Introducción

El PAE es considerado un valioso instrumento en el desempeño del profesional de enfermería, debido a que "es una herramienta para la garantía del cuidado, esto supone que como instrumento de la práctica del profesional permite asegurar la calidad de los cuidados al individuo, la familia y la comunidad, calidad tanto técnica como humana que conduce a brindar un cuidado integro, seguro, oportuno y continuo" ¹.

El objetivo principal del PAE es servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería, imprimiendo a la profesión un carácter científico. Además, contribuye a que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada, traza objetivos y actividades evaluables y permite desarrollar una base de conocimientos propia. De este modo, la enfermería logra autonomía y reconocimiento social ².

El PAE es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería. Se realiza a través de la ejecución de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque la aplicación de cada uno de ellos se hace por separado, esto solo tiene un carácter metodológico, dado que en la práctica las etapas se superponen ³.

La primera etapa es la valoración. Puede describirse como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un usuario ³. Se utilizan tres métodos para obtener información durante la valoración de enfermería: entrevista, observación y exploración física ⁴. Esta fase puede seguir diferentes modelos o teorías de enfermería, los cuales permiten realizar una valoración integral del paciente al ámbito en el cual se vaya a aplicar, y así identificar los problemas o necesidades para continuar hacia la siguiente fase.

La segunda fase del PAE, el diagnóstico, es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a etapas de la vida/problemas de salud reales o potenciales que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente ⁵. Para llevar a cabo esta fase, la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), establece el sistema oficial de diagnósticos para la disciplina profesional de enfermería; determina una definición para cada uno de ellos, sus características definitorias y unos factores relacionados, con actualizaciones realizadas, aproximadamente, cada dos años. Además, cuenta con una nomenclatura válida nacional e internacionalmente sobre las intervenciones de Enfermería (NIC) y los resultados esperados en Enfermería (NOC) que sirven de guía para los cuidados ⁵.

El tercer paso del proceso de atención de enfermería es la planificación, que tiene como eje central aclarar los objetivos (resultados) esperados, establecer prioridades y determinar intervenciones (acciones de enfermería). Las intervenciones están diseñadas para detectar, prevenir y gestionar los problemas de salud y factores de riesgo, promover el funcionamiento óptimo, la independencia y la sensación de bienestar, para así obtener los resultados esperados de manera segura y eficiente ⁶.

El cuarto paso es la ejecución, la cual consiste en poner en marcha el plan que se elaboró para brindar los cuidados programados. De acuerdo con los planes y la condición del paciente, la ejecución del plan puede estar a cargo del usuario y la familia; del usuario y el profesional de enfermería; o solo del profesional de enfermería ⁷. Las intervenciones deben caracterizarse por: ser consecuentes, para que vayan de acuerdo con el tratamiento y las acciones terapéuticas; ser seguras, para evitarle al paciente riesgos; ser individualizadas, porque cada paciente es diferente y sus cuidados se deben adaptar a cada uno; y, por último, ser realistas, es decir, saber qué recursos tengo tanto de enfermera, como paciente e institución ⁷.

La quinta y última etapa es la evaluación, entendida como la parte del proceso donde se compara el estado de enfermedad o salud del paciente con los objetivos del plan definidos previamente por el profesional de enfermería, es decir, se miden los resultados obtenidos ⁵.

Las funciones de enfermería tienen tres dimensiones: independiente, interdependiente y dependiente. Según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competerán a un campo u otro de actuación. La dimensión independiente de la enfermera es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. La dimensión interdependiente de la enfermera se refiere a aquellos problemas o situaciones en cuyas prescripciones y tratamientos colaboran las enfermeras y otros profesionales de la salud. Estos problemas se describirán como problemas colaborativos o interdependientes; son complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo. La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico, quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico prescrito ⁸.

Durante la formación en la profesión de enfermería, se instruye en la utilización del PAE a los futuros profesionales como una metodología científica fundamental para brindar cuidados de calidad. Su implementación permite identificar problemas, para así proporcionar cuidados específicos para cada individuo y solucionar las necesidades identificadas, lo que convierte a la aplicación del PAE en un indicador significativo de la calidad del cuidado.

