INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas, la investigación sobre resiliencia ha recibido atención creciente entre la comunidad académica (^{Anghel, 2015}). Organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han priorizado la promoción de la resiliencia en la comunidad (^{OMS, 2018}; ^{OPS, 1998}) dada la influencia que sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida tiene la forma en que de las personas responden a los diversos desafíos que se presentan en las diferentes fases del ciclo de vida.

La evaluación de las políticas, planes y proyectos dirigidos a promover la resiliencia requieren medidas confiables y válidas. Sin embargo, la ausencia de consenso en el constructo genera desafíos para su diseño, ejecución y medición (^{Luthar et al., 2000}). En el contexto de los niños y adolescentes colombianos no se cuenta con un instrumento válido que permita la medición de sus capacidades resilientes, lo que ha conllevado a la ejecución de programas sin identificación de aspectos críticos para intervenir, a la falta de evidencia sobre su efectividad y a mediciones no comparables.

Numerosos de los instrumentos aplicados en otros países no alcanzan a medir con fiabilidad realidades del contexto colombiano; la cantidad de modismos en el lenguaje hacen necesaria la adecuación lingüística tanto para la edad como para el contexto social. Por esto, es pertinente contar con instrumentos adecuados con criterios psicométricos de validez y confiabilidad que hagan posible captar los diferentes fenómenos psicosociales presentes en el contexto.

De igual manera, la diversidad de conceptos asociados a la resiliencia presenta limitaciones a la hora de hacer una evaluación de la misma, confundiéndose regularmente el concepto de resilien-cia con el de resistencia. La resistencia asociada a la personalidad resistente "hardiness", crecimiento postraumático y recuperación, se distancia enormemente del concepto de resiliencia. Para efectos de esta validación, no se deja de lado el enfoque de déficit, que hasta los años 90 era el predominante en la psicología, sin embargo, se considera importante plantear cómo personas que se ven envueltas en una situación traumática, a pesar de experimentar el dolor que ello conlleva, son capaces de forjarse una vida con sentido, rodeados de personas que les han apoyado y han confiado en sus posibilidades y las han promovido. Con ello, se habla de un modelo basado en la resiliencia, un modelo que no solo se focaliza en los déficits de las personas sino en sus potencialidades. Este enfoque es el desarrollo de un cambio de mirada del ser humano. En este sentido ^{Bello (2002)} plantea que los niños y las niñas tienen una enorme capacidad para transformar realidades sociales cuando se les permite ejercer como personas y sujetos. La impronta que ellos dejan en la sociedad se evidencia, sobre todo, en los espacios, la música, el arte y el lenguaje. Si bien el panorama de violencia compleja, intensa y degradada que vive el país no ofrece muchas esperanzas para el desarrollo adecuado de los menores ,es necesario que la familia, lo comunitario y lo institucional desplieguen todos los recursos que estén a su alcance para romper el curso de estos hechos (p. 62).

La construcción del sentido de la vida, la búsqueda de la felicidad, la aceptación de ciertas situaciones adversas y la exigencia del cumplimiento de los derechos, se convierten en el punto de partida para impulsar el desarrollo personal y grupal de la infancia que convive en contextos de vulnerabilidad.

La palabra "resiliencia" viene del latín resilio, que significa "volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar". En el ámbito de la ingeniería se llama resiliencia a la cantidad de energía que puede devolver (rebotar) sin absorber un material elástico. En ecología se conoce como resiliencia la capacidad adaptativa de las comunidades para tolerar perturbaciones. El término fue adaptado a las ciencias sociales para caracterizar aquellas personas que, a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicológicamente sanas y exitosas. El concepto de resiliencia aplicado al de las ciencias sociales nace en 1982, con la publicación de ^{Werner y Smith (1982)}, Vulnerables pero invencibles: un estudio longitudinal de niños y jóvenes resilientes. En este estudio, las autoras siguieron regularmente a más de 800 niños y adolescentes de Hawái desde el período prenatal hasta la edad de 32 años. Werner y Smith se interesaron en el estudio de los riesgos de trastornos del desarrollo y de psicopatología.

