Estratégia de busca

A estratégia de busca teve como objetivo localizar estudos publicados e não publicados, além de ter sido realizada em três etapas. Na primeira busca, que ocorreu em dezembro de 2022, uma pesquisa inicial nos bancos de dados eletrônicos “Medline (PubMed)” e “Biblioteca Virtual em Saúde”. Em seguida, foram analisadas palabras contidas no título, no resumo e nas palavras-chave dos artigos encontrados. Os descritores encontrados foram comparados aos descritores cadastrados no MeSH para buscas no PubMed e no DeCS para buscas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).

Na segunda etapa, que aconteceu em fevereiro de 2023, a estratégia de busca, incluindo todas as palavras-chave e os termos de indexação identificados, foi adaptada para cada base de dados e/ou fonte de informação incluída. A estratégia de busca foi testada por dois avaliadores. Foram incluídas as seguintes bases de dados: Medline (PubMed), Web of Science, Scientific Electronic Library Online (SciELO), BVS, Scopus, Cinahl e Google Acadêmico na literatura cinzenta, conforme a Tabela 2. A lista de referência de todas as fontes de evidencia incluídas foi examinada para estudos adicionais em abril de 2023. A terceira etapa foi realizada entre março e maio de 2023, com a extração e a análise dos dados de todos os estudos selecionados.

Critérios de inclusão

Para elaborar a questão de pesquisa, foi utilizada a estratégia PCC, em que população são estudos nos quais os participantes eram usuários dos serviços de APS, nesse caso, adultos que receberam cuidados em saúde (excluídos os estudos nos quais os participantes receberam cuidados domiciliares); conceito, estudos que abordassem cuidados, técnicas, protocolos ou métodos de letramento em saúde utilizados para melhorar a assistência à saúde; contexto, estudos referentes à segurança do paciente, ao engajamento deste e/ou à autogestão na APS. A segurança do paciente engloba não submeter o usuário a riscos evitáveis oriundos do cuidado ou da assistência prestada, além de prevenir qualquer complicação (7). Assim, todos os estudos que abordaram esse contexto em conjunto com o conceito e os participantes descritos foram inclusos na busca.

Foram inclusos também estudos originais disponíveis na íntegra, classificados de acordo com JBI Sumari e seu potencial metodológico, além da literatura cinzenta. Os estudos inclusos foram publicados até fevereiro de 2023, em todos os idiomas, que englobassem a temática da revisão. Foram excluídas publicações de sites, editoriais e capítulos de livros.

Seleção de estudo e fonte de evidência

Após a pesquisa, todas as citações identificadas foram agrupadas e carregadas no software bibliográfico Mendeley V.1.19.4 e as duplicatas, removidas. Após um teste-piloto, os títulos e os resumos foram então selecionados por três revisores independentes para a avaliação dos critérios de inclusão para a revisão. Fontes potencialmente relevantes foram recuperadas na íntegra e seus detalhes de citação, importados para o Sistema JBI para gerenciamento, avaliação e revisão unificados de informações (JBI Sumari [²⁴]).

O texto completo das citações selecionadas foi avaliado detalhadamente com relação aos critérios de inclusão por três revisores independentes. Os motivos de exclusão de fontes de evidência no texto completo que não atenderam aos critérios de inclusão foram registrados e relatados. Quaisquer desacordos que surgiram entre os revisores em cada etapa do processo de seleção foram resolvidos por meio de discussão ou com um, ou mais revisores adicionais. Os resultados da pesquisa e do processo de inclusão do estudo foram relatados na íntegra na revisão de escopo final e apresentados em um diagrama de fluxo (Figura 1) de itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e metanálises para a revisão de escopo - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR [²⁵]).

Fonte: baseada no Prisma-ScR ⁽²⁵⁾.

Figura 1 Fluxograma de busca e processo de seleção de estudos para a revisão de escopo 

Extração de dados

Os dois revisores utilizaram a ferramenta da JBI Sumari para extrair os dados dos estudos que foram incluídos nesta revisão. Após essa etapa, os dados foram descritos numa tabela, com as seguintes informações: título do artigo, ano de publicação, país, objetivo do estudo, população/amostra, design de estudo, principais conclusões, descobertas relacionadas à pergunta desta revisão de escopo e níveis de evidência. Para a classificação do nível de evidência dos materiais selecionados nesta revisão, utilizou-se a recomendação de Melnyk e Fineout-Overholt (26), como se observa na Tabela 3. Discordâncias entre os revisores, quando identificadas, foram sanadas pelo terceiro revisor.