Durante la formación universitaria, los estudiantes se enfrentan a una realidad que genera ruptura o fragmentación entre lo que fue enseñado e inculcado en la academia y lo observado en el accionar clínico de los enfermeros en relación a la aplicación del PAE. De lo anterior surge la importancia de identificar y describir las características humanas e institucionales que influyen en los enfermeros para la aplicación o no del PAE en el ámbito clínico de la ciudad de Medellín. Por tanto, permite claridad, tanto a los estudiantes en formación como a los profesionales egresados, acerca del impacto que tiene la aplicación del PAE sobre la calidad de los cuidados brindados a los pacientes y cómo estos pueden repercutir de forma positiva o negativa en el proceso salud-enfermedad de las personas a las que les es brindado. También facilita que los futuros enfermeros integren los conocimientos adquiridos durante la formación teórica con la vida práctica.

Resultados

Discusión

En los profesionales de enfermería continúa el predominio del sexo femenino con un 96%; un 4% son de sexo masculino. El estudio realizado por Duque ¹¹ evidencia también la predominancia del sexo femenino con un 77% y un 23% masculino. A través de la historia, la enfermería ha estado marcada desde sus inicios por el género femenino, puesto que la mujer se ha conocido como símbolo de cuidado y acompañamiento.

Un 31,8% de los profesionales de enfermería se encuentra en edades de 25 a 29 años, seguido de un 22,7% entre 30 y 34 años. Un resultado similar reportó Duque ¹¹ en la ciudad de Medellín donde la población fue semejante y sus edades oscilaban entre los 20 y 40 años, lo que indica que la población recién egresada de pregrado incursiona rápidamente en la vida laboral.

Según Rojas ¹², una mínima proporción de profesionales encuestados (10,7 %) provenían de ciudades del interior del país, lo que podría explicarse por semejanzas en las características socio-culturales, la cercanía geográfica y las posibilidades de cualificar la práctica profesional mediante el acceso a programas de educación continua o postgrado existentes en la ciudad de Medellín; argumento al que se le suma el presente trabajo, dada la similitud en los resultados. Se destaca la alta proporción de profesionales que laboran en la institución que son egresados de la Universidad de Antioquia (84,1%), seguido de los egresados de la Universidad Pontificia Bolivariana (6,8%).

En la academia existe un consenso en relación con que el PAE es un instrumento óptimo, necesario para guiar el cuidado de enfermería. Por esta razón, hace parte de la mayoría de los planes de estudios de las universidades con el programa de enfermería, tanto a nivel latinoamericano como a nivel mundial ⁵.

En el presente estudio se encontró que el 86,4% de los profesionales egresaron del pregrado después de los 90's, época en la que empezó a enseñarse el PAE. Por lo tanto, no tenía la acogida pertinente, ya que en ese momento se estaba comenzando su desarrollo. Por ello, algunos de los profesionales de enfermería no alcanzaron a conocerlo en su formación de pregrado ⁵.

Lo anterior se relaciona con el 89% de los profesionales que manifiestan haber recibido formación acerca del PAE. Así mismo, el 98% manifestó haber tenido algún tipo de acercamiento al PAE, ya fuera en el pregrado, posgrado y/o en la vida laboral. Las anteriores cifras muestran que los profesionales de enfermería conocen o tienen lineamientos acerca del PAE, lo cual les facilitaría su aplicación y, por ende, el uso de esta metodología que caracteriza a la profesión de enfermería. Es interesante encontrar que el 27% de los profesionales, a pesar de tener acercamiento y/o formación, no aplica este proceso para la atención de los sujetos cuidados.

De acuerdo con los resultados obtenidos en esta investigación, dentro de las principales características que influyen en la no aplicación del PAE en los profesionales de enfermería, se encuentran: realización de procedimientos de enfermería, actualización del kárdex, número de pacientes asignados, complejidad y movimiento del servicio donde labora, acompañamiento en ronda médica y administración de medicamentos. Son proporciones significativas de profesionales de enfermería que consideran que la realización de dichas actividades obstaculiza la aplicación del PAE. Es claro que están ligadas al quehacer y son inherentes al ejercicio profesional de enfermería; aun así, es preocupante encontrar que se destina mayor tiempo a la realización de estas actividades, en lugar de la aplicación del PAE.