Los resultados confirmaron la gravedad de los efectos para muchos de los niños expuestos a situaciones de riesgo. A pesar de ello, estas investigadoras observaron algo importante. Se dieron cuenta de que aquellos niños que habiendo estado sometidos a condiciones muy desfavorables en su infancia evolucionaron de forma positiva y llegaron a ser adultos equilibrados y competentes en el plano familiar y profesional.

Se define entonces la resiliencia como la/s capacidad/es y/o habilidad/es que pueden llegar a desarrollar o potenciar las personas que se han visto expuestas a situaciones traumáticas constantes. La resiliencia es, una capacidad que se puede desarrollar en cualquier etapa de la vida, con la participación de factores protectores: biológicos, psicológicos, sociales, culturales y ecológicos, con la participación activa de tutores de resiliencia (personas que confían en los niños, les proporcionan seguridad, amor y afecto), ambientes resilientes y vínculos asertivos.

Es importante reconocer que las personas "no son resilientes", las personas "están resilientes". No es una condición de la persona, sino que es una situación o bien transitoria, continua, pero nunca permanente. La resiliencia es entonces, una metáfora generativa que construye futuros posibles sobre la esperanza humana y la consecución de la felicidad ante los sufrimientos, los traumas y el dolor padecido. Después de la revisión conceptual exhaustiva realizada por ^{Matéu et al. (2013)}, a efectos de esta tesis se entiende la resiliencia como los procesos que generan y desarrollan las personas, familias y/o comunidades ante la vivencia de traumas cuyo origen puede ser o adversidades crónicas (situaciones de pobreza, enfermedad, disfunción familiar) o puntuales (accidente, muerte, atentado terrorista, desastre natural). El resultado de estos es una metamorfosis. Por un lado, una cicatriz psíquica y, por el otro, un aprendizaje, un crecimiento y un aumento de alguna de sus competencias a raíz de los mecanismos que se generan de la interacción entre los factores de protección y de riesgo tanto individuales como ambientales (p. 40).

De forma generalizada, diversos autores han planteado su definición particular del concepto de resiliencia. Unos motivados por sus propias experiencias como es el caso de ^{Cyrulnik (2006)}, otros por las experiencias de otros sujetos, como es el caso de ^{Forés y Grané (2008)}, ^{Werner y Smith (1982)}.

A pesar de los diferentes postulados respecto al concepto, todos los autores coinciden en destacar que la resiliencia es la capacidad de las personas, de los grupos o de las comunidades para desarrollarse de manera óptima a pesar de las múltiples adversidades que interrumpen las cotidianidades de las personas generando daños significativos. Es decir, a pesar del reconocimiento de la existencia de situaciones dolorosas y problemáticas, las personas deciden enfrentar las situaciones de una manera constructiva a partir de sus recursos personales y la interrelación con los otros y con el contexto que les rodea. Así, entonces, la resiliencia no puede ser entendida como un atributo con el que los seres humanos nacen o lo adquieren durante su desarrollo, sino que se trata de un proceso adquirido que caracteriza un complejo sistema social, en un momento y un tiempo determinado.

Aunque existan diversos enfoques y modelos de la resiliencia que se desarrollarán más adelante, es importante destacar doce características principales que definen la resiliencia (^{Forés y Grané, 2008}):

Estas características permiten concluir que la resiliencia es un proceso que puede ser fomentado a partir de una constante interactiva entre la persona y su entorno. También permite asegurar que la resiliencia no es una capacidad absoluta, ni estable, ni tiene límites, sino que es un proceso que se puede desarrollar a lo largo del ciclo de vida, por tanto, la resiliencia es una capacidad universal.

Así, entonces, se reconocen dos componentes fundamentales en la comprensión de la resiliencia. Por un lado, la resiliencia es la capacidad de resistir a la destrucción en circunstancias difíciles, es decir, es la capacidad de proteger la propia integridad física, biológica, psicológica. Por otro lado, la resiliencia es la capacidad de construir una vida positiva a pesar de circunstancias difíciles. Estas características de la resiliencia son parte fundamental del ser resiliente, que en un primer momento se resiste a la acción que le genera riesgo y luego, gracias a la acción ejecutada, en la que pone en escena sus factores internos y externos, gana la capacidad de rehacerse. Al plantear la resiliencia como un proceso interactivo entre el sujeto y su entorno, es imperativo referirse a los factores de riesgo y factores de protección que se presentan en el proceso.

