¿Qué enfoques hay para explicar la relación entre entorno social y salud?

A partir de la segunda mitad del siglo XX se han hecho populares dos enfoques distintos -complementarios para algunos autores ⁷-, para abordar la relación causal que hay entre el entorno social y el proceso salud-enfermedad. Uno de origen anglosajón y capitalista, denominado determinantes sociales de la salud, que tiene (desde el punto de vista ontológico) una percepción funcionalista de la sociedad y considera que el individuo está expuesto a entornos de desigualdad social que ocasionan condiciones de vida diferentes, es decir, el riesgo está determinado por el estrato social, y la salud es entendida como justicia social re-distributiva, donde cada persona es responsable de garantizarse a sí misma, de acuerdo con su capacidad económica, los medios para acceder a los servicios de salud ⁸. Con esta perspectiva, las acciones del Estado están dirigidas a intervenir los diferentes eslabones de la cadena causal, sin modificar el modelo económico ⁹. El otro enfoque, originado en Latinoamérica bajo principios marxistas y denominado determinación social de la salud, considera que la salud está definida por las fuerzas de poder, dominación y desigualdad social. ontológicamente dimensiona a la sociedad como un todo irreductible, donde lo biológico queda subsumido en lo social y cuestiona el núcleo del positivismo en la salud, el cau-salismo y la teoría del riesgo. Plantea que el esfuerzo del Estado debe estar enfocado en la transformación social ⁹; el Estado debe resolver las causas de las causas. Así, estos modelos plantean diferencias importantes en las relaciones de poder, en la concepción de la ética y finalmente, en la compresión del proceso de salud-enfermedad ⁹.

Con el propósito de generar equidad de salud en el mundo, la organización Mundial de la Salud conformó, en 2005, la Comisión sobre Determinantes Sociales en Salud. Esta comisión creó un marco conceptual que se sintetiza en la Figura 1 para explicar cómo se causa inequidad en la distribución de los bienes sociales ⁸.

Fuente. Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS ⁸.

Figura 1 Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. 

En Colombia, la salud fue considerada como un servicio público proporcionado y/o arbitrado por el Estado y no como un derecho fundamental consagrado en la Constitución Política. Sin embargo, algunas jurisprudencias de la Corte Constitucional, al pronunciarse sobre el mínimo vital y calidad de vida, pusieron de manifiesto la relación inescindible entre salud y vida, significando que la salud es un derecho conexo con la vida y la vida digna ¹⁰. Adicionalmente, a partir de la construcción del primer Plan Decenal de Salud de Colombia 2012-2022, establecido en el marco de la reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) del país (Ley 1438 de 2011), la salud pasó de ser una política de gobierno a convertirse en una política de Estado. El SGSSS tiene como eje transversal la estrategia de Atención Primaria en Salud para lograr un impacto positivo en los determinantes sociales y económicos de la salud en el país ¹¹.

¿Cuál es la situación de la mortalidad neonatal en el mundo?

La mortalidad neonatal es influenciada por los DSS (biológicos, socioeconómicos, demográficos, sistema de salud, prácticas culturales y tecnologías, entre otros) ¹², por lo cual refleja la eficacia de los sistemas sanitarios, la calidad de la educación y la condición socioeconómica de un país. La muerte neonatal es en su mayoría prevenible, y hasta dos tercios de las muertes pueden reducirse con la provisión de atención neonatal esencial durante el parto y el periodo neonatal ¹³.

Con el propósito de disminuir la tasa de mortalidad neonatal (TMN) en el mundo, Naciones Unidas planteó en 2015 los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), colocando los problemas salud materna y neonatal en el centro, y fijando como meta una TMN menor a 12 muertes por 1.000 nacidos vivos ¹². Sin embargo, la TMN del planeta fue de 15,1 en 2019 (equivale al 45 % del total de fallecimientos en menores de cinco años) ¹⁴ y fue muy diferente entre los países desarrollados y los de ingresos medios y bajos (2 vs. 37 por 1.000 nacidos vivos) ¹⁵. Estos datos indican que el periodo neonatal es el momento de mayor vulnerabilidad del ser humano, con un riesgo de morir casi 15 veces mayor que en cualquier otro momento, durante el primer año de vida ¹².