Análise e apresentação de dados

Os resultados foram expressos por meio de síntese narrativa, tabelas e gráficos, expressando as características relevantes encontradas no objetivo mapeado na revisão de escopo.

Inclusão de estudo

Dos 23 estudos selecionados, 6 foram publicados em 2020; 3, em 2022; seguido por 4 estudos, em 2016; 3 estudos, em 2014 e 2017; 2 estudos; em 2022; e apenas 1 estudo publicado em cada ano de 2013, 2015, 2018, 2019 e 2021, conforme o gráfico da Figura 2.

Fonte: dados da pesquisa.

Figura 2 Distribuição dos períodos de publicação por ano (N = 23). Brasília, Distrito Federal, 2023 

No que se refere ao país de realização, a grande maioria (11 estudos) foi desenvolvida nos Estados Unidos; 3 estudos, no Reino Unido; 2 estudos, na Alemanha, no Japão e na Austrália; e apenas 1 estudo, na Suécia, na Espanha e na China, conforme o gráfico da Figura 3.

Fonte: dados da pesquisa.

Figura 3 Distribuição de publicação por país (N = 23). Brasília, Distrito Federal, 2023 

A seguir, dispomos os dados extraídos dos artigos na Tabela 4, para melhor visualização das informações relacionadas aos objetivos e aos questionamentos gerados neste estudo.

Impacto do letramento em saúde na segurança do paciente na APS

A estrutura usada para projetar intervenções de letramento em saúde tem como alvo a estimulação e a motivação da aprendizagem, reconhecendo que o envolvimento do paciente no proceso de aprendizagem, provavelmente, é um fator de contribuição- chave para a habilidade de entender tanto quanto agir segundo as recomendações de saúde ⁽⁴⁹⁾. Para isso, é necessário desenvolver estratégias que atendam suas preferências e necessidades de forma eficaz, em equilíbrio com conhecimento, habilidade e restrições estruturais do provedor ⁽³⁹⁾.

O letramento em saúde pode ser um fator essencial para a autogestão do cuidado, como mostra o estudo que avalia a adesão no uso de anticoagulante oral em pacientes com doenças cardiovasculares. Pacientes com níveis mais altos de letramento em saúde reportaram confiança sobre suas habilidades de gerenciar informações, empoderamento e autoeficácia. Além disso, tiveram melhor autocuidado, controle do tratamento, ótima frequência a consultas, menos complicações, menos comparecimento à emergência e menor número de hospitalizações ⁽³⁴⁾. Um estudo cluster-randomizado controlado, que visava ao monitoramento da pressão arterial domiciliar de alta qualidade, verificou que a educação interativa em grupo e o subsequente aconselhamento individual podem reduzir a proporção de pacientes com hipertensão não controlada em comparação com o aconselhamento individual convencional. Os efeitos positivos foram observados em pacientes com letramento em saúde adequado e inadequado ⁽³⁷⁾.

O cuidado centrado no paciente que respeita as preferências e as necessidades individuais é possível quando as organizações de saúde fortalecem as relações interpessoais e afastam os cuidados orientados para a doença, tentando produzir o melhor resultado para o paciente ⁽²⁹⁾. Alguns aspectos que devem ser considerados na tomada de decisão: fornecimento de informações/ educação do paciente (focado em benefícios e riscos), comunicação clara entre médico-paciente e estrutura para a tomada de decisão ⁽³⁹⁾.

Estudo controlado e randomizado ⁽²⁸⁾, utilizando dados inscritos no Patient-Physician Partnership, avaliou a eficácia de intervenções intensivas direcionadas a pacientes e médicos para melhorar a adesão entre pacientes hipertensos. Não houve diferenças significativas no desejo de usuários com baixo e adequado nível de letramento em se engajarem com seus cuidados em saúde. Entretanto, usuários com menor nível de letramento em saúde fizeram menos perguntas, ainda que tenham mantido as de cunho psicossocial, e experimentam menos tomada de decisão compartilhada, impondo-se a decisão médica ⁽²⁸⁾.

Neste contexto, o letramento em saúde apresentou melhora significativa após a intervenção educacional. A valorização do papel do paciente a partir do seu próprio conhecimento levou a uma mudança de crenças e comportamentos de usuários dos serviços de saúde que se tornaram participantes ativos do sistema. Investir em motivar indivíduos a aprender sobre os sistemas de saúde e colaborar com seus profissionais de saúde com conhecimento e habilidades necessárias pode permitir que eles mantenham e promovam a própria saúde, a de seus familiares e pessoas próximas ⁽⁴⁰⁾.

