo de NFD estaría asociada a una atención nefrológica solo en situaciones de emergencia 53.
En general, más de un tercio de los pacientes con DM2 de sexo femenino, mayores de 60 años y aquellos con 10 o más años con DM2, presentaron ND, RD y NFD; de esta manera, guardaron relación con lo indicado por Hodelín Maynard et al. 54, quienes refieren que aproximadamente el 35% de pacientes con DM2 desarrollará alguna CCM, siendo las mujeres, la población de mayor edad y el mayor tiempo de enfermedad condicionantes para su aparición.
La principal limitante del estudio quizá sea el tamaño reducido de la muestra, por lo que se requiere de estudios a futuro que resuelvan esta limitante, con la incorporación de variables sociodemográficas y clínicas que ayuden a la detección oportuna de las CCM. Igualmente, es necesario que el sector salud enfatice la identificación de las CCM al momento del diagnóstico de la DM2, con el fin de hacer un seguimiento y monitoreo estricto de la situación de salud del diabético. Por último, sería necesario asociar las CCM con comorbilidades como hipertensión arterial, sobrepeso, obesidad, estilos de vida, etc.
Otro punto que no se valora en la serie es el impacto que estaría teniendo la COVID-19 sobre el estado de salud de los pacientes con DM2, pues es probable que exista un aumento de casos de DM2 y de complicaciones crónicas en general; esto, causado por el cierre inicial y la reapertura lenta de los servicios de salud, lo cual ha impedido su manejo y tratamiento adecuado.
Las CCM más frecuentes en los usuarios evaluados fueron la ND y RD en algún estadio, siendo los adultos mayores los más vulnerables a desarrollarlas por sus condiciones fisiológicas inherentes. La diferencia con los valores contrastados de otros contextos fue estadísticamente significativa para todas las CCM.
Las complicaciones crónicas deben recibir especial atención, no solo por el equipo de salud, sino también por los propios pacientes y su familia, puesto que se pueden prevenir, controlar o manejar apropiadamente ♠