¿Cuál es la situación de mortalidad neonatal en Colombia?

Según el Análisis de la Situación en Salud (ASIS) de Colombia 2020, la mortalidad neonatal en el país aporta el 64,7 % de las muertes ocurridas antes del año de vida, el 50,6 % de la mortalidad en menores de cinco años y el 61,6 % de la mortalidad infantil ¹⁶. Para 2019, la TMN en Colombia fue de 6,98 por cada 1.000 nacidos vivos, inferior al promedio mundial, pero con grandes diferencias entre las regiones. Así, mientras que en Bogotá la TMN fue de 5,74, el departamento del Chocó, por ejemplo, registra una TMN de 13,11, con zonas dentro de su territorio mayores de 40 por 1.000 nacidos vivos (medio Baudó, río Iro y Unión Panamericana); igual sucede con La Guajira: 12,9; Vaupés: 14,37; Vichada: 11,11 y Atlántico: 10,41 ¹⁷.

Los problemas tipo, identificados en las unidades de análisis de las muertes peri-natales y neonatales tardía, realizadas por las entidades territoriales de salud de Colombia ¹⁸ informan que el 57,2 % se concentran en la demora 4 (calidad de la atención), seguido por el 28,2 % en la demora 1 (reconocimiento del problema), 9,7 % en la demora 3 (acceso a la atención, referencia y contrarreferencia), 4,9 % en la demora 2 (oportunidad de la decisión y de la acción). Como se podrá inferir, las demoras tipo 1 y 2 se relacionan con el criterio y juicio médico durante la atención perinatal, y corresponden a competencias que se desarrollan durante el periodo de formación médica y a través de los años de ejercicio profesional.

¿Cuál es la relación entre los determinantes sociales de la salud y la atención neonatal en Colombia?

El informe del Banco Mundial titulado "Hacia la construcción de una sociedad equitativa en Colombia"¹⁹ describe el alto grado de desigualdad social que hay en el país.

Algunos datos relevantes son:

En Colombia, los departamentos con mayor TMN son aquellos con mayor in-equidad social. Son también los que tienen menor capacidad y calidad de atención en salud instalada para este grupo poblacional. Según datos de la Asociación Colombiana de Neonatología, en el país hay 187 unidades de cuidado intensivo neonatal, la mayoría de ellas concentradas en Cundinamarca (36), Atlántico (25), Valle (15), Bolívar (13), Antioquia (12) y Córdoba (10); es decir, en seis departamentos se concentra el 59,3 % de la capacidad instalada ²⁰. En contraste, los siguientes departamentos no tienen una sola unidad de cuidado intensivo neonatal: Amazonas, Casanare, Chocó, Guainía, Guaviare, La Guajira, Putumayo, Vaupés y Vichada. Estos departamentos tienen el 7,89 % de los nacidos vivos de Colombia (48.137 neonatos, unos 10.000 de ellos prematuros) (Tabla 1). Teniendo en cuenta que en Colombia nacieron 609.739 niños en 2021, la distribución de unidades de cuidados neonatales es cerca de una por cada 3.260 nacidos vivos. Eso significa que los nueve departamentos que no tienen camas de cuidado intensivo neonatal deberían contar con al menos 15 unidades instaladas. Esto es el resultado de las fuerzas que orientan la distribución de los servicios de salud en Colombia, las cuales son determinadas por motivos económicos y no por las necesidades de las poblaciones.