A comunicação está entre as metas internacionais de segurança do paciente, uma vez que é indispensável ao indivíduo que vive em sociedade e mais ainda nos processos de saúde e doença ⁽³⁰⁾. Pacientes com letramento em saúde limitado tendem a não comprender ou não lembrar o conteúdo da educação em saúde ofertado por seu prestador de cuidados primários ⁽³⁰⁾. Outro estudo ⁽³⁸⁾ apontou que pais com baixo letramento em saúde apresentam piores resultados e déficit de cuidados no que tange à saúde infantil de seus filhos. A má comunicação compromete a segurança e leva à insatisfação do paciente e da família, no que diz respeito aos cuidados de saúde ⁽³⁸⁾.

É importante compreender que os pacientes buscam diferentes tipos de informações além das questões técnicas; eles também consideran a indicação, o passo a passo e o que esperar de um proceso em que esteja envolvida sua saúde. Devido à limitação de tempo das consultas, profissionais e pacientes consideram interessante a oferta de ferramentas e profissionais que possam reforçar o conteúdo educacional, resumir quais decisões de saúde foram tomadas e amparar a retenção contínua de informações em ambientes fora do consultório ⁽³⁹⁾.

O letramento em saúde pode ser melhorado fornecendo informações, comunicação eficaz e uma educação estruturada, em que os profissionais de saúde personalizem e direcionem a atenção de acordo com o perfil do usuário ⁽⁴⁰⁾. Deve-se levar em conta as diferentes culturas e tradições e o contexto que vivem, para então adaptar a estratégia mais apropriada a ser utilizada ⁽⁴¹⁾. Estudo realizado com refugiados na Austrália refere a importância da interface com facilitadores que possam auxiliá-los na tomada de decisão ⁽⁴¹⁾. Uma abordagem multifacetada que envolve pacientes, comunidades e profissionais de saúde é a ideal.

Intervenções que contribuem para o letramento em saúde na APS

As estratégias de letramento em saúde podem ser ensinadas e a aquisição de habilidades pode ser medida ⁽⁴⁹⁾. Os profissionais de saúde, independentemente da categoria, têm um papel fundamental no desenvolvimento da capacidade de resposta dos sistemas de saúde ao letramento em saúde para garantir que atendam às necessidades de letramento dos usuários ⁽³⁸, ⁴⁶⁾. Contudo, percebe-se que muitos profissionais de saúde desconhecem estratégias alternativas que podem melhorar e facilitar a comunicação com os usuários. Nesse sentido, é importante que profissionais de saúde que realizam a assistência direta aos pacientes conheçam os princípios de letramento em saúde e como implementá-los na prática, sendo um passo necessário para promover a segurança e melhorar o atendimento em todos os contextos, incluindo o de atenção primária ⁽³⁸⁾.

A falta de continuidade e a transferência de informações entre pacientes e vários profissionais de saúde diferentes foram identificadas como uma causa de incerteza e vulnerabilidade entre usuários da atenção primária na Suíça ⁽²⁷⁾. Intervenções interativas centradas no profissional foram associadas à melhora do conhecimento, dos comportamentos e da confiança dos membros da equipe sobre o uso de estratégias de letramento em saúde. Esse tipo de estudo pode levar a melhores desfechos como a prevenção de mal-entendidos relacionados a medicamentos, imunizações e cuidados preventivos ⁽⁴⁹⁾.

Um estudo implementou no sistema de prontuário eletrônico uma notificação tipo “pop-up” para que médicos e enfermeiros, ao atender um paciente em risco de baixo letramento em saúde, utilizassem dos conhecimentos sobre letramento em saúde aprendidos durante a intervenção educacional ⁽⁴⁶⁾. Folhas de instrução de medicação baseadas em pictogramas, escritas em menor nível de letramento em saúde, juntamente com demonstração, teach-back/show-back e fornecimento de ferramentas de dosagem podem complementar o aconselhamento verbal do profissional e reduzir os erros de dosagem ⁽⁴⁹⁾.

Três estudos ⁽⁴⁵-⁴⁷⁾ utilizaram recursos digitais como intervenção, tendo um deles destacado que o nível de engajamento dos usuários pode variar de acordo com o letramento em saúde, proficiência no idioma falado e letramento digital. É necessária uma melhor compreensão de como considerar, definir e incorporar o letramento digital ao desenvolver tecnologia de informação de saúde, além de esforços contínuos para um melhor envolvimento de populações vulneráveis na pesquisa. A propriedade de um smartphone, mesmo com uso pessoal diário, não prediz com acurácia o conforto ou a capacidade de usar os recursos básicos de telefones, como mensagens de texto ⁽⁴⁵⁾.

