METODOLOGÍA

RESULTADOS

Esta población de 157 mujeres corresponde al 31% del total de las registradas en la consulta de Psiquiatría Comunitaria en la Red de Salud de Ladera ESE durante el año 2018. De acuerdo con su área de procedencia, se agruparon los barrios según las comunas a las que la institución de salud da cobertura. 65 mujeres (41%) vivían de la Comuna 20, donde se ubican los barrios de mayor vulnerabilidad socioeconómica, con un estrato moda 1; 45 (29%) en la Comuna 18, que tiene un estrato moda 3; 30 (19%) vivían en barrios que pertenecen a otras comunas de la ciudad de Cali; 16 (10%) vivían en el área rural del municipio y 1 de las mujeres procedía de otro municipio (provincia).

Dichas pacientes cumplieron con los criterios de inclusión para el presente estudio, además, acorde con lo expuesto en la Tabla 1, puede observarse una media de edad de 42 ± 14,66 años, siendo los diagnósticos que representan un mayor porcentaje los siguientes: trastornos afectivos con el 43,59%, seguido de los trastornos neuróticos con el 29,49%.

Igualmente, de los diagnósticos menos representativos, pero no menos importantes, se hallaron los trastornos mentales orgánicos y por consumo de sustancias psicoactivas con un porcentaje del 7,69% de la población, seguido de retraso mental con el 3,21%, esquizofrenia/ trastornos delirantes y otros diagnósticos con el 1,29% y finalmente los trastornos de personalidad/comportamiento con el 1,28%.

Con respecto al número de consultas ofrecidas a la población, se evidenció que, de 157 consultantes, más de dos tercios tuvo 3 o menos consultas hasta el último día del periodo observado, con una frecuencia absoluta de 108 consultantes, equivalente al 69.68%, en tanto, 37 (23.87%) hicieron uso del servicio entre 4-6 citas y 10 usuarias (6.45%) tuvieron más de 7 consultas por la especialidad en psiquiatría.

Respecto a las descripciones de exposición a alguna forma de violencia de pareja y/o intrafamiliar (Tabla 2), durante las atenciones por el servicio de psiquiatría durante el año 2018, no se reportó violencia como motivo de consulta. Sin embargo, de las 157 consultantes, 25 mujeres (16%) manifestaron dentro de su "enfermedad actual" alguna situación de VP o VIF, 15 (13,20%) de las cuales tenían ACTIVA la situación de VP o VIF, y 10 (6,37%), INACTIVA. Las demás, equivalente al 76,43% de las consultantes, no aplicaron para esta situación.

De igual forma, en la historia personal, 95 de las mujeres que consultaron durante el 2018 (60,51%) no refirieron alguna situación de VP o VIF, mientras que 62 de ellas (39,49%) sí la enunciaron, de las cuales 7 (4,46%) presentaron la situación descrita durante los últimos 2 años y 59 (37,38%) presentaron una historia personal de alguna forma de violencia más de dos años atrás al momento del registro.

En cuanto a las situaciones de VP o VIF presentadas en la historia familiar, la mayoría de las consultantes, 133 (84,71%), no informaron esta situación en la familia, mientras que 24 de ellas (13,29%) sí la manifestaron. Respecto a si la situación de violencia en la historia familiar ocurrió o no en los últimos dos años, de las 24 mujeres que informaron historia familiar de situaciones de VP o VIF, solo 2 de los hechos reportados como violencia en la historia familiar ocurrieron en dicho periodo de tiempo.

Al abordar si la situación de VP o VIF se registraba con códigos diagnósticos del CIE-10, no se encontró registro de diagnóstico de violencia en la mayoría de los casos reportados 154 (98,09%). Solo 3 de los casos contaban con código CIE-10 para la situación de violencia.

Por otra parte, el esquema de tratamiento de la Tabla 2 muestra que a la mayoría de mujeres (87,74%) les fueron prescritas medidas farmacológicas, mientras que en 19 (12,26%) no se consideró un esquema farmacológico como medida terapéutica. De modo similar, más de la mitad de las consultantes, 96 (61,15%) asistieron a control psiquiátrico y manejo por psicología (61,14%), las 60 restantes (38,46%) tuvieron una única consulta por el servicio de psiquiatría y no asistieron al control ordenado.