En el mismo informe del Banco Mundial, estos departamento se destacan por la alta tasa de partos atendidos en casa, el bajo número de controles prenatales durante el embarazo, la alta brecha educativa respecto a otras zonas del país, por el escaso recurso humano en salud disponible (el número de médicos y enfermeras en Chocó, por ejemplo, es de 1,2 por cada 1.000 habitantes, en Kenia es de 1,69) ¹⁹, y también, por la mayor proporción de habitantes negros, afrocolombianos, palenqueros e indígenas, que juntos suman 4.671.160 habitantes, el 9,34 % de la población del país ¹⁷. También se subrayan las diferencias entre ricos y pobres respecto al lugar de atención prenatal, pues los más ricos utilizan la instituciones privadas y los centros de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y los más pobres usan los centros de atención del gobierno (Figura 2).

Fuente: Hacia la construcción de una sociedad equitativa en Colombia¹⁹.

Figura 2 Lugar de atención prenatal (privado o público) de acuerdo con el nivel de ingreso económico. 

En Colombia, 2 de cada 10 neonatos nacen antes de las 37 semanas de gestación ²¹, y es la prematuridad la principal causa de muerte antes de los 5 años de vida. Adicionalmente, los neonatos son el grupo poblacional con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, lo cual exige recursos tecnológicos, profesionales de la salud con entrenamiento adecuado y una red de servicios de salud especializados. Sin embargo, la actual distribución inequitativa del sistema de salud pone en situación de desventaja a los recién nacidos en algunas regiones del país. Esto constituye en sí mismo, una contradicción para el modelo neoliberal de desarrollo que sigue Colombia, especialmente cuando se consideran el potencial de años de vida productivos perdidos, la carga para el sistema de salud generada en discapacidades desde los primeros días de vida, los costos ocasionados por el traslado desde sitios remotos de la geografía nacional hacia las ciudades capitales, sin olvidar, el costo social que conlleva la enfermedad y muerte neonatal, y en especial, las implicaciones bioéticas que emergen dentro de tanta inequidad.

La investigación de Ortiz y colaboradores para evaluar la etnicidad y exclusión social entre 2012 y 2017 en Colombia, encontró que cuando la etnicidad se incrementa 1 punto porcentual, el grado de exclusión social aumenta 7 puntos porcentuales en el país ²². Estas "brechas étnicas" explican las grandes diferencias en las altas TMN en estas zonas del país respecto al promedio nacional.

Un estudio desarrollado entre 2003 y 2009 que buscó variaciones de la tasa de mortalidad infantil (TMI), entre los departamentos de Colombia y su relación con las condiciones socioeconómicas y la disponibilidad de servicios de salud ²³, encontró que el efecto del aseguramiento, la disponibilidad de camas privadas y la atención médica, tienen mayor impacto que las condiciones socioeconómicas sobre la TMI. Los autores hipotetizan que a medida que las condiciones socioeconómicas mejoran y disminuye la TMI, se vuelve más importante la atención médica de calidad. Por ello, cobran gran importancia la red de prestación de servicios y la calidad de los servicios prestados, pues condicionan el acceso a los servicios y programas de los diferentes grupos sociales y se convierten en un determinante del lugar que las personas alcanzan en la estructura social ⁵. En este contexto, se vuelven relevantes el entrenamiento médico de calidad, los recursos tecnológicos y la infraestructura para la atención neonatal del país, como factores de equidad social.

En Colombia hay menos de 10 instituciones de salud dedicadas a la atención exclusiva de la población pediátrica. Así, una gran mayoría de los niños de nuestro país son atendidos en instituciones híbridas (dedicada a la atención de todos los grupos poblacionales), lo cual genera limitaciones de infraestructura, tecnología, insumos, medicamentos y talento humano especializado. Y más importante aún, las zonas del país con mayor índice de mortalidad neonatal y de nacimientos prematuros carecen de infraestructura y recurso humano especializado para su atención, lo cual obliga a su traslado, con el riesgo inherente y costo social que conlleva. Sin embargo, esta brecha de recursos no solo es propia de las zonas descritas. En la Colombia urbana y de mejores recursos, también existen obstáculos para la atención neonatal. La decisión sobre dónde atender los pacientes se toma con base en las relaciones comerciales entre instituciones, y no siempre son pensadas en las necesidades del paciente, en su origen étnico, social, en sus barreras lingüísticas y culturales, o en el lugar que tiene los mejores recursos para atender sus problemas de salud.