Los anteriores resultados se relacionan con los mencionados en la investigación de Gutiérrez ¹⁰, la cual arroja que dentro de las características evidenciadas para la no aplicación del PAE están: dedicarse a la administración de medicamentos (100%), mayor tiempo del turno en la revisión y actualización de historia clínica y kárdex (100%) y, por último, mencionan la falta de interés en aplicar el PAE, resultados que coinciden con lo encontrado en esta investigación.

En cuanto a la provisión del software por parte de la institución hospitalaria que facilita el registro y, en cierta medida, la aplicación del PAE, se encontró que el 39% de los profesionales de enfermería encuestados considera que la institución lo facilita. Según Reina ⁵ algunas instituciones de salud del país, como la Fundación Santa Fe y la Clínica Country de Bogotá, ya han implementado el proceso de enfermería en cada uno de los servicios asistenciales; incluyen el recibo y entrega de turno y organizan el cuidado de los pacientes con la ayuda de un software que permite registrar los diagnósticos de enfermería que se digitan en la historia electrónica y se documentan en el plan de cuidados de enfermería, permitiendo al enfermero incorporar en su quehacer el PAE, reducir los esfuerzos para documentar la información, aumentar la calidad de los registros, utilizar estos datos para la educación, la investigación y para el mismo proceso de atención, así como mejorar la comunicación con el equipo de salud ¹³.

Al 61% de los profesionales de enfermería de esta institución no se les facilita el software para la aplicación del PAE, con lo cual, según Schachner ¹⁴ se disminuye la posibilidad de obtener información contextual, lo que limita al enfermero en la toma de decisiones y dificulta la unificación del vocabulario, y esto, a su vez, repercute en la calidad del registro y en el posterior análisis de datos que hoy carece de esta disciplina.

Acerca del PAE, Cisneros ³ define la valoración como la primera fase, que consiste en describir de manera sistemática y organizada los datos objetivos y subjetivos, adquiridos por diferentes fuentes, con el propósito de identificar los problemas reales o potenciales del usuario.

Con respecto a la realización de la valoración, como cita Rojas ¹² a Ibáñez "el propósito de la valoración como etapa inicial del Proceso de Enfermería está orientado a la recolección, análisis y validación de los datos sobre el estado de salud de la persona y que reviste importancia en el sentido que nutre la información para el progreso hacia las otras fases". Se hace énfasis en descubrir las necesidades y la importancia de la realización de esta fase, ya que se parte de detectar las necesidades para poder intervenirlas de manera oportuna.

En la actual investigación se evidenció que el 82% de los profesionales realizan esta fase, similar a otro estudio realizado por Rojas ¹² donde la mayoría de los profesionales (95%) aplican la primera fase del PAE. Es de anotar que este último se realizó en el contexto de una sala de Cuidados Intensivos; el autor refiere que "a pesar del reconocimiento hecho a la valoración como un insumo esencial para la elaboración del plan de cuidados, el tiempo y la información obtenida se pierden".

Los profesionales refieren que los métodos que más utilizan para la fase de valoración son: la anamnesis y observación cada uno con un 84%, mientras que el examen físico reveló un porcentaje de 73% de aplicación, en contraste con el estudio realizado por Rojas ¹³, quien relata que "el 92,3% de los profesionales encuestados señalan que casi siempre o siempre hacen la exploración física de los pacientes" .