Los resultados de la Tabla 3 comparan el grupo de mujeres con presencia de VP (24 mujeres, 15,28%) o VIF en su enfermedad actual con el grupo de mujeres no expuestas a violencia (133 mujeres, 84,75%). Mujeres menores de 40 años fueron las de mayor frecuencia en el grupo de exposición a VP. No obstante, en términos de edad, es una población homogénea y comparable (p>0,05)

Los diagnósticos clínicos, según la clasificación del CIE-10, se agruparon en tres categorías: trastorno depresivo, de ansiedad, y otros. Entre el grupo de exposición a VP o VIF, la mayoría presentaron trastorno depresivo (58,53%), seguido de trastorno de ansiedad (33,33%), en comparación con las mujeres del grupo de no exposición, en el que la presencia de trastorno depresivo fue de 38,35% y de ansiedad, en 29,32%. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=0,03 5).

Sobre el tratamiento psicosocial, la Tabla 3 indica que el manejo de psicología y trabajo social fue más frecuente en las mujeres con VP o VIF en su enfermedad actual, en comparación con las no expuestas. Esta diferencia fue significativa entre los grupos (p<0,05). Por su parte, el número de consultas no presentó diferencias estadísticas, pero se mantienen los porcentajes más altos en el menor número de consultas (1-3 consultas).

DISCUSIÓN

La violencia de género es un fenómeno complejo que solo puede ser explicado como el resultado de diferentes acciones en conjunto de las múltiples variables que se presentan continuamente, aun cuando se han realizado diversas investigaciones e intervenciones al respecto, lo cual podría decirse que se determina por el análisis o las atenciones apropiadas del trabajo social comunitario y de las organizaciones de salud que puedan lograr la atención, comprendiendo las variables asociadas a dicho fenómeno.

Estas formas de violencia pueden afectar negativamente la salud física, mental, sexual y reproductiva de las mujeres y, en algunos entornos, puede aumentar el riesgo de contraer infecciones transmitidas sexualmente.

Se encontró que la media de edad para las mujeres que reportaron alguna forma de maltrato fue de 42 años, en comparación con la edad media en el grupo víctimas de VP de un estudio similar, en el que fue de 38,5 ¹².

La presencia de las historias personales en situaciones de violencia anteriores de algún miembro dentro del núcleo familiar es relevante para la emergencia reiterada de las situaciones de violencia de pareja a largo plazo. En el caso de nuestra muestra, 24 (13,29%) de las consultantes enunciaron en su historia familiar alguna forma de violencia, que es menor con lo reportado en estudios previos, en los que se describe que entre el 35% y el 64% de las mujeres dentro de estudios sobre violencia doméstica presenta experiencias de maltrato en su familia de origen ^13,14.

Dado que la presencia de una enfermedad física o mental está relacionada en igual medida con los factores de riesgo asociados a la violencia, en nuestra muestra, el 43,59% de las consultantes que cumplió con criterios de inclusión presentó diagnóstico de algún trastorno del afecto, correspondiente a la mayor proporción dentro del total de diagnósticos registrados, lo que coincide con estudios previos que ponen a los trastornos del afecto dentro de los más prevalentes en esta población ¹⁵. Un estudio comparativo de mujeres víctimas de violencia de pareja y mujeres no víctimas encontró que, de las mujeres diagnosticadas con depresión grave, 47 (97,9%) fueron víctimas de esta forma de violencia. De las que presentaron depresión moderada, 44 (91,7%) fueron víctimas de violencia, y 8,3%, mujeres del grupo de las no víctimas. De las que presentaron depresión leve, 84,8% fueron mujeres víctimas, y 15,2%, del grupo de las no víctimas. Entre las que presentaron depresión mínima, el 24,2% fueron mujeres VP, y 75,8%, las no víctimas. El 100% de las participantes que presentó trastorno de ansiedad pertenecía al grupo de mujeres víctimas de VP ¹². En nuestro estudio, encontramos que el 92% de las mujeres, que en el transcurso de la enfermedad actual manifestó situaciones de violencia, fueron registradas con diagnóstico CIE 10 para algún trastorno del afecto (depresivo, ansioso, mixto, distimia).

Aunque varios estudios reportan trastorno de estrés postraumático en las mujeres víctimas de violencia de género en el 63,8% ¹⁶ y 84,4% de los casos ¹⁷. En el presente estudio, ninguna de las pacientes que manifestó en su enfermedad actual o en su historia personal haber estado expuesta a alguna forma de violencia; sin embargo, fueron enmarcadas dentro de este diagnóstico.