Estas diferencias sociales han sido estudiadas en otros países. En Estados Unidos, por ejemplo, los bebés negros tienen el doble de probabilidades de nacer prematuros en comparación con los blancos ^24,25 y tienen mayor mortalidad ²⁶. Dichas disparidades en los resultados también abarcan poblaciones hispanas, indígenas americanos y puertorriqueños. Así mismo, tienen su origen en un complejo conjunto de factores que incluyen el racismo y las desventajas estructurales que sufren familias minoritarias y no se pueden explicar por diferencias biológicas o genéticas. Estas barreras sociales causan diferencias en el acceso a los servicios de salud y en la calidad de los mismos entre los diferentes grupos raciales que son reflejados en indicadores sensibles, como la infección asociada al cuidado de la salud ²⁷ y en la lactancia materna luego del egreso ²⁸ (importante porque reduce la incidencia de enfermedad pulmonar crónica, enterocolitis necrotizante, infecciones sanguíneas y mejora los resultados en el neurodesarrollo) ²⁹. Las consecuencias a largo plazo de estas disparidades son profundas: riesgos elevados de morbilidad, resultados adversos en el neurodesarrollo y déficits conductuales que afectarán la salud y la calidad de vida a lo largo del curso vital ³⁰.

¿Qué importancia tiene el rol del anestesiólogo en la atención neonatal?

En las últimas décadas hemos presenciado grandes avances en la medicina perinatal. Esto ha aumentado el número de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos que se realizan en los neonatos, frecuentemente prematuros, que requieren anestesia. La mortalidad perioperatoria en recién nacidos es de aproximadamente 400 por 10.000 (la tercera parte ocurre en las primeras 24 horas posoperatorias) ³¹. Así, los neonatos y lactantes constituyen el grupo de pacientes de mayor riesgo de complicaciones perioperatorias ³². Los incidentes críticos relacionados con la anestesia ocurren en el 5 % de los procedimientos anestésicos y están asociados, en gran medida, con las habilidades y conocimientos del equipo perioperatorio sobre las necesidades específicas de los niños. Por ello, se requiere invertir en educación médica continua y diseñar protocolos para procedimientos comunes y guías para actuación en situaciones críticas ³¹.

Un factor importante, no tan publicitado entre la comunidad de anestesia pediátrica, es que las malas decisiones anestésicas, independientemente del tipo de fármaco administrado, pueden dar lugar a importante morbilidad neurológica o incluso mortalidad en niños pequeños ³³. Sin embargo, estos desenlaces más visibles, simplemente representan la "punta del iceberg" y queda sin reconocimiento otro tipo de morbilidad neurológica sutil.

Estudios multicéntricos, como el APRI-COT ³⁴ y el NECTARINE ³⁵, que midieron la incidencia de complicaciones anestésicas en población pediátrica, revelan la necesidad de establecer estándares para procedimientos anestésicos neonatales, con el fin de disminuir el alto riesgo de complicaciones graves. Los resultados de dichos estudios sugieren que los desenlaces están influenciados por la edad posconcepcional al momento de la operación, la gravedad de la enfermedad subyacente y, sobre todo, la capacidad de mantener normales los parámetros fisiológicos del paciente, lo que está en relación directa con la experiencia del anestesiólogo ³⁶.

¿Qué dificultades hay en Colombia para la cualificación del recurso humano en anestesiología pediátrica?

Si bien resulta difícil demostrar una relación directa entre la mortalidad neonatal de un país y la calidad de la formación del recurso humano en anestesiología neonatal (por ejemplo, algunos países de Europa no tienen programas formales de subespecialización en anestesiología pediátrica y tienen menores tasas de mortalidad neonatal que aquellos países que sí la tienen), sí hay una relación demostrada entre el nivel de entrenamiento y las complicaciones perioperatorias en cirugía neonatal.

