Atención primaria de la salud como el eterno “nuevo enfoque”

El enfoque biomédico, sin lugar a dudas, ha tenido una gran importancia en el transcurso de la historia de la salud. No obstante, desde algunas décadas se habla de un nuevo paradigma integrador denominado “biopsicosocial” ³, un paradigma que ha presentado una introducción prolongada, una gestación infinita que no pareciera tener fecha de alumbramiento, pues han sido frecuentes las oportunidades que exhiben su importancia para la salud pública.

Sin embargo, aquellos esfuerzos no parecieran estar acordes a las políticas públicas que permiten su implementación ⁴; es ahí donde se enmarca la problemática, la gran brecha que existe actualmente entre la importancia de la atención primaria de la salud y su tan anhelada puesta en marcha, una necesidad más presente que nunca, sobre todo cuando el contexto es hostil, una pandemia sinigual.

Atención primaria de la salud en América Latina

La atención primaria de la salud en tiempos de pandemia ha demostrado ser el protagonista de las principales estrategias para combatir la batalla contra el COVID-19. No obstante, estamos en presencia del denominado coloquialmente “hermano pequeño” del sistema de salud, una analogía que refleja a cabalidad la necesidad de su fortalecimiento, referida por múltiples realidades tales como: Chile ⁵, Perú ⁶, Brasil ⁷, México ⁸, Cuba ⁹, Colombia ¹⁰, Costa Rica ¹¹, El Salvador ¹², Paraguay ¹³, o Bolivia ¹⁴. Bajo esa premisa, se hace el llamado a la concientización del valor de la atención primaria de salud, relegado en tiempos de pandemia.

El foco ha ido tomando poco a poco la importancia que merece, pues según la OMS ¹⁵, la atención primaria de la salud tiene el papel protagónico para la identificación y gestión de casos potenciales, evitar el riesgo de transmisión de la infección a contactos y trabajadores de la salud, mejorar la vigilancia existente para COVID-19 y enfermedades similares, fortalecer la comunicación de riesgos y participación de la comunidad, así como apoyar la prestación de servicios de vacunación contra el COVID-19.

No obstante, pareciera ser una gran tarea con pocos recursos destinados para ello, pues, según lo expuesto recientemente en la conferencia El futuro de la atención primaria de la salud en América Latina ¹⁶, un asunto clave en la problemática es la existencia de un promedio regional de 3,7% del producto interno bruto (PIB) destinado para el gasto público en salud, una brecha sustancial en contraste con el 6% recomendado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Como resultado de dicha falta de financiamiento, se ha descrito un resultado esperable, lógico y muy lamentable, destacando un impacto negativo en la prevención y control de la pandemia por parte de la atención primaria de la salud ¹⁷.

La problemática presenta un trasfondo más delicado de lo que parece, ya que se han descrito condiciones en América Latina que dan cuenta de un ineficiente acceso a servicios y sistemas de salud de calidad, políticas públicas que no garantizan el acceso de toda la población al sanea- miento básico, a la luz eléctrica, transporte público de calidad, educación y vivienda digna ¹⁸. Esto deja al descubierto problemas con un mismo origen, por lo que es necesario “que reconozcan que mientras el gasto sanitario puede tardar años, incluso décadas en dar frutos, siempre debe verse como una inversión para el futuro en lugar de como un coste inasequible para el día de hoy” ¹⁹.

Atención primaria de la salud y Plan estratégico de preparación y respuesta COVID-19

La OMS proporciona su último lineamiento a través del cual llama a incorporar las enseñanzas aprendidas en el año 2020 y prepararse para los nuevos desafíos. Allí ofrece 10 pilares para lograr el alcance de los objetivos estratégicos planteados, los cuales pueden ser asociados al alcance de los niveles de atención (Figura 1).

Figura 1 Objetivos estratégicos y responsabilidad en los niveles de atención 

Es pertinente mencionar que los objetivos estratégicos son transversales tanto para la atención primaria de la salud como para la atención intrahospitalaria. Vale decir, ambos tendrán responsabilidades para el logro de estos, pero existen roles protagónicos en determinadas áreas, donde un nivel de atención se destaca sobre el otro para el alcance de los objetivos.

El primer objetivo estratégico es suprimir la transmisión. Es cierto que debe ser desarrollado por todos los niveles de atención para tener el efecto deseado, empero, la lógica a adoptar es evitar la atención intrahospitalaria a través de las principales herramientas del sistema de salud para llegar a la población sana (primer nivel de atención), con estrategias de prevención de enfermedades y promoción de la salud, en las que la educación de la población es el pilar fundamental. De aquí se desprende su relación con el segundo y el tercer objetivo estratégico: reducir la exposición y contrarrestar la información errónea y la desinformación, respectivamente.