Teniendo en cuenta los diversos vacíos en el momento de evaluar empíricamente la resiliencia, se seleccionó el instrumento JJ63 (^{Jaramillo Oyervide, 2010}), test de resiliencia propuesto para adolescentes ecuatorianos que consideró en su momento nueve dominios a través de 63 ítems (siete en cada dimensión). El concepto subyacente al instrumento contempla la resiliencia como la capacidad humana para enfrentar y sobreponerse a experiencias de adversidad y salir fortalecidos de ellas, en una conjugación de factores que hacen que la resiliencia no sea confundida con otros conceptos.

Este estudio tuvo como propósito determinar las propiedades psicométricas del instrumento JJ63 adaptado para niños y adolescentes escolarizados en Antioquia (Colombia) y a partir de estos resultados proponer un instrumento abreviado con cualidades paramétricas para la medición de resiliencia en el contexto colombiano.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal para la validación de un instrumento. La muestra fue considerada atendiendo a las recomendaciones para la realización del análisis factorial, donde se consideran de 5 a 10 sujetos por cada ítem de la escala (^{Dawson Sanders, 1993}). Considerando el instrumento con 63 ítems, se esperaba acceder a una muestra mínima de 315 y máxima de 630. En este estudio se obtuvo una muestra de 544 niños y adolescentes entre 7 y 12 años, escolarizados en cinco instituciones públicas de Antioquia.

Para medir la resiliencia se aplicó el JJ63, instrumento con 63 ítems, agrupados en nueve subconstructos: funcionalidad familiar, autoestima, asertividad social, impulsividad, afectividad, adaptabilidad a situaciones nuevas, tareas adolescentes (independencia, autonomía, identidad sexual y proyecto de vida), creatividad y capacidad de pensamiento crítico; cada una de ellas con siete ítems con los que el encuestado responde cómo ha percibido una situación específica. La respuesta se da en una escala tipo Likert con cinco opciones, desde 1 (casi nunca) a 5 (casi siempre). Para la adaptación cultural del instrumento, se constituyó un panel de expertos compuesto por una trabajadora social con doctorado en cooperación internacional, un psicólogo con maestría en salud pública y doctorado en psicología, una epidemióloga del área de salud mental y un estadístico. Se identificaron los términos que pudiesen causar confusión desde el punto de vista cultural en los niños y adolescentes, y por consenso se cambiaron por modismos o expresiones locales. Entre ellas "ranclas" por "escapas", "le haces acuerdo" por "le recuerdas" y "caducos" por "chapados a la antigua". En una prueba piloto realizada con 30 adolescentes escolarizados, el cuestionario mostró fácil aplicabilidad, aunque algunos menores de 8 años requirieron supervisión. La duración promedio en la aplicación de la escala fue de 25 minutos.

A través de la estadística descriptiva se analizaron las características demográficas de los escolari-zados, por medio de frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Dado que las variables cuantitativas no tenían distribución normal demostrado con la prueba de Shapiro-Wilk, se calcularon para estas medianas y rangos intercuartílicos.

RESULTADOS

Fueron encuestados 544 niños y adolescentes matriculados entre primero de primaria y séptimo de secundaria en instituciones educativas públicas del departamento de Antioquia. La participación según el sexo fue similar (52,0 % mujeres); el promedio de la edad fue de 10,4 años (DE=1,5 años), con mayor proporción de estudiantes entre 9 y 12 años de edad (81,6%) (tabla 1). Ninguno de los ítems del instrumento JJ63 presentó perdida de información, lo cual garantizó la calidad de los ítems disponibles para el estudio de validación del instrumento.

En la validación de apariencia se eliminaron las preguntas 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, relacionadas con la dimensión de tareas adolescentes, consideradas por el panel de expertos como condiciones relacionadas con otros procesos evolutivos, dado que el grupo entre 12 y 19 años de edad, para el que fue originalmente construido el instrumento, muestra un mayor grado de madurez y hay mayor consolidación del proyecto de vida, para un total de 56 ítems.