Respecto a la segunda fase del PAE se observa que tan solo un 25% de los profesionales realizan diagnósticos de enfermería y un 43% de los profesionales se basan en el diagnóstico médico para la elaboración del plan de cuidados. Según Rojas ¹² esto se puede dar debido a que los diagnósticos enfermeros los perciben como difíciles de elaborar, poco prácticos y conocen poco sobre ellos. De igual manera, expresa que "la hegemonía médica, la escasa apropiación del PAE en el contexto institucional y la influencia de los cambios derivados de la reforma del Sistema General de Seguridad Social fomentan el ejercicio profesional centrado en intervenciones derivadas de la prescripción médica y las normas institucionales". Adicionalmente, las diferentes formas de enseñar el PAE por parte de la academia hacen que enfermería no esté usando las metodologías propias de la profesión para la realización de sus diagnósticos, pues solo el 18% de la población encuestada los realiza.

Según Rojas ¹², los profesionales aluden a la utilidad de la fase de planeación como la priorización de las actividades del servicio, que permite la organización y optimización del tiempo, el establecímiento de metas para orientar las intervenciones y para facilitar la toma de decisiones. En consecuencia, se observa la importancia que le dan los profesionales encuestados en el presente trabajo, dado que un alto porcentaje (79,5%) realiza la fase de planeación.

En cuanto a la fase de la ejecución del PAE, el 18% de los profesionales de enfermería encuestados no la realizan. Según Lyer ¹⁵, no ejecutan intervenciones de enfermería concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente. En la ejecución se realizan las intervenciones de enfermería; en el profesional recaen los resultados y las consecuencias de las acciones hechas por el equipo de trabajo a quienes se les delegó el cuidado. En el presente estudio, el 25% de profesionales de enfermería delegan esta acción; se considera que el paciente, la familia, personal auxiliar y en formación son los encargados de llevar a cabo esta fase.

Koizer ¹⁶ afirma que la ejecución es la fase de acción en la que el profesional de enfermería realiza las intervenciones de enfermería, por lo que se delega la responsabilidad de la realización de esta fase exclusivamente al profesional de enfermería, la cual, según los resultados obtenidos, la realiza un 75% de los encuestados.

El profesional de enfermería es cada vez más responsable de delegar determinados aspectos de los cuidados a otros trabajadores, "transferir a una persona competente la autoridad para realizar una tarea determinada en una situación concreta, a la vez que se conserva la responsabilidad de los resultados" ¹⁷. El personal encargado de dicha delegación es el profesional de enfermería, sobre el cual recaen los resultados y las consecuencias de las acciones hechas por el equipo de trabajo a quienes se les delegó el cuidado, lo cual, según el presente estudio corresponde a un 25% de profesionales de enfermería quienes, al no ejecutar esta fase, la delegan.

Por otra parte, Cisneros ³ afirma que, de acuerdo con los planes y la condición del usuario, la ejecución del plan puede estar a cargo del usuario y la familia; del usuario y el profesional de enfermería; el profesional de enfermería y otros miembros del equipo para actuar bajo la dirección del profesional de enfermería. Este autor acentúa en lo ya expuesto que el profesional de enfermería es quien dirige y delega actividades del cuidado, siendo responsable de las mismas.

En el paciente ambulatorio, la fase de ejecución es dada por el paciente mismo y los miembros de su familia; algunas veces la familia puede participar en el cuidado interhospitalario ³. Dicha participación del paciente y su familia en fase de ejecución es considerada por los profesionales de enfermería encuestados del 29,5% y 43,2%, respectivamente, pero todo ello bajo la supervisión y liderazgo de enfermería.

"El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo" ⁸. Según los resultados arrojados, el profesional de enfermería considera que la ejecución debe ser llevada a cabo por los auxiliares de enfermería en un 77, 3%, delegando el cuidado tanto a este personal como al personal en formación, 38,6 %. Esto contradice lo mencionado por los autores, siendo esta fase de ejecución exclusiva por parte del profesional de enfermería, el cual puede delegar, pero nunca desligarse ni desentenderse de la atención del paciente. El anterior dato trae consigo serias implicaciones en el cuidado y en el ejercicio de la enfermería como disciplina y profesión.