El cuarto objetivo estratégico, proteger a los vulnerables, es un objetivo perseguido desde hace décadas. Se traduce en proporcionar todos los recursos disponibles a disposición de los más necesitados, desde la puerta de entrada al sistema de salud (atención primaria) hasta cuando se hace necesario responder ante una complejidad mayor de la salud. Esto no solo se refiere a la pronta recuperación, sino a tener un seguimiento de aquellos pacientes que fueron parte de la ruptura en la cadena de prevención, pues los esfuerzos deben concentrarse en su rehabilitación. Aquí se complejiza el proceso, puesto que toman especial relevancia los determinantes sociales en salud. Según la OMS ²⁰, estos son productos de la distribución de dinero, poder y recursos a nivel mundial, nacional y local, que dependen a su vez de las políticas adoptadas, por lo que su logro es directamente proporcional a las políticas públicas implementadas en cada país.

Los objetivos estratégicos quinto y sexto -reducir la muerte y la enfermedad y acelerar el acceso equitativo, a nuevas herramientas, incluyendo vacunas, diagnóstico y terapéutica, respectivamente- están muy relacionados, ya que al mejorar el sexto tendremos incidencia en el quinto objetivo. De igual modo, la implementación de herramientas adecuadas para el diagnóstico permitirá la identificación oportuna de aquellos casos sospechosos ²¹ y, por consiguiente, un abordaje eficaz de la enfermedad ²². Además, al desarrollar la inmunización de la población, se logrará una disminución del riesgo de consecuencias en la salud y protección a la población en general ²³.

Implicancias de enfermería

Enfermería, como disciplina profesional y ciencia del cuidado, tiene un rol importante para que la atención primaria de la salud alcance el desarrollo que tanto necesita. Si bien, como ya se mencionó, parte del problema se origina en las políticas públicas que permiten su implementación, es necesario recordar que el estamento enfermero presta entre el 60% y 89% de la fuerza laboral en salud y proporciona hasta el 90% de los servicios de salud según datos proporcionados por la OPS ²⁴.

Por esto, promover el desarrollo de la enfermería a través de, por ejemplo, fortalecer la formación, capacitación, e implementación de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), parece ser una buena estrategia a fin de alcanzar los objetivos planteados. Esto, ya que se ha descrito que la enfermería tributa hacia una atención de calidad, segura y con resultados en los pacientes comparables o mejores que las contrapartes médicas ²⁵, o que la atención dirigida por el estamento de enfermería puede ser más eficaz que la atención médica para promover la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes y su satisfacción frente a este ²⁶. Sumado a esto, la oPS ²⁷ describe que mayor competencia y autonomía de enfermería contribuye al mejoramiento de acceso y calidad de la atención en áreas vulnerables o con escaso personal sanitario, distinguiendo de esta forma la importancia de la enfermería en el proceso.

Recientemente, el libro The future of nursing 2020-2030 ²⁸ ha descrito que a menudo no se explotan las experiencias sustanciales de enfermería, pese a ser un estamento excepcionalmente calificado para mejorar la calidad de la atención en salud. Por ejemplo, en zonas urbanas y rurales desatendidas, donde la EPA pudiera responder a las necesidades de la población, la capacidad de enfermería para la práctica completa en estos y otros entornos está limitada por las leyes estatales y federales.

Finalmente, ha quedado en evidencia la importancia de la atención primaria de la salud, cuyo rol responde en gran medida a los objetivos estratégicos planteados por la OMS. Sin embargo, los presentes autores describen la existencia de cuatro obstáculos: falta de capacitación al personal de la salud; destinar menos del 6% del PIB para el gasto público en salud; seguir en un modelo obsoleto “biomédico”, y limitación de la práctica de enfermería. Estas son piedras angulares que restringen el poderoso aporte de la atención primaria de la salud ante una pandemia sin precedentes.

De acuerdo con la OMS, la robustez de la atención primaria de salud es la base sobre la que descansa todo, desde la lucha contra enfermedades no transmisibles hasta la gestión de una pandemia mundial ²⁹. Por ello se debe atender a las necesidades de fortalecimiento referidas por países de América Latina, sobre todo, por medio del fortalecimiento de las actuales políticas públicas que permitirían cambiar los obstáculos antes mencionados ♠