Tabla 1 Caracterización sociodemográfica de adolescentes escolarizados 

MODELO FACTORIAL CONFIRMATORIO

Considerando los 56 ítems después de la validación de apariencia, se implementó un AFC donde se excluyeron del modelo las preguntas 6, 14, 17, 28, 36, 40, 43, 57, 59 y 62 porque tenían las cargas factoriales más bajas (inferiores a 0.3) (tabla 2).

Tabla 2 cambios en los parámetros de los ítems eliminados 

*V1: Versión 1. **V2: Versión 2.

El modelo final quedó con 46 preguntas agrupadas en ocho constructos (ver anexo I). En la figura 2 se muestra la representación gráfica del modelo. Las correlaciones entre los factores generalmente oscilan entre 0,7 y 0,9; sin embargo, entre algunos factores se observaron correlaciones menores de 0,6, siendo el caso de las relaciones entre F2 y F7 (0,46), F5 y F7 (0,53), F5 y F8 (0,57) y F4 y F8 (0,52). Algunas medidas de bondad de ajuste del modelo se muestran en la tabla 3.

Tabla 3 Principales índices para evaluar ajuste del modelo 

F1: Funcionalidad familiar, F2: Autoestima, F3: Asertividad, F4: Adaptabilidad a situaciones nuevas, F5: Creatividad, F6: Capacidad de pensamiento crítico, F7: Impulsividad, F8: Afectividad

Figura 1 Representación del modelo AFC de los 8 constructos 

Los índices CFI como TLI miden que tanto el ajuste del modelo obtenido es mejor comparado con un modelo nulo (también conocido como modelo independiente y en el cual las variables pueden tener variación, pero asume que la covarianza o correlación entre las mismas es nula). Si bien lo sugerido por la literatura es que el ajuste es mejor si estos índices son mayores a 0.9, en este caso los coeficientes obtenidos dieron muy cercanos a este valor de referencia y, por tanto, se dice que el ajuste del modelo es bueno. Además, el índice RMSEA obtenido es p <0.05, lo cual indica que el modelo reproduce de forma muy cercana los patrones de datos (es decir, las covarianzas entre los constructos).

CONSISTENCIA INTERNA

Las respuestas de cada sujeto fueron divididas para generar variables con la puntuación de las preguntas pares y las impares. Se obtuvo un coeficiente de correlación entre las puntuaciones pares e impares de 0,79; el coeficiente de confiabilidad corregido por el método de Spearman-Brown fue de 0,88.

Utilizando los 46 ítems se obtuvo un alfa de Crohbach global de 0,875. En la tabla 4 se muestra el índice para cada dimensión.

Tabla 4 Coeficientes a Cronbach por Constructo 

Puede apreciarse que el único factor para el cual se obtuvo un coeficiente a > 0.7 fue para el factor de impulsividad, indicando que este factor es el único con una fiabilidad aceptable.

Utilizando los registros completos se obtuvo la sumatoria de los 46 los ítems para cada sujeto (el único ítem en escala invertida fue el cinco). El valor mínimo fue de 50 puntos, mientras el máximo fue de 218 punto. En promedio, los estudiantes presentaron una puntuación total de resiliencia de 165,2 puntos (DE=22.713), entre tanto el 50 % alcanzó 166 puntos o menos (Rq¹= 151 - 181). Además, el cuartil inferior indica que el 25 % de los niños y niñas tienen una puntuación total de resiliencia de máximo 151, mientras que el 75 % tienen una puntuación máxima de 181 (ver tabla 5).

Tabla 5 Principales descriptivos Puntaje total 

*Q1. Cuartil inferior.

**Q3. Cuartil superior.

BAREMACIÓN DE LA ESCALA

Para obtener los puntos de corte se consideraron los terciles del puntaje total: el tercil inferior (33,3 %) fue de 107 puntos, mientras que el tercil superior (66,6 %) correspondió a 167 puntos. Con estos puntos de corte se propone la siguiente clasificación (tabla 6).