La última fase del PAE, la evaluación, es definida por Griffith y Christensen ⁸ como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. En el presente estudio se evidencia que el 27% de los enfermeros precisan que no realiza dicha etapa, porcentaje que adquiere relevancia si tenemos en cuenta la importancia de su realización en el proceso de cuidado, puesto que la evaluación permite tomar decisiones, modificar el plan o medir la efectividad del cuidado. Este resultado coincide con lo expresado por la enfermera Cisneros³, quien da cuenta de la falta de realización de esta etapa: "La quinta etapa del Proceso de Enfermería ha sido en muchos casos olvidada, argumentando que no es fácil cumplir con ella, bien por falta de tiempo o porque las etapas que la han procedido tampoco han sido cumplidas a cabalidad".

Para la implementación del PAE, así como para todas las acciones que realiza el profesional de enfermería, se requiere de tiempo. Según lo encontrado en el presente estudio, el tiempo dedicado para el PAE es limitado, lo se debe a que el periodo que debiera destinarse al proceso es consumido por el desempeño de múltiples actividades, como las de tipo administrativo. Sumado a ello, el escaso número de enfermeros que existe en relación con la asignación de pacientes en un servicio, la inexistencia de un sistema adecuado de información que permita agilizar los procesos que manejan las instituciones y la falta de estandarización de un modelo para la valoración integral de enfermería de forma eficaz constituyen las principales causas por las que se dedique poco tiempo al PAE ¹², lo cual se visualiza en los resultados obtenidos en esta investigación, donde un alto porcentaje de los enfermeros asignan menos de 10 minutos para ejecutar cada una de las fases, a excepción de la fase de diagnóstico, en la cual un 59,1% de los profesionales no respondió cuánto tiempo utilizaban en esta fase, ya que no la realizan.

Prado ¹ afirma que la realización y registro de las actividades que constituyen las acciones de enfermería específicas son necesarias para llevar a cabo una atención integral. Se quiere resaltar que las acciones y cuidados dados durante la atención al paciente y su familia deben ser registrados, para así dejar evidencia del quehacer del profesional de enfermería, garantizar un cuidado continuo y seguro y evidenciar la autonomía profesional.

Dicho registro se evidenció en la historia clínica electrónica, en la historia clínica física y en el kárdex, pero en cada una de las fases en un poco porcentaje, por lo que la aplicación de las fases es incompleta. Esto repercute en la atención a brindar y en la poca evidencia que tiene enfermería acerca de sus acciones y los impactos que genera su cuidado. Es importante mencionar que la herramienta del kárdex solo toma su importancia mientras el paciente permanezca en el servicio hospitalario, puesto que, en cuanto el paciente egresa, dicho registro desaparece y no queda evidencia alguna del mismo.

Según Alfaro Le-Fevre ¹⁷, los profesionales de enfermería encuestados que no registran las fases del PAE no están cumpliendo con los propósitos de los mismos, los cuales son: comunicar los cuidados a otros profesionales de la salud, ayudar a identificar patrones de respuesta y cambios en la situación, proporcionar una base para la evaluación, investigación y mejora de la calidad de los cuidados, crear un documento legal que más tarde pueda usarse en los tribunales para evaluar el tipo de cuidados brindados, y proporcionar validación para el pago de los servicios prestados¹⁸. Según lo anterior, el registro de las fases permite facilitar la continuidad del cuidado, así como la comunicación entre el equipo de salud.

Además, Alfaro ¹⁹ afirma que los registros pueden ser el mejor aliado o el peor enemigo: "La mejor defensa de que realmente observó o hizo algo es el hecho de que tomó nota de ello" . De lo anterior se infiere que la no realización de los registros de las acciones brindadas por parte del personal de enfermería se toman como si estas no hubieran sido llevadas a cabo.

Los resultados de esta investigación evidencian que la principal ventaja que aporta el PAE es la mejora en la calidad de atención de los pacientes (81,8 %). En este mismo sentido, Rojas ¹² concluye que el PAE es útil porque les permite llevar a cabo diferentes funciones, facilita la formación profesional, trae beneficios para el cuidado de los pacientes y otorga identidad profesional.