É importante garantir que uma intervenção seja eficaz, eficiente e sustentável ⁽³⁸⁾, sendo fundamental um monitoramento adequado da qualidade do estudo e das diversas etapas de uma intervenção complexa, associado ao planejamento meticuloso de um estudo- -piloto que teste fontes não reconhecidas de variabilidade antes que estudos de intervenção essenciais sejam implementados ⁽⁴⁷⁾. Duas intervenções que tiveram como alvo o letramento digital em saúde não produziram efeito estatisticamente significativo ⁽⁴⁵, ⁴⁷⁾, apresentando diversas limitações e problemas de execução, como dificuldade de compreensão da proposta pela população-alvo; inadequação e ineficiência de técnica aplicada; pouco engajamento ⁽⁴⁵⁾; curto período de implementação da intervenção; não acesso à ferramenta digital proposta e alta taxa de abandono dos participantes do estudo ⁽⁴⁷⁾.

A eficácia das intervenções pode ser maximizada quando alinhada e baseada nas melhores e mais recentes evidências científicas, e através do feedback da população-alvo ⁽⁴⁶⁾. A criação de cenários práticos realistas relativos ao ambiente de atenção primária também permite uma maior probabilidade de os participantes visualizarem como os princípios de letramento em saúde podem ser aplicados ⁽³⁸⁾. Ainda que uma capacitação com menor duração de tempo possa ser mais atrativa para profissionais muito ocupados, um dia inteiro de treinamento em letramento em saúde pode ser necessário para abordar todas as questões relevantes da intervenção educacional, o que corrobora com os achados da literatura sobre o tema ⁽⁴⁶⁾.

Outros fatores que potencializam a eficácia da intervenção educacional envolvem treinamento multicomponente com trabalho em pequenos grupos e dramatização; identificação de barreiras à mudança e desenvolvimento de planos para superá-las; além disso, envolvimento de um líder de opinião local e/ou representante de equipe no treinamento ⁽⁴⁶⁾.

Avaliação das perspectivas de usuários e profissionais quanto ao letramento em saúde na APS

O letramento em saúde é um preditor de estado individual de saúde e permite que pessoas em situações de vulnerabilidade sejam identificadas e que as desigualdades de saúde sejam abordadas efetivamente. Foi evidenciada em pesquisa ⁽³⁴⁾ uma forte relação entre as dimensões de letramento em saúde e os determinantes sociais que constituem os eixos da iniquidade na saúde ⁽³⁴⁾.

Na APS, a segurança do paciente vai além de medidas técnicas e envolve o contexto relacional do cuidado, responsivo às prioridades do paciente e que devem ser negociados entre profissionais de saúde e paciente. As diferentes necessidades devem ser acolhidas e a comunicação ativa com os pacientes é recomendada, a fim de evitar presunções sobre sua capacidade e prioridades. Estudos com design participativo parecem ser úteis para entender não somente como uma recomendação deve parecer, mas sentir na prática ⁽⁴²⁾.

Um estudo qualitativo conduziu entrevistas semiestruturadas com líderes de saúde de refugiados, farmacêuticos, enfermeiros e clínicos gerais, a fim de explorar as barreiras e os facilitadores da qualidade no uso de medicamentos vivenciados no contexto da APS na Austrália. Foram encontradas cinco barreiras: comunicação, restrição de linguagens, questões culturais, letramento em saúde limitadas e custo financeiro. As barreiras de comunicação foram as mais comuns e impactaram o acesso de qualidade no uso de medicações, o que salientou o papel vital dos intérpretes e do treinamento dos profissionais de saúde para a prestação de cuidados interculturais. A colaboração entre profissionais de saúde pode melhorar o uso seguro de remédios e os usuários podem se beneficiar de uma revisão medicamentosa com um farmacêutico. O baixo letramento em saúde na língua materna da pessoa pode limitar a efetividade de recursos traduzidos, ainda que informações escritas sejam úteis. Além disso, pictogramas para apoiar instruções de uso de medicação para consumidores com baixo letramento em saúde pode ser mal interpretados, principalmente em contextos interculturais ⁽⁴¹⁾.

A maioria dos usuários deseja confiar no sistema de saúde e nos seus profissionais, contudo a falha na comunicação e na continuidade do cuidado é um obstáculo. Usuários da APS na Suíça avaliaram como deficientes as habilidades de linguagem dos profissionais de saúde, impedindo a construção de vínculo. O estresse gerado pela redução do tempo mínimo gasto em cada consulta resultou em sentimentos de incompreensão e aversão dos pacientes aos profissionais. Ademais, falta de continuidade e de transferência de informações entre pacientes e vários profissionais de saúde diferentes foi identificada como uma causa de incerteza e vulnerabilidade ⁽²⁷⁾.