Tabla 6 Puntos de corte propuestos para la clasificación de la resiliencia en niños y adolescentes de Antioquia, utilizando el instrumento JJ con 46 ítems 

DISCUSIÓN

El instrumento que se ofrece a la comunidad académica sobre resiliencia en niños y adolescentes (JJ46 v. UdeA-Col) presenta adecuados valores de consistencia interna o confiabilidad. Además se registra como el más reciente resultado científico en la línea del tiempo, de los instrumentos desarrollados sobre el tema de la valoración cuantitativa de la Resiliencia desde 1995 hasta el 2018 (Sprinter y Philips, 1995; Pollar y cols., 1996; Jew, Green y Coger, 1999; Constan tine, Bernard y Díaz, 1999, 2001; Perry y Bard, 2001; Rubalcaba, Gallego y Riveros, 2015; LeBuffe, Naglieri y Shapiro, 2005; Wagnild y Young, 1993, 2003, 2009; Bartone, Ursano, Wright y Ingraham, 1989, 2011; Jaramillo, Pozo y cols., 2011).

El instrumento presentado a la comunidad académica muestra un amplio rango de factores y dimensiones constitutivas del constructo: F1: Funcionalidad familiar, F2: Autoestima, F3: Asertividad, F4: Adaptabilidad a situaciones nuevas, F5: Creatividad, F6: Capacidad de pensamiento crítico, F7: Impulsividad, F8: Afectividad. Lo que lo hace un instrumento con buena validez de contenido.

En un continente donde según la Unicef (s. f.) más de 7 millones de adolescentes vive en situación de pobreza y más de 3 millones de niños no asisten a la escuela, la valoración cuantitativa de la resiliencia se hace necesaria.

Disponer de instrumentos estandarizados, con adaptación cultural y con criterios psicométricos de validez y fiabilidad facilita la investigación y la comparabilidad de resultados de investigación entre países y contextos diversos. Tal es el caso de este estudio, en el que se tomó como referencia la escala JJ63 de Jaramillo y cols. (2011, desarrollada con niños y jóvenes de la ciudad de Cuenca en la Provincia de Azuay (Ecuador) y se aplicó en una muestra de 1047 niños y jóvenes de zonas vulnerables del municipio de Medellín, Antioquia (Colombia), para evaluar su comportamiento psicométrico en cuanto a criterios de validez (constructo y contenido), de fiabilidad (consistencia interna y externa) y adaptación transcultural. El instrumento original de 63 ítems fue resumido en un brief scale de 46 ítems de fácil aplicación y comprensión para población infantil y juvenil de Colombia. No obstante se recomienda la heteroaplicación en niños menores de 9 años por parte de maestros, psicólogos comunitarios o trabajadores sociales para facilitar la comprensión.

La escala JJ46 versión Universidad de Antioquia (Colombia) tiene una propiedad que le agrega valor, consistente en que transforma los puntajes recogidos de los 8 factores y arroja como resultado tres niveles de capacidad resiliente en niños y jóvenes: Resiliencia Baja: de 50 a 156 puntos; Resiliencia media: de 157 a 175 puntos y Resiliencia alta: de 175 a 218 puntos, lo que permite tomar decisiones preventivas en salud pública, trátese de sujetos con alta capacidad resiliente con los cuales se deben fomentar aquellos atributos mostrados por los resultados del instrumento (resultados entre 175 y 218 puntos); prevención secundaria, con aquellos niños y jóvenes que sean detectados por la prueba con posibilidades de desarrollar mejores capacidades resilientes y fortalecer las actuales (resultados entre 157 a 175 puntos) y aquellos niños y jóvenes con los cuales se requieren medidas urgentes de intervención psicosocial (resultados inferiores a 156 puntos).

Otra fortaleza de este nuevo instrumento consiste en que permite hacer intervenciones de prevención secundaria y terciaria focalizada, dependiendo de los factores o subfactores identificados como fuentes de riesgo psicosocial, lo que direcciona y facilita la labor de los profesionales psicosociales. El instrumento validado sugiere a los profesionales que intervienen psicosocialmente problemáticas relacionadas con los factores de riesgo, desarrollar procesos de intervención que se centren en entrenar las 8 capacidades correspondientes con los constructos del instrumento.

Funcionalidad familiar, que consiste en la dinámica relacional sistemática que se da a través de la cohesión, la armonía, los roles, la comunicación, la permeabilidad y adaptabilidad a situaciones nuevas con el apoyo familiar.