Por otro lado, el nivel socioeconómico también se comprende como una variable determinante, puesto que manifiesta los niveles de educación, cultura y aspectos laborales. Estos, a su vez, determinan el grado de dependencia, ya sea emocional o económica, dentro de la relación de pareja, en la cual el hombre, según la constitución de una cultura patriarcal occidental, es quien se percibe como el dominante ante la relación conyugal (relación de poder), lo que hace que la mujer sea más vulnerable y esté más propensa a sufrir de violencia por parte de su pareja ¹⁸. En este sentido, no fue posible realizar un análisis estadístico al estrato socioeconómico, pues la mayor parte de la población que reside en la Comuna 20 corresponde a estratos uno y dos, de acuerdo con la base de datos del SISBEN, y están inscritas en el régimen subsidiado en salud que es la población que se atiende en la Red de Salud Ladera ESE. La Comuna 18, el otro espacio geográfico con una muestra importante de consultantes, si bien tiene una predominancia de los estratos 2 y 3 ¹⁹, en teoría, menos vulnerabilidades económicas, presenta altos niveles de recepción de población desplazada desde otros municipios del Valle del Cauca y otros departamentos de Colombia.

Autores como Rodríguez ²⁰ y Otero e Ibarra ⁵ mencionan en sus trabajos la presencia de subregistros de VP y VIF, parcialmente explicada por la sensación de vergüenza, culpa y miedo de las mujeres para enunciar dichas situaciones. Lo anterior se relaciona con determinantes de tipo cultural, a la naturalización de las situaciones y experiencias institucionales negativas previas, dirigidas a otras mujeres del grupo de referencia o a sí mismas, lo que las lleva a desconfiar de la contención del Estado mediante sus representantes, incluyendo el sector salud. Esto podría explicar, en parte, por qué más de la mitad de las mujeres incluidas en el estudio (60,51%) no enunciaron casos de violencia en ningún momento de la atención.

Las intervenciones que promueven la sensibilización y emancipación de la mujer, la prestación de orientación psicológica y las visitas domiciliarias podrían favorecer la prevención o la reducción de la violencia de pareja contra la mujer ^3,4. En este sentido, más del 80% de las mujeres que expresaron en su enfermedad actual exposición a violencia fueron enviadas para manejo por psicología y, más de la mitad, a trabajo social, como parte de un abordaje interdisciplinario en esta población, desde la comprensión de la atención subjetiva y sociofamiliar de sus determinantes, no limitada a la formulación de una medicación, en el entendido que esta intervención solo paliará el malestar, pero no abordará las raíces del problema.

Como describía Tizón hace más de dos décadas, el diagnóstico psiquiátrico tradicional resulta parcial e insuficiente en un trabajo clínico en la Atención Primaria en la Salud Mental ²¹. Por lo anterior, es necesario tener en cuenta elementos psicosociales, que desafortunadamente las clasificaciones actuales han minimizado. La corriente mercantilista de la asistencia clínica actual ha limitado la importancia y extensión de las entrevistas psicoterapéuticas y las historias clínicas resultantes. La exigencia de recibir más consultantes en menor tiempo, con un criterio economicista, resulta opuesto a los valores de la medicina comunitaria ²².

El programa de Psiquiatría Comunitaria de la Universidad del Valle (Colombia), presente en la Red de Ladera ESE desde mediados de los ochenta del siglo pasado ²³, ha buscado preservar en la práctica institucional, la dimensión formativa de estudiantes de Psiquiatría y Medicina General desde un criterio centrado en el consultante como un miembro de la comunidad. Los resultados de este estudio apoyan nuestra postura de conservar espacios de al menos una hora por consultante en la primera atención en salud mental y, de media hora, en consultas de control, los cuales nos permiten, además de establecer un vínculo médico-paciente que apoye la contención terapéutica, el abordaje biográfico que nos conduce a reconocer y atender las vivencias de violencia en el ámbito familiar, entre otras.

La rigidez de los códigos diagnósticos de los sistemas de historias clínicas digitalizadas, basadas en nuestro medio en la CIE-10, se muestra como un limitante para relacionar las situaciones de violencia, que permitan una mirada multidimensional como correspondería ♦