A percepção de inércia sistêmica inerente à APS influencia negativamente na satisfação dos usuários, o que impacta em aspectos como o acompanhamento e recebimento de resultados de exames ⁽²⁷⁾. Segundo um estudo norte-americano que avaliou a comunicação dos resultados de exames, a responsabilidade em transmitir os resultados de exames não está clara entre os profissionais de saúde; a comunicação não segue padrão ou protocolos e os resultados normais não são comumente relatados. A comunicação de resultados anormais por não profissionais de saúde, uma vez que não sabem esclarecer dúvidas, causa ansiedade nos pacientes ⁽⁴³⁾.

A eficácia da comunicação se faz necessária em diversas fases do processo saúde e doença, como mostra o estudo que avalia a perspectiva das pacientes de câncer de mama sobre informações do seu plano de cuidado e sobrevivência. Segundo um estudo ⁽³³⁾, um documento escrito com o plano de sobrevida não substitui a comunicação direta com os profissionais sobre tratamento, gerenciamento de sintomas e transição, avaliada como falha pelas participantes. Na ausência de informações, as pacientes recorreram ao apoio de pares e organizações comunitárias. Dados sugerem que haja menos interesse em um resumo do tratamento e mais interesse em informações e educação sobre o que fazer e como gerenciar a sobrevivência. Algumas mulheres referem a necessidade de uma melhor comunicação relacionada a efeitos colaterais, dor, alimentação saudável e reconstruções. Essa falta de informação leva a preocupações, medo e ansiedade nas pacientes ⁽³³⁾.

O letramento em saúde faz parte da complexidade do serviço de saúde que deve disponibilizar ferramentas para aprimorar a comunicação escrita, oral e documental para a melhoria do cuidado centrado no paciente. Pesquisa ⁽³⁵⁾ avaliou o nível de letramento em saúde dos pacientes de um centro médico nos Estados Unidos, através de uma triagem inicial e as informações incorporadas ao registro do paciente, baseada em uma formulação de melhoria em que os profissionais de saúde participaram de treinamento. Os enfermeirosparticipantes adotaram o novo processo rapidamente e o relataram como benéfico para as discussões de educação do paciente. Um grande facilitador da adoção e da aceitabilidade do instrumento avaliado foi o apoio da liderança e a integração de todas as fases do projeto na infraestrutura e nos fluxos de trabalho existentes. A iniciativa promoveu a mudança na prática da equipe de enfermagem e forneceu informações importantes sobre barreiras e facilitadores do letramento em saúde. A avaliação do letramento em saúde permitiu o aumento da conscientização da equipe sobre o baixo letramento em saúde entre os pacientes atendidos, o que permitiu o desenvolvimento de recursos apropriados, a realização de pesquisas em larga escala sobre as consequências do baixo letramento em saúde e a avaliação do efeito das intervenções do sistema de acordo com o nível de letramento em saúde dos pacientes ⁽³⁵⁾.

Implementar a avaliação do nível de letramento de saúde dos usuários e capacitar os profissionais de saúde a usá-la como rotina pode melhorar a qualidade dos cuidados e promover desfechos mais saudáveis a longo prazo. Um estudo exploratório transversal avaliou as percepções e perspectivas de pacientes e profissionais quanto ao uso do instrumento de avaliação de letramento em saúde: Newest Vital Sign. Demonstrou-se que os profissionais de saúde, em especial médicos, desconhecem ferramentas necessárias para avaliar a capacidade de conhecimento dos pacientes. Ao final do estudo, a aplicação rotineira da ferramenta Newest Vital Sign foi recomendada durante a consulta admissional do usuário, uma vez que abrange as diferentes dimensões do letramento em saúde, é de rápida (3-5 minutos) e fácil aplicação pelos profissionais e aceitável para os usuários (50).

Pesquisa avaliou a percepção de pacientes sobre o instrumento Universal Medication Schedule a fim de ampliá-lo. Segundo os participantes, sempre que possível, devem ser utilizadas palavras e frases claras e concisas; além disso, foi percebida uma melhor aceitação do termo “metade” em detrimento da fração “½”. A melhoria da prescrição não é suficiente para promover um uso seguro e consistente da medicação, sendo necessário ofertar apoio adicional aos pacientes. Os participantes sugeriram que instrumentos de dosagem fossem disponibilizados, uma vez que as medidas podem variar e ser pouco conhecidas. Também solicitaram especificar a dosagem máxima de analgésicos e ligar o uso da medicação a períodos específicos ⁽³²⁾.