El anestesiólogo, como parte fundamental del equipo humano involucrado en la atención neonatal, requiere un alto nivel de conocimiento científico, habilidades y destrezas específicas, y experiencia para responder a los retos perioperatorios que estos pacientes plantean. De acuerdo con el grado de exposición del anestesiólogo a casos de anestesia pediátrica, tener un número mínimo de casos anuales de 200 a 300 niños menores de 10 años de edad y al menos 1 lactante al mes por anestesiólogo es suficiente para mantener bajas las complicaciones ^37,38. La práctica anestésica pediátrica ocasional (<100 casos por año) tiene cinco veces más riesgo de complicaciones en comparación con la práctica frecuente (>200 por año) y complicaciones severas de casi uno por cada cinco lactantes anestesiados ³⁸.

A escala mundial, los programas de residencia en anestesiología incorporan rotaciones en anestesia pediátrica en su plan de estudios; sin embargo, no existe consenso sobre cuál debe ser el número de casos necesarios durante la formación de los futuros anestesiólogos para asegurar competencias mínimas en anestesia neonatal. En Argentina, por ejemplo, se propone 30 casos en menores de un año durante todo el programa de formación ³⁹. La Sociedad Española de Anestesia, sugiere tener, al menos, 4 a 6 meses de entrenamiento durante el programa de formación y un mínimo de 6 neonatos ⁴⁰; el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME, por sus siglas en inglés) recomienda 5 casos en menores de 3 años ⁴¹ y la Universidad de Washington exige 15 casos en menores de 1 año ⁴². Por su parte, el Documento Marco del Plan de Estudios y Competencias para un Programa de Anestesiología en Colombia de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.), en el cual participaron universidades con programas de especialización en anestesiología de todo el país, informó que solo el 40 % de ellos incorpora en su currículo asignaturas de anestesia neonatal. El mismo documento logra, por consenso, incluir dentro de las recomendaciones la asignatura de anestesia neonatal en el plan de estudios; sin embargo, no hace referencia al número mínimo de casos necesarios para alcanzar las competencias ⁴³. Esta realidad no es ajena a los programas de formación de anestesió-logos en el resto de Suramérica y el Caribe y plantea una oportunidad para que nuestro país se convierta en centro de entrenamiento para estas regiones.

Algunos esfuerzos previos de diferentes universidades de Colombia para implementar programas formales de subespecialización en anestesiología pediátrica se han visto truncados por la resistencia del Ministerio de Salud y Protección Social para permitir su creación. Resulta contradictorio que el cuidado del recién nacido quirúrgico sea entendido por el Estado como complejo en las especializaciones de pediatría y cirugía, que tienen su respectiva subespecialización, pero no para el cuidado anestésico perioperatorio, que es fundamental en los resultados. Esta lamentable realidad ha obligado a algunos anestesiólogos a buscar entrenamiento formal en el área fuera del país, aunque dicho esfuerzo no pueda ser convalidado a su regreso. Desafortunadamente, este escaso recurso humano se concentra en las principales capitales del país y no está disponible en muchos de los lugares donde se atienden los neonatos quirúrgicos de Colombia.

Consciente de estas dificultades, el Comité de Anestesia Pediátrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) ha hecho esfuerzos para resaltar la vulnerabilidad del neonato quirúrgico y mejorar el entrenamiento de los anestesiólogos del país, mediante educación médica continuada y haciendo presencia permanente en congresos, publicaciones y cursos de entrenamiento ⁴⁴. Sin embargo, estos esfuerzos son insuficientes para lograr que en las regiones apartadas del país haya un recurso humano calificado, ya que el problema es estructural. Por ello, se requiere una política de Estado orientada a sanar la deuda social y que considere la formación especializada del talento humano como un pilar para construir equidad en salud, de tal manera que el neonato quirúrgico no sea quien deba desplazarse en búsqueda de los servicios, sino que sea el Estado el que llegue a suplirlos en dichas regiones. Este enfoque pone a la educación en el centro de la estrategia de transformación social que requiere Colombia y debería permitir una mejor cualificación de los anestesiólogos que tienen interés por esta subespecialidad en el país.