De acuerdo con Alfaro ¹⁷, el PAE promueve el desarrollo del pensamiento autónomo y flexible, tiene orientación humanista, se enfoca a la consecución de resultados y fomenta la satisfacción profesional. Estos aspectos deberían impulsar al profesional de enfermería a visualizar la herramienta del PAE como garante de los cuidados, y no como un proceso tedioso, largo ni mucho menos como una sobrecarga laboral, tal como se evidenció en el presente estudio.

Frente a las ventajas que trae consigo la implementación del PAE, resulta contradictorio que para un 27,3% de los profesionales el PAE sea una sobrecarga laboral. Dicha concepción no parte de la necesidad que tiene enfermería de apropiarse de su quehacer profesional, de utilizar sus propias herramientas para identificar los problemas en el paciente, establecer diagnósticos, metas e intervenciones, evaluar los resultados y la evolución. Se hace necesario reevaluar la concepción que se tiene frente a esta herramienta y las múltiples ventajas que trae consigo, debido a que solo un 65% la percibe como muy importante.

Según Prado ¹, el principal factor externo que limita a las enfermeras para aplicar el PAE es la falta de reconocimiento institucional de la metodología profesional. Esto podría afirmarse con los resultados del presente estudio, donde el 70% de los enfermeros manifiestan que la importancia que le aporta la institución al PAE es poca y/o regular.

Así mismo, Rojas ¹² menciona que la no aplicación de la metodología está directamente relacionada con la falta de reconocimiento, motivación y compromiso de las instituciones por fomentar la ejecución del proceso en el cuidado de enfermería y, por ende, el desarrollo profesional, la instrumentalización del cuidado y la carencia de herramientas de registro. Rojas ¹² presenta en uno de los resultados de su investigación que la aplicación del PAE es vista como una limitación para llevar a cabo las acciones de cuidado, lo cual coincide con lo encontrado en este estudio, en el cual el 43,2% considera que es un proceso demasiado largo.

Tal como lo menciona Pinzón ^20), los directos beneficiados con la implementación del PAE son, en primera instancia, los pacientes, al recibir un cuidado con calidad, teniendo en cuenta la familia; los profesionales de enfermería, que se constituyen en el potencial humano que identifica la disciplina y empodera la profesión; y las instituciones, al enriquecer los conocimientos del recurso humano y al contribuir con los objetivos institucionales en busca de la excelencia de la labor diaria y de la calidad en la prestación de sus servicios. A pesar de los anteriores beneficios que brinda el PAE, en el presente estudio, un 79,5% de los profesionales de enfermería consideran que el PAE tiene alguna desventaja; es un porcentaje significativo.

Conclusiones

Los enfermeros le restan importancia al PAE y esto se evidencia en su poca aplicación. Por ende, al no usar las herramientas propias de la profesión, se refleja la poca conciencia y escasa introyección de los múltiples aportes de este instrumento a la enfermería.

Los profesionales de enfermería presentan dificultades para hacer visible su identidad y autonomía profesional, debido a que su accionar se encuentra sujeto a los diagnósticos médicos; no se le da la verdadera importancia a la realización de los diagnósticos de enfermería, aun cuando se reconoce que estos permitirían la elaboración exitosa de un plan de cuidados que satisfaga las necesidades del individuo, la familia y la comunidad.

Se pudo evidenciar que el rol de los enfermeros encuestados gira en torno al desarrollo de procedimientos o acciones de salud con enfoque curativo, cuando la razón de ser de la profesión de enfermería, más que curar, es cuidar.

Existe falta de reconocimiento de la metodología del PAE por parte de la institución, lo cual se evidencia en la ausencia de un software específico para los registros de enfermería, motivo por lo cual los profesionales acuden a realizar los respectivos registros en el kárdex, aunque es un documento transitorio que no deja evidencia de los cuidados brindados.

Los profesionales de enfermería resaltan la importancia del PAE como herramienta para mejorar la calidad de la atención al paciente y la familia, pero aluden que su implementación demanda mayor tiempo, debido a que es un proceso demasiado largo. En este mismo sentido, refieren dificultad para la realización de las cinco fases del PAE, en especial para la elaboración de los diagnósticos de enfermería, lo que evidencia la aplicación de algunas de las fases del PAE de manera parcial, fragmentada y discontinua.