La autoestima como la capacidad de autovaloración que presenta el sujeto evaluado.

La asertividad social, comprendida como la capacidad de sentir, pensar y actuar inmediatamente acorde con las situaciones, evitando el uso de mecanismos de defensa; esta habilidad entrena las diversas formas de expresar de manera adecuada sentimientos y pensamientos haciendo uso de su inteligencia emocional.

La adaptabilidad a situaciones nuevas, haciendo uso de mecanismos cognitivos para aceptar y ser aceptado socialmente.

La creatividad, entrenando la capacidad cognitiva de resolver eventos de una forma propia y novedosa, que permita a los sujetos evaluados buscar novedades que les hagan conectar con sus realidades y vibrar con sus propias fuentes de felicidad.

El pensamiento crítico, permitirá entrenar habilidades de organización del pensamiento para interpretar y representar el mundo, a través de la generación de preguntas que le permita comprender las realidades.

El manejo de la impulsividad en los procesos de intervención que se presenten, deberá estar asociado con la generación de estrategias de empoderamiento que les permitan a los sujetos participantes ser protagonistas del proceso de su propio bienestar.

Teniendo en cuenta lo anterior, se puede decir que la impulsividad es una respuesta que los niños y niñas adaptan a su comportamiento, debido a que el actuar impulsivamente se convierte en una estrategia de afrontamiento más adaptativa frente a situaciones adversas (^{Sánchez-Sarmiento et al., 2013}).

Los modelos de intervención que se presenten deberán abordar la afectividad como la capacidad de mostrar emociones, sentimientos y pasiones de forma adecuada a la cultura a la cual pertenece el niño, en su entorno familiar y social, generando empatía que le permita incrementar los factores protectores.

La validez de consistencia interna del instrumento fue moderada en 7 de las 8 dimensiones analizadas, reduciendo un poco el nivel de confiabilidad del modelo multidimiensional analizado. Sin embargo, en modelos teóricos como el de Resiliencia, y desde el modelo analizado en este estudio, se corrobora un constructo que expone una realidad donde estas dimensiones se correlacionan en varios factores por encima de 0,7. Lo anterior invita a orientar la investigación en la exploración de un modelo unidimensional que dé cuenta de la resiliencia en su espectro amplio, más que en sus dimensiones aisladas. Este estudio, si bien evidencia una limitación frente a la medida clásica de consistencia interna, con valores Alpha de Cronbach inferiores al 0,6 en la mayoría de las dimensiones, también podría estar indicando la necesidad de explorar la consolidación del modelo en menos dimensiones, situación que no se exploró en este estudio.

Otra limitación frente al tema de la confiabilidad evaluada por el Alpha de Cronbach podría estar asociada a la dificultad de esta prueba para estimar el "error temporal" (REF) que podría inducirse por las fluctuaciones temporales en los individuos que participaron del estudio, máxime la forma de aplicar el instrumento en autorreporte. Sin embargo, se capacitó y estandarizó a los profesionales en campo para orientar la aplicación, evitar los errores en el diligenciamiento y validar la calidad de los datos.

Futuras investigaciones podrían determinar modelos más reducidos en los que se decante los factores e ítems, de tal manera que se logré encontrar los ítems que mejor discriminen a nivel de dimensión y a nivel del rasgo clave en el instrumento, la resiliencia. En ese sentido, será apropiado explorar métodos de análisis desde otras teorías de validación psicométricas no clásica, como la Teoría de Respuesta al Ítem (REF).

La Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia ofrece a la comunidad científica un nuevo instrumento para hacer valoraciones más objetivas y diferenciadas por subconstructos de la resiliencia en niños y adolescentes, con propiedades psicométricas adecuadas de validez de constructo, de contenido y confiabilidad como consistencia interna y reproducibilidad. El Grupo de Investigación en Salud Mental (GISAME) de la Universidad de Antioquia ha diseñado un modelo de intervención en resiliencia, el cual presenta alternativas para la intervención con grupos poblacionales entre los 7 y 12 años de edad (^{Alvarán et al., 2012}).

Agradecimientos especiales al Centro de Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia por el respaldo al Grupo de Investigación en Salud Mental en el avance de propuestas en pro de la salud mental de las comunidades.